300 likes | 405 Views
Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus?. Kaj Essinger Jon Ahlberg SAM&SIQ 2005 05 20. Patientens syn på skador. Förklara vad som hänt Beklaga det som inträffat
E N D
Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus? Kaj Essinger Jon Ahlberg SAM&SIQ 2005 05 20
Patientens syn på skador • Förklara vad som hänt • Beklaga det som inträffat • Vården bör åta sig att se till att samma misstag inte ska drabba någon annan (An organisation with a memory) • (Charles Vincent)
Vad är målet för benchmarking i Ert landsting? • Är ”average good enough” eller ”to be cream of the crap” ? • …Hur många undvikbara Dödsfall per år • …Hur många undvikbara Svåra invaliditeter per år
Osynliga kostnader • Omoperationer, återbesök, extra vårddagar pg av patientskador kostar minst lika mycket som Ni betalar till oss • Troligen kostar patientskadorna totalt lika mycket som alla höftledsoperationer
Skador Höftledsoperationer IHE pilotstudie av 10 skadefall,här per fallDolda kostnader för vården • 1,5 om-operation • 25 extra vårdagar år 1 • 24 extra vårdagar år 2-8 • 5 extra öv besök år 1 • 81 extra öv besök år 2-8
Synlig kostnad =premie till LÖF • Patientskador kostar mer än • Alla höftledsoperationer • Alla kranskärlsoperationer Osynlig kostnad för anmälda skador Osynlig kostnad för ej anmälda skador
Vad kan Ni göra ? • Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen • Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det inte händer
Andel anmälda per sjukhus: specialiteten Ortopedi. Linjerna betecknar Kvartil 1 (grön), Median (gul), Kvartil 3 (röd) Universitetssjukhus markeras med lila färg.
Andel anmälda skador per operationsgrupp inom specialiteten ortopedi (1997-2003)
Skadeanmälningar/vårdtillfälle för vanliga operationeri sluten vård 1997-2002.
Operationsgrupper • Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997 (KKÅ97) innehåller c:a 5.000 koder • Dessa har samlats till 97 operationsgrupper • Koderna ser ut så här XXX 11 • T.ex.
Sjukhusen i XYZ-landstingetmarkeras med oktagoner: X sjukhus (grön), Y lasarett (svart), Z lasarett (röd)
Vad kan Ni göra ? • Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen • Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det aldrig inträffar
Våra erfarenheter • Benchmarking ger inspiration till att tränga djupare in i problemen • Orsaks- och riskanalys ger underlag för förbättringar • Engagerade ledare ser till att förändringarna genomförs och blir bestående