5° CorsoTeorico-Pratico sui Monitoraggi Neurofisiologici in Terapia Intensiva

1. 5° CorsoTeorico-Pratico sui Monitoraggi Neurofisiologici in Terapia Intensiva Bergamo, 24-26 febbraio 2011 AA OO Ospedali Riuniti di Bergamo Scheda Iscrizione Cognome: ……………...………………. Nome: ………………………………………. Data di nascita:………………...… Data iscrizione: …………………………… Qualifica: Medico  Specialità: …………………….. TNFP  Indirizzo:………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tel.: …………………..……... cell: …………………………………………………………… Fax: ……………….. E_mail: ………….……………………………………………………….. Ente di appartenenza: ……..…………………………… ………………………………………. L’iscrizione si effettua inviando la presente scheda di iscrizione via fax o e-mail alla Segreteria Organizzativa, con allegato breve curriculum vitae e copia di bonifico di preiscrizione per la quota di 100 euro entro e non oltre il 12 febbraio 2011 versato a: Associazione Raphael (C.F. 95143910164) Banca Popolare di Sondrio, filiale di Bergamo Codice IBAN IT46N0569611100000008489X76 La selezione dei partecipanti verrà effettuata dal comitato scientifico, comunicata entro il 15 febbraio 2011e formalizzata solo dopo versamento dell’intera quota di partecipazione. I corsisti non ammessi verranno prontamente ed interamente rimborsati della quota anticipata. • Quote di iscrizione: • Medico: • senza pernottamento: € 450,00 con pernottamento in doppia: € 570,00 in D.U.S: € 650,00 • Tecnico NFP: •  senza pernottamento: € 400,00  con pernottamento in doppia: € 520,00  in D.U.S: € 600,00 • N.B. Quote esenti da IVA • Iscritto SINC  SI NO • N.B. L’iscrizione alla SINC garantisce uno sconto di € 50 sul costo totale • La quota di iscrizione comprende: • Partecipazione ai lavori • Materiale didattico e scientifico • Attestato di partecipazione • Lunch e coffee-break • Cena sociale del 25-2-2011 • Il pernottamento è previsto c/o Hotel Arli • largo Porta Nuova 12, tel. 035.222014, e_mail: hotel.arli@arli.net • ed è inclusivo di pernottamento, breakfast ed un accesso all’area benessere