Ottimizzazione della terapia nutrizionale nel paziente nefropatico cronico

1. Ottimizzazione della terapia nutrizionale nel pazientenefropatico cronico Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

2. Ho una nefropatia Che dieta devo seguire

3. ______ ____________ Ruolo centrale nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica ???

4. Scopi della terapia nutrizionale • Rallentare la progressione della insufficienza renale – morte renale • Ridurre i sintomi uremici • Procrastinare l’inizio della dialisi • Prevenire la comparsa di malnutrizione

5. Interventi “dieta-correlati” • Controllo nell’apporto di liquidi • Ridotto apporto di sodio • Ridotto apporto di proteine • Proteine di origine animale/vegetale • Adeguato apporto calorico • Uso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil) • Riduzione apporto grassi saturi • Riduzione apporto di radicali acidi • Controllo dell’acidosi metabolica • Riduzione dell’apporto di fosforo

6. Personalizzazione della dieta • Funzione renale • Peso ideale • Età • Sesso • Stato nutrizionale • Attività fisica e lavorativa

7. Caso clinico 1

8. Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico A. P. ♂ 81 anni • Ipertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di intervento chirurgico • Malattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente 1.6-1.8 mg/dl, e GFR 40 ml/min) • Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali. • TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta” • Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIA • Terapia con PiperacillinaTazobactam, Gentamicina, Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del GFR) • Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6 -> 5.5 mg/dl) • Peritonite – mdc – terapia antibiotica

9. Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico A. P. ♂ 81 anni • Miglioramento progressivo della funzione renale • Dimissione • “Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da calcolosi della colecisti. . Ascesso sottoepatico. Insufficienza renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min). • Follow-up in DH Nefrologico • Peggioramento della funzione renale. Malessere. Astenia ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione ponderale. ELEMENTI DA CONSIDERARE ELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE

10. TERAPIA NUTRIZIONALE • Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni individuali • Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità alimentazione) • Eleborazione del programma nutrizionale • Somministrazione dello schema dietetico • Valutazione dei risultati e del follow-up (controlli programmati nel tempo)

12. Valutazione dello stato nutrizionale • PARAMETRI CLINICI • SGNA • Parametri antropometrici • Inchiesta alimentare • PARAMETRI BIOCHIMICI • Albumina, Prealbumina, Transferrina, C3 • Urea, Creatininemia, Colesterolemia • Retinolbindingglobulin, IGF-1 -Conta dei linfociti totali • PARAMETRI STRUMENTALI Valutazione della composizione corporea • DEXA - BIA

13. Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

14. Valutazione dello stato nutrizionale Test di laboratorio Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, 2002

15. Valutazione dello stato nutrizionale • BMI • % RIDUZIONE PESO CORPOREO • MISURA PROTEINE SIERICHE • ALBUMINA • PREALBUMINA PCR

16. Composizione corporea

17. DEXA (Dual energy X-ray Absorptiometry) MASSA GRASSA MASSA PRIVA DI GRASSO MASSA MINERALE

18. IMPEDENZIOMETRIA (BIA)

19. BIA • Resistenza (Rc) • Reattanza (Xc) • Angolo di fase (PA) • Massa muscolare (BCM%) • Massa grassa (FM%) • Massa priva di grasso (FFM%) • Acqua corporea totale (TBW%) • Acqua extracellulare (ECW%) Body Cell Mass Index (BCMI) = BCM (Kg)/h2(m)

20. Valutazione dei fabbisogni • ANAMNESI NUTRIZIONALE FAME SAZIETA’ AVVERSIONE ALIMENTI UTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACI INTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI • STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI BREVE PERIODO LUNGO PERIODO

21. A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare Esame obiettivo • Condizioni generali molto scadute • Cute sollevabili in ampie pliche • Edemi declivi assenti • PA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg in ortostatismo • Peso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale) • Altezza 175 cm • BMI 19 • Zona sicura • Inizio della zona di rischio • Zona di rischio • Rischio di morte per cachessia

22. A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare Parametri di laboratorio • Creatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min) • Azotemia 124 mg/dl • Uricemia 6.2 mg/dl • ALB 27 • Linfociti totali 1100 • Transferrina 130 • Hb 12.2 g (in terapia con EPO) • Ferritina 884 – Fe 26 • FT3 – FT4 – TSH nella norma • pH 7.37

23. A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

24. A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

25. A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare Indagine alimentare – Inchiesta dietetica • Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale) • Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale) • Lipidi 69 g • Glicidi 193 g • Fosforo 1100 mg

26. A. P. ♂ 81 anniFormulazione schema dietetico REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0 • CHIAREZZA Linguaggio – Grafica dello schema • SINTESI Messaggi ed informazioni sintetiche • APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’’Indicazioni personalizzate

27. Formulazione DIETATerapia nutrizionale • Proteine • Calorie • Sodio • Potassio • Liquidi • Calcio • Fosforo • Colesterolo • Lipidi • Vitamine

28. Scopo della terapia nutrizionale Limitare la produzione di scorie (es. azoto, fosforo, potassio) Prevenire e trattare le complicazioni metaboliche dell’uremia Rallentare la progressione della insufficienza renale European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients Dietitians Special Interest Group October 2002 Prevenire e trattare la malnutrizione

29. Cause e conseguenze della malnutrizione proteico-calorica nella malattia renale cronica

31. Quando iniziare la dieta? Consensus derivante dal “International AdvisoryBoard Meeting 2006, NutritionalTherapy in patientswith CKD: Protein-RestrictedDietsSupplementedwithKet/Aminoacids.” Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

32. Cross-sectionalanalysesof 16,872 adults (20 years of age and older) participating in the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008 who completed a dietary interview by stage of kidney disease. The mean dietary protein intake was 1.30 g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d) and was not different from stage 1 or stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d, respectively), but was significantly different in stage 3 and stage 4 (1.22 and 1.13 g/kgIBW/d, respectively). These mean values appear to be above the Institute of Medicine requirements for healthy adults and the NKF-KDOQI guidelines for stages 3 and 4 chronic kidney disease.

33. COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA PROTEINE0.6-0.8 g/ Kg / die (50-75 % ad alto valore biologico) CALORIE 35 Kcal / Kg / die FOSFORO 600 - 700 mg / die CALCIO 1 - 2 g / die VITAMINEvit. B6 (10 - 50 mg / die) SODIO 2 - 3 g / die POTASSIO70 - 100 mEq / die (FG > 10) MAGNESIO 200 - 300 mg / die

34. Supplementi orali Nausea Diarrea Palatabilità Costo • Aumento significativo albuminemia • Aumento assunzione calorie e proteine • 20-50% • Lieve miglioramento parametri nutrizionali • Miglioramento qualità di vita

35. ?

36. A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare Indagine alimentare – Inchiesta dietetica • Calorie 1600 (27.6/Kg attuale) • Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale) • Lipidi 69 g • Glicidi 193 g • Fosforo 1100 mg

37. Caso clinico 2

38. Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni • Obesità da oltre 20 anni • Ipotiroidismo • Ipertensione arteriosa da circa 15 anni • Diabete mellito da circa 15 anni • Dislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia) • Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia (1.8-2.0 mg/dl) • Progressivo incremento dei valori della creatininemia da circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min) Terapia in atto: Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5 mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg, Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30 mcg/sett.

39. Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Esame Obiettivo • Buone condizioni generali • PA 140/85 mmHg in clinostatismo • PA 130/75 mmHg in ortostatismo • Lievi edemi declivi • Altezza 158 cm • Peso 91.5 Kg (+ 5%) • BMI 36

40. l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico Parametri di laboratorio • Creatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min) • Azotemia 109 mg/dl • Uricemia 7.7 mg/dl • ALB 41 • Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188 • Linfociti totali 1900 • Transferrina 230 • Hb 12.1 g (in terapia con EPO) • Ferritina 184 – Fe 46 • FT3 – FT4 – TSH nella norma • pH 7.38 Si aggiungono in terapia: Paracacitolo 1 mcg/die Sevelamer Carbonato 800 mg x 3

41. Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Indagine alimentare – Inchiesta dietetica • Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale) • Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg ideale) • Lipidi 90 g • Glicidi 290 g • Fosforo 1600 mg

42. R.M. ♂ 61 anniElementi da considerare

43. R.M. ♂ 61 anniElementi da considerare

44. R.M. ♂ 61 anniElementi da considerare • Obesità • Aumento della massa grassa – Riduzione della massa “magra” • Diabete mellito • Ipertensione arteriosa • Malattia renale cronica IV stadio • Modesto iperparatiroidismo

45. Quando iniziare la dieta? Consensus derivante dal “International AdvisoryBoard Meeting 2006, NutritionalTherapy in patientswith CKD: Protein-RestrictedDietsSupplementedwithKet/Aminoacids.” Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

46. Obesità e danno renale

48. CONCLUSIONS Obesityincreasesthe risk for KD in the general population, and the association appears to be stronger in women than in men. Obesity adversely affects the progress of KD among patients with kidney-relateddiseases.

50. L’insulinoresistenzae malattiecardiovascolari Insulinoresistenza Disfunzioneendoteliale Dislipidemia Ipertensione Microalbuminuria Infiammazionevascolare Aterosclerosi Malattiacardiovascolare Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.