TRANSTRONOS DE ANSIEDAD

1. TRANSTRONOS DE ANSIEDAD GERARDO CAMPO-CABAL Jefe Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle

2. Ansiedad • Difusa sensación de malestar originada en una idea o deseo reprimido. • Sensación sobrecogedora de terror asociada a manifestaciones de descarga autonómica (sudoración, taquipnea, taquicardia, diarrea), y de origen fisiológico por carencia de actividad sexual. Freud (1895/1962)

3. Génesis de la Ansiedad La ansiedad esuna señal adaptativa que ayuda a detectar riesgos reales (objetivo terapéutico). 1. Psicodinámico 2. Biológico: Genética Hiperactividad espontánea de Núcleos Noradrenérgicos en el Tallo Cerebral asociada a un bajo umbral de descarga en los quimioreceptores respiratorios de la medula. 3. Aprendido

4. Modelo Estructural • Conflicto psíquico generado entre deseos sexuales o agresivos provenientes del Ello, y la correspondiente amenaza punitiva desde el Super YO. (Ansiedad: es una señal de alerta por la presencia de peligro en el inconsciente). • El Yo responde movilizando mecanismos de defensa para evitar la emergencia consciente de estos pensamientos y sentimientos. • Las fallas en los recursos defensivos del Yo, producen ansiedad persistente u otros síntomas neuróticos.

5. Fallas en el YO Las fallas en el YO se expresan como: • Expresión de Ansiedad “per se” • Obsesión • Fobia • Parálisis histérica

6. Modelo Psicodinámico de la Formación de Síntomas • Conflicto Inconciente > Ansiedad (Síntoma): Ansiedad del Super YO (más maduro). Ansiedad de castración. Temor a la pérdida de amor. Temor de perder el objeto (A. de separación). Ansiedad persecutoria. Ansiedad de desintegración.

7. Tipos de Ansiedad • Ansiedad del Super YO: sentimientos de culpa o remordimientos por no vivir de acuerdo a los estándares internos de conducta moral. • Ansiedad de Castración: temor a eventual daño o pérdida de genitales a manos del vindictivo padre. • Temor a la pérdida de amor: de uno de los padres originalmente. • Temor de perder el objeto: no solo del amor sino del objeto mismo (ansiedad de separación). • Ansiedad persecutoria: un objeto externo puede invadirlo y destruirlo. • Ansiedad de desintegración: ausencia de idealizadas respuestas del entorno

8. Trastorno de Ansiedad Generalizado Gerardo Campo Cabal Médico Psiquiatra – Master in Medical Education Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle

9. CONTENIDO • Ansiedad. • DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). • Etiología de los Trastornos de Ansiedad. • Características clínicas del Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG) • Epidemiología del TAG. • Etiología del TAG. • Tratamiento del TAG.

10. ANSIEDAD Temor o aprehensión desproporcionados para el contexto de la situación que se afronta o encara. • DSM-IV: Trastorno de ansiedad generalizado. Trastorno de pánico. Trastorno obsesivo compulsivo. Agorafobia con o sin ataque de pánico. Trastorno de estrés post-traumático. Trastorno de estrés agudo. Fobia social. Fobia específica.

11. Etiología Estudios en humanos con neuroimágenes y roedores de laboratorio. AMÍGDALA: El principal mediador de la respuesta al estrés, del miedo y de la ansiedad. Su lesión ocasiona atenuación de las respuestas emocionales y de temor. La estimulación desencadena sintomatología ansiosa (ansiedad, temor, etc.) SISTEMA DEL TEMOR: Coordinado a través del núcleo amigdaloide central y sus neuronas secretoras de CRF, factor que actuaría como un neuropéptido efector modulador de las funciones neuroendocrinas, autonómicas y monoaminérgicas, facilitando la aparición de los síntomas físicos y cognitvos de la ansiedad y el pánico.

12. Etiología VÍAS SEROTONINÉRGICAS: • Núcleo Dorsal del Rafé > Amígdala y corteza frontal (conductas de escape y evitación) > Ansiedad anticipatoria. • Núcleo Dorsal del Rafé > Sustancia gris periventricular y periacueductal (ante amenazas próximas inhibe conductas de escape y de confrontación). • Núcleo Mediano del Rafé > Hipocampo (conductas evitativas asociadas al estrés crónico). SISTEMAS DOPAMINÉRGICO Y NORADRENÉRGICO: Incremento de la vigilancia y excitación autonómica ante las amenazas: las neuronas del Locus Ceruleusexcitando las neuronas serotoninérgicas del Núcleo Dorsal del Rafé.

13. Trastorno de Ansiedad Generalizado DSM-IV. • Ansiedad acentuada y preocupación (expectación aprehensiva) durante la mayor parte de los días en los últimos 6 meses, sobre una gran variedad de eventos y situaciones ( ej: desempeño laboral, escolar, etc.). • La persona encuentra dificultad en controlar la preocupación. • La ansiedad y la preocupación están asociados a tres o más de los siguientes síntomas (uno en niños): incapacidad para relajarse, cansancio fácil, tensión muscular, pobre concentración o bloqueos, irritabilidad, insomnio de conciliación o sueño no reparador. • El foco de la ansiedad o la preocupación no esta relacionado con otro trastorno del Eje I: TOC, ataque de pánico, anorexia nervosa, etc. • La ansiedad o preocupación o síntomas físicos provocan discapacidad clínicamente significante en áreas funcionalmente importantes: escolar, laboral, etc. • El compromiso no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia; o de una condición médica general (hipertiroidismo); ni ocurre durante un episodio específico de psicosis, un trastorno afectivo o un trastorno del desarrollo inadecuado.

14. Características clínicas en el nivel primario • Por Ansiedad solo el 13%. • Dolor, insomnio, y otras quejas físicas. • Molestias cardiacas (dolor, opresión, palpitación, etc.). • Síndrome de colon irritable. • Consultadores crónicos (es la más frecuente causa). • Falla en la detección (23% - 34%) o confusión con depresión. • Tratamiento inadecuado (no diagnosticado; o tratamientos no basados en la evidencia).

15. Epidemiología del TAG Prevalencia anual en el mundo: 1.9% - 5.1%. Prevalencia para la vida en USA 4.1% - 6.6% (NCS y ECA) En ancianos es el trastorno ansioso más frecuente. Más frecuente en mujeres que en hombres. Factores de Riesgo: Mayor de 25 años Matrimonio previo Desempleo Ser ama de casa Comorbilidad (90% con otro trastorno psiquiátrico): Trastorno Afectivo Ataque de Pánico Agorafobia Abuso de sustancias Otros T. de ansiedad Nivel primario: 2.8% - 8.5% (promedio: 5.8%) 1/3 de las quejas somáticas (T. Afectivo o T. de Ansiedad)

16. Etiología del TAG: Factores bioquímicos: • Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema Dopaminérgico y Noradrenérgico. • Específicamente: Respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio). Hallazgos contradictorios (respuesta autonómica disminuida; sensibilidad disminuida de receptores adrenérgicos; regulación anormal de la hormona del crecimiento GH; alterada inhibición del feedback para glucocorticoides). Disminución de los receptores para GABA (benzodiazepinas). Hiperactividad límbica de 5-HT2 y 5-HT3 e hipoactividad del autoreceptor para 5-HT1A

17. Etiología del TAG: • Factores genéticos: se traslapan completamente con aquellos que predisponen al Trastorno Depresivo Mayor por lo que depende de los factores medioambientales el desarrollo de los dos o uno de ellos. • Factores psicodinámicos: antecedente de eventos traumáticos (emocional, físico, apego inseguro o conflictivo, enfermedad, muerte) 4 – 6 veces más frecuente. A través de la Evitación se distrae en asuntos no relevantes del presente.

18. Tratamiento del TAG: • Terapia Cognitivo Conductual: el de elección en pacientes que lo prefieren o presentan contraindicaciones para la farmacoterapia Reestructuración cognitiva: identificar las preocupaciones y reemplazarlas con respuestas más adaptativas. Técnicas deRelajación: tendiente a reducir la excesiva respuesta fisiológica. • Otras psicoterapias: psicodinámica, terapia de orientación interpersonal. • Farmacoterapia: menos efectiva que en otros trastornos de ansiedad.

19. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: • Psicoeducación: “trastorno en el cual la preocupación es incontrolable; incapacitante; los síntomas físicos son el producto de vivir con ansiedad desde años atrás; los pensamientos, comportamientos y emociones tienen una íntima interrelación” Propósito: reasegura; desestigmatiza; motiva; desarrolla expectativas reales; mejora la adherencia; participante activo con lo que se construye una relación colaborativa. • Auto-observación: registro de las situaciones y la ansiedad percibida. Propósito: disminuye la ansiedad; mejora la comprensión de la enfermedad.

20. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: • Técnicas para el manejo de los síntomas: estrategias de relajación (relajación muscular progresiva, respiración, meditación); distraerse voluntariamente (concentrarse en lo que los otros están diciendo). Propósito: aliviar el malestar provocado por la ansiedad. • Reestructuración cognitiva: tres etapas (se le ayuda a identificar las interpretaciones ansiosas; conjuntamente se crea un pensamiento alternativo y se le insta a sustituirlo activamente; y la aplicación y validación del pensamiento alternativo). Propósito: modificar la idea de que solo ocurren los desenlaces catastróficos. • Exposición a la preocupación: lista jerárquica y exposición progresiva (imaginación – realidad). Propósito: disminuir la respuesta emocional al estímulo.

21. Farmacoterapia:lo primero es identificar los objetivos terapéuticos y abocarlos progresivamente. Objetivos terapéuticos: 1.Rápido manejo de la ansiedad aguda; significativa mejoría clínica de los síntomas (disminución > 50% en el HAM-A); y total resolución de los síntomas y recuperación funcional (HAM-A < 7, o descenso del 70% del marcador inicial). 2.Mejoría en la calidad de vida y menor utilización de los servicios de salud. 3.Prevención de las recaídas. Evaluación de base y evaluación quincenal: HAM-A. Protocolo sugerido: SSRI; SNRI Benzodiazepinas; Agonistas de 5-HT1A - Azapirona; Antagonistas de H1; otros.

22. Farmacoterapia: • Primera línea: coomorbilidad de 90% (depresión). SSRI: seguros, bien tolerados, efectos secundarios leves, no adictivos; actúa 2-4 semanas con efectos terapéuticos dramáticos; permite utilización prolongada FDA (2004): Paroxetina (10mgr/d 20-50mgr/d). Escitalopram (10mgr/d 10-20mgr/d). Otros SSRI ansiolíticos: Fluoxetina (5-10mgr/d 10-80mgr/d). Sertralina (25mgr/d 25-200mgr/d). Fluvoxamina (25mgr/d 25-300mgr/d). Efectos secundarios: naúsea, cefalea, insomnio, eyaculación anormal y disminución del deseo, agitación. SNRI: Venlafaxina (37.5-225mgr/d) primero en ser aceptado por la FDA para el TAG. Eficaz en períodos prolongados; efectos secundarios leves (naúsea, somnolencia, disfunción sexual, sequedad de boca, e hipertensión a dosis > 300 mgr/d).

23. Farmacoterapia: • Otros: Benzodiazepinas: para el rápido control de síntomas somáticos y autonómicos pero no para terapias a largo plazo; no afecta el síntoma cognitivo primario (preocupación incontrolable) y recurrencias frecuentes; no tienen efectos antidepresivos y por el contrario pueden acentuarlos. Alprazolam (1mgr/d 2-10mgr/d). Lorazepam (0.75mgr/d 3-10mgr/d). Diazepam (4mgr/d 4-40mgr/d). Efectos secundarios: sedación, efecto hipnótico, amnesia anterógrada, y compromiso psicomotor; adicción (evitar prescribir “a necesidad” o con antecedente de abuso de sustancias; suspensión gradual.

24. Farmacoterapia: • Otros: Azapirona: Buspirona (15mgr/d 15-60mgr/d). Más eficaz que las benzodiazepinas para los síntomas cognitivos y menor riesgo de dependencia. Tarda en actuar 2-4 semanas, no es eficaz a largo plazo ni modifica las manifestaciones conductuales. Efectos secundarios: leves (mareo, fotofobia, naúsea, cefalea, “nerviosismo”). Antihistamínico: Hydroxicina (50mgr/d) Demora 6 semanas en actuar; efecto terapéutico por sedación (?), más eficaz que placebo en tratamientos a largo plazo.

25. Farmacoterapia: • Otros: TCAs: Imipramina, clorimipramina, desipramina. Heterocíclicos: Trazodona IMAOs: fenelzina.. Benzodiazepina: Clonazepam. • Posibilidades futuras: Agonista benzodiazepínico parcial: Abecarnil (rápido y menores síntomas de retiro). Antagonista del receptor de CRH: R121919. Bloqueadores de canales neuronales: Pregabalina (bloqueador de canales de Ca, pero para TAG no asociado a depresión).

26. Conclusión: • El TAG es un trastorno altamente prevalente en especial en centros de atención primaria; que responde bien a la Terapia cognitivo conductual siendo la intervención de elección en pacientes que no toleran la farmacoterapia o que la prefieren; y finalmente que gracias a su caracterización como una entidad discreta, al reconocimiento de su alta coomorbilidad con la depresión, al aumento del armamentario farmacoterapéutico se ha logrado hacer posible obtener éxito terapéutico. • La paroxetina, escitalopram y venlafaxina son considerados los fármacos de primera línea, y los otros SSRI; para el manejo de los síntomas somáticos y autonómicos puede combinarse con una benzodiazepina durante las primeras semanas. • Expectativas optimistas con futuros mnedicamentos en especial con la Pregabalina.

27. FOBIA • Definición: Excesivo temor ante un objeto o una situación específica. • Características: • Síntomas ansiosos. • Ante estímulo real o imaginado (anticipatorio). • Se aísla o se enfrenta a costa de gran malestar. • DSM-IV: • Agorafobia • Fobia social • Fobia específica

28. 2. Fobias La emergencia de impulsos sexuales o agresivos inconcientes que pueden generar retaliación punitiva desde el Super YO, aparece ansiedad la cual es contrarestada por el YO a través de: desplazamiento, proyección y evitación pero al costo de provocar una FOBIA.

29. Mecanismos de Defensa • Desplazamiento: encarar la ansiedad por desplazar la situación originalmente temida a un derivado trivial de la misma. • Proyección: proyectar la situación temida al exterior y lograr que el eventual castigo provenga de afuera. • Evitación: de la situación generadoradora de ansiedad pero al costo de experimentar la FOBIA.

30. Diátesis Genética - Constitucional • Factores estresores medioambientales: Muerte de un padre antes de los 17años. Estrés medioambiental crónico (humillación y criticismo estableciendo relaciones objetales que son internalizadas) en un temperamento de bajo umbral límbico-hipotalámico (introversión, timidez, y conducta calmada a los 2años). Exposición a padres con trastornos de ansiedad que transmiten la visión del mundo como un lugar peligroso. • Fobia Social presenta coomorbilidad psiquiátrica en 69%

31. Tratamiento • SSRI y/o Terapia Cognitiva. • Terapia dinámica (temor de transferencia de ser juzgado o humillado provocan resistencia; vergüenza y culpa son afectos predominantes; corregir la percepción de lo que creen siente la gente de ellos versus lo que realmente sienten; encarar directamente la resistencia pues puede abandonar el tratamiento y padecer discapacidad; evaluar la “función” que cumple la fobia social en su red social).

32. AGORAFOBIA

33. DEFINICIÓN • El termino de origen griego traduce literalmente: Temor a la plaza (“espacios abiertos”). • El p/pal temor no es a una situación o lugar determinado, sino a la posibilidad de enfermar súbitamente o quedar incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda inmediatamente. • En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones (estar solo dentro o fuera de casa; concurrir a sitios con mucha gente, viajar, visitar lugares) • Puede ser una de las complicaciones del ataque de pánico o no hacer parte de el

34. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida ??? • Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres • La enfermedad aparece después del primer ataque (primeros días-año):TPCA • La enfermedad comienza generalmente en la tercera o cuarta década de la vida: ASTP • TPCA > ASTP

35. DATOS CLAVES • Es un trastorno que tiende a cronificarse • Muchos pacientes logran vencer de forma temporal su agorafobia • En los casos de agorafobia no relacionada con el trastorno de pánico, se desconoce la etiología. • Es vital el acompañamiento familiar y social de los pacientes (“seguridad”)

36. DIAGNÓSTICO • No hay un código aislado para la agorafobia. • TPCA (F40.01 ó 300.21) - ASTP (F40.00 ó 300.22) • Criterios: • Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que puede resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el caso de aparecer una crisis de angustia (relacionada ó no con una situación) o la aparición de síntomas ansiosos, puede no disponerse de ayuda. • Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que generan en la persona (ansiedad, temor de que se presente nuevamente el episodio) • Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la presencia de otro tipo de trastorno mental (fobia social, especifica, TOC, Sd. de estrés postraumático)

37. DIAGNÓSTICO

38. DX DIFERENCIAL • Fobia social subtipo generalizado • Esquizofrenia • Tx esquizoafectivo • Tx de personalidad paranoide: Subtipo Persecutorio • Tx´s depresivos Con ideas delirantes, de referencia o persecutorias

39. TRATAMIENTO Psicoterapia: • Terapia cognitivo-conductual: Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática. • Terapia conductual de <<exposición gradual>> • Ajustar la terapia individualmente Fármacoterapia: Poca eficacia en agorafobia • Benzodiacepinas • ISRS • Antidepresivos Triciclicos

40. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS 1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas. 2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas. 3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.

41. FARMACOS BENZODIACEPINAS ISRS ATD 3C

42. Fobia Social Gerardo Campo Cabal Médico Psiquiatra – Master in Medical Education Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle

43. CONTENIDO • Ansiedad. • DSM-IV. • Características Clínicas. • Etiología. • Epidemiología. • Tratamiento.

44. ANSIEDAD Temor o aprehensión desproporcionado para el contexto de la situación que se enfrenta o encara. Fobia: excesivo temor o aprehensión ante una un objeto o una circunstancia o situación específica. • DSM-IV • Trastorno de Ansiedad Generalizado. • Trastorno de Pánico. • Trastorno Obsesivo Compulsivo. • Trastorno de Estrés Agudo. • Trastorno de Estrés Post-Traumático. • Agorafobia con o sin Ataque de Pánico. • Fobia Específica. • Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social).

45. Características Clínicas La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una condición crónica caracterizada por el temor de evaluación y juicios negativos por los otros, ansiedad social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y evitación de contactos sociales. Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se obligan a establecer interacciones sociales a costa de experimentar gran malestar y presentar síntomas físicos como sonrojo y temblor. La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen muchas situaciones sociales, y No Generalizada cuando se temen situaciones sociales específicas como: el hablar en público, escribir, comer, utilizar orinales, etc.

46. Fobia Social y DSM-IV • Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos. • La exposición a la situación debe provocar casi siempre ansiedad, e incluso puede adquirir características de un ataque de pánico. En niños la ansiedad generada por la presencia de extraños puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al padre-madre, aislamiento.

47. Fobia Social y DSM-IV • El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional. Esta característica puede estar ausente en los menores. • La situación social o el desempeño esperado es evitado o encarado a expensas de gran malestar y ansiedad. • La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina normal del individuo, o con el funcionamiento académico, laboral o social; o a expensas de generar gran malestar. • En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses. • La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico de una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental. • Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es provocado por ella.

48. Otras características clínicas • Un tercio de los individuos consideran que se angustian más que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a expensas de extremo malestar. • El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido por interactuar). • Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de suicidio.

49. Epidemiología USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.) Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos sociales; criterios diagnósticos utilizados. Edad de aparición: 16 años (promedio). dos picos (11-15 años; 18-25 años) Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre aquellos que viven con los padres. Alta comorbilidad (81%): Trastornos de Ansiedad 57% Trastorno Depresivo Mayor 37% Dependencia al alcohol 23% Dependencia a drogas 15%

50. Etiología Factores bioquímicos: Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema Dopaminérgico y Noradrenérgico. Específicamente: especialmente dopaminérgico y serotoninérgico. Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los IMAOs; baja concentración del ácido homovanílico; baja concentración de receptores de recaptación de dopamina en el striatum; tamaño pequeño del putamen; y metabolismo alterado en los ganglios basales. Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI. Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología compartida con el ataque de pánico) por la respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio).