1 / 47

Multipelt myelom Diagnostik Klassifikation

Multipelt myelom Diagnostik Klassifikation. Birgitta Lauri, Sunderby sjukhus. M-protein. Benmärgs infiltration. Myelom kan ge en rad kliniska manifestationer. Njur insufficiens (30%). Neuropati (33%) Hyperviscositet Amyloidos. Immun brist. Infektion (15%). Hypercalcemi

piper
Download Presentation

Multipelt myelom Diagnostik Klassifikation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Multipelt myelomDiagnostik Klassifikation Birgitta Lauri, Sunderby sjukhus

  2. M-protein Benmärgs infiltration Myelomkange en rad kliniskamanifestationer Njurinsufficiens(30%) Neuropati (33%) Hyperviscositet Amyloidos Immun brist Infektion (15%) Hypercalcemi (15% to 20%) Skelett destruktion Skelettsmärtor Lytiskalesioner (70%) Anemi (10% to 35%)

  3. Vad söker myelompatienten för? • Skelettsmärtor ( 80%) - ofta i ryggen, bröstkorg/revben - kotkompressioner, patologiska frakturer • Anemisymtom (40-73%) -trötthet,palpitationer,dyspne • Ökad infektionsbenägenhet –neutropeni,nedsatthumoral immunitet • Blödningar- trombocytopeni, abntrcfunktion,abn koagulation • Neurologiska symptom-perifer neuropati, spinal kompression (20%) • Njursvikt-hypercalcemi, lätta kedjor deposition i tubuli,amyloidos, infektioner (20-25%) • Törst .Intorkning,polyuri,svaghet, koma-hypercalcemi (13-30%) • Huvudvärk, synstörning,blödningar, koma -Hyperviskositets syndrom, ffaIgA

  4. Hur utreda vidare

  5. -lab prover-Undersökningar skataspå den 57 årigepatienten? Vilka

  6. Utredning Vid skälig misstanke om myelom Vid konstaterat myelom ,beh krävande Blodstatus diff Elektrolytstatus +urat Leverstatus,LD,CRP S-B2mikroglobulin S-elfores Urinelfores dygnsmängd urin S-FLC (ickesekretoriskt,oligosekretoriskt) Benmärgsprov Skelett rtg FISH Benmärgsprov och perifert blod till biobank • Blodstatus diff • Elektrolytstatus alb Ca krea • S-elfores • U-elfores(stickprov) /S- FLC • Benmärgsprov • Skelett rtg

  7. S-M-KOMPONENT Typ (immunofixation) Kvantifiering U-M-KOMPONENT Typ (immunofixation) Kvantifiering S-Fria Lätta Kedjor Kappalambdakappa/lambda ratio

  8. Klassifikationavmyelom Tung kedja: • IgG, IgA, IgD, IgM, IgE • 77% avmyelomen • IgGoch IgA vanligast Ickesekretoriskt: • IngensynligMkomponent • 1% till 2% avmyelomen Lättkedja(Bence-Jones protein): • Kappa (κ) el lambda (λ) • 20% avmyelomen .

  9. M-komponent som led i sjukdom Macroglobulinæmia Waldenström • IgM (k, l) Myelomatose • Klassisk (IgG, A, D, E (M)) (k, l) • LCD (k, l) Heavy chain disease • g-HCD • a-HCD • m-HCD M-komponent typ/klass AL(primær) amyloidose • l, k • IgG, A, M, D Paraprotein associeret polyneuropati • IgM, G, A • k, l POEMS syndrom • IgA • l MGUS • IgG, A, M, D, E • k, l

  10. M komponenter vid olika tillstånd • Andra maligna sjukdomar • Lymfoprroliferativa sjukdomar • Mb Waldenström • Heavy-chain disease • Maligna lymfom • Kronisk Lymfatisk leukemi • Primär (AL) amyloidose • Carcinom • Benigna sjukdomar • Infektioner • TB, Osteomyelit, HIV etc. • Autoimmuna sjukdomar • RA, SLE etc. • Köldagglutions syndrom • Essentiell kryoglobulinemi

  11. Benmärgsundersökning • % plasmaceller Immunfenotyp

  12. ImmunhistokemiCD 138 ak

  13. Multiple myeloma MRD Immunofenotyp – cytoplasmatisk Ig och kappa, lambda kedja

  14. PCR MRD diagnostik

  15. Bild diagnostik • Datortomografi -Thoraxskelett, misstanke om symptomgivande skelett destruktion som inte ses på slätrtg, misstanke om extraskelettalt plasmocytom • Magnet rtg Misstanke om ryggmärgskompression • PET-CT Kliniskt värde ej tillräckligt utvärderat • Skelettscint låg sensitivitet för osteolytiska skelett förändringar

  16. MRI FDG PET

  17. Cytogenetiska Test Metoder

  18. Gene Expression Profiling in Myeloma Decaux O, et al. J ClinOncol. 2008;26:4798-4805.

  19. Aggressive och Stroma oberoende Ickemalign Ackumulation Malign Transformation Plasma cells leukemi Stromaangiogenes och IL-6beroende Asymptomatisktmyelom SymptomatisktMyelom MGUS • < 30 g/l M-protein • < 10% klonala BMPC • Inga ROTI • 1%/år risk för progression till MM • ≥ 30 g/L M-protein och/el • ≥ 10% klonala BMPC • Inga ROTI • 10%/år risk förprogression till MM de första 5 åren-högriskgrp 50% påtvåår 1. Klonalaplasmaceller BM ellerannan lokal (plasmocytom) 2. M-protein i serum och/el urin ,abnorm FLC kvot 3. ROTI Related Organ or Tissue Impairment -Hypercalcemi -Njurfunktionsnedsättning -Anemi -Skelettförändringar -Övrigthyperviskositetssyndromfrekventabakteriellainfektioner Fördiagnos 1+2+3 Ickesekretorisktmyelom >10% PC I BM + ROTI Kuehl WM, et al. Nat Rev Cancer. 2002;2:175-187. Vacca A, et al. Leukemia. 2006;20:193-199. Agarwal A, et al. Clin Cancer Res. 2013;19:985-994. Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398. Kurtin SE. JAdPrO, 2010;1:19-29.

  20. Solitärt skelettplasmocytom • En enstaka skelettdestruktion orsakad av monoklonalaplasmaceller.Kan även finnas extraskeletalt • Inga fynd i benmärg,i övrigt på skelettrtg,ingenMkomponent, ingen myelomrelaterad organpåverkan. • En majoritet av patienterna utvecklar myelom inom 2-4 år

  21. Plasmacells leukemi Plasmaceller > 20 % av leukocyter i perifert blod eller Plasmaceller i perifert blod >2x109

  22. Prognostiska faktorer • Beta 2 mikroglobulin • FISH negativa markörer • Albumin ,calcium, kreatinin,LD • Benmärgsengagement , trombocytopeni , anemi • Ålder >= 65 år, PS>3, • Annan sjuklighet

  23. Stadieindelning ISS • Stadium I: Beta 2 mikroglobulin < 3,5mg/l och albumin > 35 g/l • Stadium II: Varken I eller III • Stadium III: Beta 2 mikroglobulin > 5.5 mg/l

  24. ISS Kliniska och lab data samlades in från 10750 behandlingskrävandepatienter från 17 institutioner i USA, Europa och Asien.(1981-2002) B2M, albumin, trc, krea och ålder visade sej vara starka prediktorer för överlevnad. B2M och albumin visade sej vara mest statistiskt signifikant i tre stegs modell. OS 44 månader.

  25. FISH fluorescerande in situ hybridisering • Del 17 • t(4;14) • t(14;16) • Innebär dålig prognos

  26. Betyder prognostiska faktorer som ISS stadium och högrisk FISH något för valet av behandling?Underhållsbehandling??

  27. När starta behandling

  28. Behandlings mål Individuellt. Till god sjukdomskontroll? Platåfas? Till maximalt svar?

  29. Respons kriterier • sCR (stringent CR) • CR + normal FLC kvot + inga klonala PC vid immunhistokemi /flödescytometri • CR (complete response) • Ingen M-komponent (immunfix negativ) • < 5% plasma celler i BM • Ingen progress av osteolytiska foci och inga kvarvarande extraossösa myelom • Normal FLC kvot • VGPR (very good partial remission) • S-M-komponent reducerad > 90% och U-M-komponent < 100 mg/d • FLC > 90% reducerad skillnad mellan involverad /icke involverad FLC • Regress av ROTI • PR (partial response) • > 50% reduktion av P-M-komponent • > 90% reduktion avU-M-komponent eller reducerad till < 200 mg/d • FLC > 50% reducerad skillnad mellan involverad /ickeinvolverad FLC • Regress av ROTI • SD ( stable disease) varken CR, PR,el PD • PD (progressive disease) ngt av följande • > 25% ökning av P- M-komponent(minst 5g/l) eller U-M-komponent (minst 200mg/24 timmar) el FLC (minst 100mg/l) • > 25% ökning av plasma celler i bm • Nya eller tillväxt av bendestruktioner eller plasmocytom • Nytillkommen hypercalcemi Durie at al. Leukemia (2006) 20, 1467–1473

  30. Platåfas= stabil Mkomponent under tre på varandra följande mätningar med minst en månads mellanrum

  31. Respons grad SD MR PR VGPR CR sCR Immunfix negativ (IR) PCR negativ

  32. ResponsNya kriterier (+FLC, + Immunfenotype) sCR, CR, sPR(nCR), PR(nCR) sCR+IR, sCR-IR, IR-sCR, CR-IR Paiva at al. JCO (2011) 29, 1627-1633

  33. Flow Cytometry Helps Predict Outcomes Post Transplant Progression-Free Survival Overall Survival MRD+ not CRMRD+ CRMRD- not CRMRD- CR 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 X23 = 27.4757P < .001 Probability of OS Probability of PFS MRD+ not CRMRD+ CRMRD- not CRMRD- CR 0.4 0.4 X23 = 8.3932P = .0385 0.2 0.2 0 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time Since MRD Assessment, mo) Time Since MRD Assessment, mos Rawstron AC, et al. J ClinOncol. 2013;31:2540-2547.

  34. Impact of Post-ASCT PET/CT Negativity on Clinical Outcomes PFS According to PET-SUV Post ASCT PET/CT OS According to PET-SUV Post ASCT PET/CT 1.00 1.00 Log-rank P = .017 79% 0.75 0.75 66% 47% 0.50 0.50 PET-SUV 100% reduction PET-SUV < 100% reduction 32% 0.25 0.25 PET-SUV 100% reduction PET-SUV < 100% reduction Log-rank P = .0184 0 0 36 24 12 0 60 48 36 24 12 0 60 48 Mos Mos Complete FDG suppression at PET/CT after ASCT = longer PFS and OS PET/CT is a reliable technique for predicting long-term outcomes Zamagni E, et al. Blood. 2011;118:5989-5995.

  35. MRD by High-Throughput Sequencing Predicts Prognosis in Patients With CR • Quantitative; with amplification and sequencing of immunoglobulin gene segments using consensus primers for: immunoglobulin heavy-chain locus complete (IGH-VDJH), IGH incomplete (IGH-DJH), and immunoglobulin κ locus (IGK) TTP (CR Patients) 100 MRD negativeMRD positiveThreshold: 10-5 n = 26 80 60 TTP (%) MRD stratifies the CR population into 2 groups with strikingly different prognosis n = 36 40 20 P = .0009 0 0 50 100 150 Mos Martinez-Lopez, et al. Blood. 2014;123:3073-3079.

  36. Asymptomatisktmyelom • Inga symtom; inga ROTI related organ/tissue impairment • 10% till 20% avnydiagnostiserademyelom[1] • Kanförbli indolent I åratal • Progression: ~ 50% på 5 år[2] • I högrisksubgrupp : 50% på 2 år[3] • Ska de behandlas?[4] 1. Kyle RA. ASCO Connection. 2012. 2. Kyle RA, et al. Br J Haematol. 2007;139:730-743. 3. Mateos MV, et al. N Engl J Med. 2013;369:438-447. 4. Mateos MV, et al. CurrHematolMalig Rep. 2013;8:270-276.

  37. Smoldering Myeloma: High-Risk Criteria • Risk factors • Mayo Clinic[1] • BMPCs ≥ 10% • M-protein ≥ 3 g/dL • FLC ratio < 0.125 or > 8 • University of Salamanca[3] • BMPCs ≥ 10% • High M-protein: IgG ≥ 3 g/dL, IgA ≥ 2 g/dL, or Bence-Jones > 1 g/24 hrs • PETHEMA[2] • ≥ 95% abnormal plasma cells • Immunoparesis 1. Dispenzieri A, et al. Blood. 2008;111:785-789. 2. Pérez-Persona E, et al. Blood. 2007;110:2586-2592. 3. Mateos MV, et al. N Engl J Med. 2013;369:438-437.

  38. Should Patients With High-Risk Smoldering Myeloma Be Treated? • Previously, no benefit shown with alkylating agents, bisphosphonates, interleukin-1β antagonists, and thalidomide[1] • Lenalidomide vs observation: phase III randomized trials • PETHEMA (N = 119): Lenalidomide/dexamethasone delayed time to progression (median: not reached vs 21 mos, respectively; HR: 0.18; 95% CI: 0.09-0.32; P < .001) and improved OS vs observation[2] • ECOG-E3A06: Ongoing phase II/III trial of lenalidomide vs observation in smoldering MM (planned N = 380) • Initial phase II data: 33% ORR; grade 3 neutropenia and fatigue[4] 1. Landgren O, et al. Clin Cancer Res. 2011;17:1243-1252. 2. Mateos MV, et al. N Engl J Med. 2013;369:438-447. 3. ClinicalTrials.gov. NCT01169337. 4. Lonial S, et al. ASH 2013. Abstract 3174.

  39. PETHEMA Phase III Trial: Len/Dex vs Observation in High-Risk SM Treatment group 100 • Study limitation in assessing OS: patients received treatment off-protocol at the time of disease progression to symptomatic myeloma • 53% treated with either bortezomib-based regimens • 28% treated with induction therapy followed by autologous stem-cell transplantation • 19% treatment not reported 80 Observation group 60 Overall Survival since Study Inclusion (%) 40 20 Hazard ratio for death, 0.31P = 0.03 0 0 10 20 30 40 50 60 Mos No. at RiskTreatment groupObservation group 5762 5760 5557 4846 2627 1717 00 Mateos MV, et al. N Engl J Med. 2013;369:438-447.

  40. INCA

More Related