Sundhedsøkonomi og telemedicin: Økonomi i fremtidens sårbehandling – en udfordring

1. Sundhedsøkonomi og telemedicin:Økonomi i fremtidens sårbehandling – en udfordring Professor Mickael Bech Sundhedsøkonomi Syddansk Universitet Sår-i-Syd årlige temadag

2. Dagsorden • Hvad er sundhedsøkonomi? • To perspektiver på optimering • Afregning af sygehuse og telemedicin • Hvad er patienters nytte og hvordan måler vi det? • Patienter og incitamenter • Afrunding

3. Hvad er økonomi?

4. Hvad er økonomi? Økonomi er: Studiet af hvordan mennesker og samfund vælger - med eller uden brug af pengefastsættelse - at anvende knappe ressourcer, som kunne have været anvendt alternativt, til at producere forskellige goder og fordele dem til forbrug, nu eller i fremtiden, mellem forskellige individer og grupper i samfundet. Økonomi analyserer omkostninger og nytte af forbedrede måder at omfordele ressourcer. Samuelson, 1976

5. Begrænsede ressourcer • To økonomiske grundregler • Der er begrænsede ressourcer • Ressourcer har alternative anvendelser

6. To perspektiver på økonomisk optimering

7. To perspektiver • ’Kasseøkonomisk’ analyse, budgetberegning etc. • Opgør og beregner udgifter – dvs. hvem bærer den finansielle byrde af et projekt • Samfundsøkonomisk analyse • Opgør og beregner forbruget af reale ressourcer • Et tab for en part kan være en gevinst for en anden part • Valg af relevante perspektiv afhænger af beslutningssituationen – Men pas på ikke at definere perspektivet for snævert

8. Omkostninger vs. udgift • Omkostninger defineres som forbruget af reale ressourcer opgjort i monetære enheder. • Eksempelvis forbruget af materialer, personers tid, nedslidning af apparatur og bygninger etc. • Udgifter er ikke lig med omkostninger! • Udgifter er en transferering fra en instans til en anden, hvortil der ikke er knyttet noget ressourceforbrug. Udgiften er en omfordeling af købekraften i samfundet, dvs. omfordeling af adgangen til ressourcer.

9. Eksempler på forskellige perspektiver Diabetiske fodsår

10. De væsentligste omkostninger er ikke nødvendigvis på sygehusene

11. Forskel mellem optimering for samfundet og kasseøkonomisk Afregning af sygehuse

12. Afregning af sygehusene • Hvad der kan være en mistet indtægt for et sygehus, kan være en vunden gevinst for samfundet • Telemedicinsk ydelse – Har i nogle tilfælde ikke en takst (og bliver ikke afregnet); dette kan være en forhindring pga. sygehusets økonomi • En højere omkostning på sygehuset kan være (samfundsøkonomisk) kompenseret af lavere omkostninger i andre sektorer

13. DRG takster er priser • DRG systemet brugt som prissystem • Dannelsen er takster er omkostningsbaseret • Når taksterne er dannet og bruges til afregning, så er det priser • Hvis vi ønsker mindre af noget, så kan priser bruges til at regulere adfærd! • Meget tyder på, at der bliver reageret på relative prisændringer! Dette strider ikke nødvendigvis mod etiske normer med mindre der gøres noget der er til fare for patienterne

14. ”Når læger tænker i penge” • Lægerne gøres opmærksomme på kodningen • Afdelingernes økonomi afhænger af afregningen • Frister det til at tage beslutninger baseret på økonomiske frem for kliniske overvejelser Ugeskrift for læger 2008, 170 (12): 1010

15. Målet i økonomisk evaluering – inden vi snakker om opgørelse af patienternes gevinster Alternativ-omkostninger

16. Alternativomkostninger • Værdien af ressourcer i sin næstbedste anvendelse • Problemer for den praktiske brug af ØE • Positiv omkostningseffekt ratio (cost-effectiveness ratio) betyder, at den (typisk) nye og bedre behandling medfører flere omkostninger i forhold til sammenligningsbehandlingen • Under et fast sundhedsbudget, tages disse ekstra omkostninger fra andre behandlinger • Se bl.a. • Oliver A. Accounting for the missing opportunity costs in incremental cost-outcome analysis. Applied Health Economics and Health Policy 2002;1(4):191-196. • Sendi P, Gafni A, Birch S. Opportunity costs and uncertainty in the economic evaluation of health care interventions. Health Economics 2002;11(1):23-31.

17. Alternativomkostninger • I praksis (med fast budget til sundhedsudgifter) skal følgende være opfyldt for indførelse af nyt program A i stedet for eksisterende program B • ∆ omkostninger (B) ≥ ∆ omkostninger (A) • ∆ effekt (B) ≤ ∆ effekt (A) • Givet det er opfyldt så skal vi vælge de programmer der har den bedste C/E ratio • Forslag om nye metoder (under forudsætning af fast budget) • Ikke CEA ratio’er • Men sandsynligheden for at et nyt behandlingsprogram opvejer de mistede gevinster af de forbigåede programmer (se Sendi et al 2002) • Net health benefits (se Sendi et al 2002)

18. Hvad er nytte og hvordan måler vi det? Patienternes gevinster

19. Patienterne har nytte af…. • Forbedret objektiv sundhedstilstand – som patienter får gavn af på kort eller langt sigt • Forbedret selvoplevet sundhedstilstand • Forbedret procesnytte i behandling • Reducerede omkostninger (såvel monetære som ikke-monetære) for patienten

20. Hvad betyder det? • Patienterne har forskellige præferencer – subjektiv vægtning af de enkelte gevinster, som varierer mellem patienterne • Patientens præferencer og egne omkostninger har betydning for • deres adherence • deres valg af behandlingsform • deres egen indsats for sundhedstilstand og behandling • ……..

21. Hvordan kan vi måle det? • Objektive (kliniske) mål • Mange – men hvilke har størst betydning, når de ikke alle entydigt peger i en bestemt retning? • Har alle betydning for patienten?

22. Hvordan kan vi måle det? • QALY • Subjektiv vurdering af sundhedstilstand

23. Hvordan kan vi måle det? • Præferencebaseret mål • Afvejer betaling mod behandling • Betalingsvilje – willingness-to-pay (WTP) • Beslutningsregel: Hvis WTP > omkostninger, så skal programmet/behandlingen indføres • Kan potentielt opfange alle nyttegevinster – såvel kliniske som ikke-kliniske

24. Kan vi påvirke patienterne med (økonomiske) incitamenter?

25. Kan vi påvirke patienterne? • Resultater peger generelt på, at selv små økonomiske incitamenter kan påvirke patienter til at ændre livsstil, bedre adherence mv. • Omvendt er det ikke alle der respondere på incitamenterne, og ikke alle respondere som forventet

26. Et illustrativt studie • Patienters adherence: Warfarin – et antikoagulant til forebyggelse af blodpropper • Forsøg ved University of Pennsylvania Anticoagulation Management Center • Patienter med minimum tremånedsbehandling med Warfarin • Blevtilbud et lotteri, hvor de kunnevinde 10$/100$, hvis de havdetagetderesmedicinkorrekt • Monitorering med Informedix Med-eMonitor™ System med online opkobling • Opfølgning på korrekte doser og INR – (blodprøve der undersøger blodets evne til at koagulere)

27. Et eksperiment - finansielle incitamenter til at øge adherenceved Warfarinbehandling (Volpp, Loewenstein, Troxel et al, 2008)

28. Et eksperiment - finansielle incitamenter til at øge adherenceved Warfarinbehandling (Volpp, Loewenstein, Troxel et al, 2008)

29. Afrunding • Klinisk evidens er den største barriere og ikke økonomi • Økonomi (og kassetænkning) er dog stadig en betydelig forhindring • Sygehuse (regioner) kan betale kommunen for bestemte indsatser ifølge sundhedsloven – men det er ikke sket i praksis • Der er behov for at tænke telemedicin, som andet end noget der foregår på distancen – Det er lige såvel blot ændrede produktionsprocesser ”nede af gangen”