Suivi intensif dans le milieu en quipe SIME : clinique, recherche et modalit s d enseignement

1. Suivi intensif dans le milieu en équipe (SIME) : clinique, recherche et modalités d’enseignement Journée scientifique annuelle de l'enseignement 29 octobre 2004 Hôtel Hilton-Bonaventure

2. Thématiques abordées Historique du suivi communautaire Présentation du SIME à HMR La transdisciplinarité au SIME Approche pédagogique Le projet de recherche Statistiques associées au SIME

3. Historique

4. Modèle TCL Mis au point par Stein et al. en 1975 Il s’agit d’interventions cliniques de réadaptation et de coordination rendues dans la communauté Participation d’une équipe multidisciplinaire de Madison au Wisconsin Sujets : troubles mentaux sévères et persistants Buts : stabiliser les symptômes, améliorer qualité de vie; optimiser compétences et fonctionnement social

5. Adaptations du modèle Training in community living Programme Mobile Community Treatment (1982) Projet Harbinger (1982) Projet de Sydney en Australie (1985) Le Treatment Network Team (1985) L’équipe de liaison : le Linking Program (1986) Le programme de l’hôpital Royal d’Ottawa (1987)

6. Principaux éléments d’une équipe PACT Participation d’une équipe interdisciplinaire Accessibilité aux services 24/7 Faible ratio intervenant/client Durée illimitée des services Approche proactive « Visites amicales » : Farquhar (1998) 350 villes américaines : ACT

7. Le SIME en bref… Quelques informations sur ce Suivi Intensif dans le Milieu en Équipe

8. Contexte québécois SIME est la traduction proposée d’Assertive Community Treatment (Conseil d’évaluation des technologies de la santé, CETS, 1999)

9. Contexte québécois Suite à la désinstitutionalisation en psy, on note différents phénomènes : syndrome de la porte tournante ? itinérance ? judiciarisation des personnes présentant un trouble mental Ces éléments de contexte viennent justifier encore plus la nécessité d’implanter des SIME

10. Contexte québécois Recommandé dans le plan d’action pour la transformation des services de santé mentale du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS 1998) SIME, déjà implanté dans plusieurs hôpitaux du Québec, mériterait d’être adopté à plus grande échelle, de façon aussi fidèle que possible (CETS, 1999)

11. Origine du SIME SIME est une adaptation québécoise du PACT Program of Assertive Community Treatment (Stein & Test, années 1970) L’efficacité et l’efficience des PACT ont été démontrées par plus de 40 recherches évaluatives (Stein) Résultats les plus probants : prévention des rechutes et réhospitalisations maintien dans communauté/stabilité résidentielle amélioration fonctionnement dans vie quotidienne satisfaction face aux services reçus

12. Le SIME consiste en un traitement global s’adressant aux usagers qui présentent des troubles psychiatriques graves. Le SIME repose sur la responsabilité collective d’une équipe pour assurer dans le milieu de vie des services de : traitement réadaptation soutien

13. À qui s’adresse le SIME ? Personnes avec un trouble mental grave Grands utilisateurs de services hospitaliers Présence de déficits fonctionnels significatifs en lien avec différentes sphères de la vie Différents critères d’inclusion & exclusion au SIME

14. SIME : HMR

15. Critères d’inclusion Personne atteinte de trouble(s) psychiatrique(s) grave(s) Premier épisode psychotique avec pronostic défavorable Personne atteinte d’une ou plusieurs problématiques additionnelles Présence de déficits d’intensité variable au plan des habiletés personnelles, fonctionnelles, sociales et relationnelles

16. Critères d ’inclusion Réseaux naturels pauvres ou inexistants Personne résidant en logement ou avec sa famille Hospitalisations multiples et prolongées

17. Critères d ’inclusion Présence d’une pauvre fidélité aux traitements pharmacologiques Consommation de divers services Peu de mobilisation au changement et présence d’une instabilité en dépit des services traditionnels offerts

18. Critères d’exclusion Déficience intellectuelle sans pathologie psychiatrique surajoutée Toxicomanie sans pathologie concomitante Alcoolisme primaire Dangerosité nécessitant un encadrement

19. Critères d’exclusion Problème de santé mentale transitoire ou situationnel Syndrome cérébral organique Problématique d’axe II sans axe I

20. Objectifs du SIME Augmenter la qualité de vie Diminuer la symptomatologie psychiatrique et prévenir les périodes de crise Favoriser le maintien de la personne dans la communauté Favoriser l’acquisition et le rétablissement d’habiletés de la vie quotidienne, occupationnelles, récréationnelles, sociales et interpersonnelles

21. Objectifs du SIME Augmenter et maintenir chez la personne la capacité à prendre en charge sa santé physique et mentale Répondre aux besoins de base Réduire le fardeau des familles et fournir du support aux réseaux de soutien Réduire les réhospitalisations, la durée de séjour ainsi que l’utilisation des autres services

22. Traitement classique des pathologies psychotiques

23. Pronostic de la schizophrénie

24. Traitement pharmacologique Antipsychotiques de 2e ou 1re génération Utilisation des benzodiazépines Faibles doses Délai de réponse ou non-réponse

25. Réponses insatisfaisantes Autres atypiques 1re génération Sismothérapie Clozapine

26. Médication des patients SIME

27. Stabilisation :principes généraux psychopharmacologiques Effet « neuroleptique » vs effet antipsychotique (jours) (4 à 8 semaines) Efficacité « multidimensionnelle » du médicament

28. Approches dimensionnelles

29. Traitement psychosocial Psychoéducation Intervention familiale Importance du lien thérapeutique Groupe de soutien communautaire Aide à la réintégration sociale (vs réadaptation)

30. Interventions psychosociales(phase stable) Support communautaire Problème de logement AVQ

31. Interventions spécifiques Case management SIME

32. Principes et éléments essentiels de ces 2 modèles de suivi dans la communauté Gestionnaire de cas Assignation des clients sous références Prestation des services majoritairement en bureau et/ou quelquefois en milieu naturel SIME Approche proactive (outreach) Prestation du traitement dans la communauté

33. Principes et éléments essentiels de ces 2 modèles de suivi dans la communauté Gestionnaire de cas Offre quelques services directement et réfère pour d’autres services Travaille seul et utilise des références ou consultations SIME Offre directement la majorité des services de traitement en réadaptation et réinsertion Fonctionnement en équipe transdisciplinaire

34. Principes et éléments essentiels de ces 2 modèles de suivi dans la communauté Gestionnaire de cas Accessibilité aux services de jour sur semaine Ratio intervenant/client: 1/15-20 Durée des services variant de court à moyen-long terme, mais habituellement délimité dans le temps SIME Accessibilité aux services 24h/7 jours (collaboration centre de crise) Faible ratio intervenant/client: 1/8-10 Durée illimitée de services

35. SIME: HMR

36. Étude réalisée entre 1998 et 2000 à HMR Hospitalisés 2 fois et plus ? 154 78 % des 154 ont utilisé les services sociaux 25 % les soins infirmiers 18 % suivis à domicile par infirmière 16 % la clinique de neuroleptiques 10 % les services d’ergothérapie 3 % suivis en psychologie

37. Suivi à domicile 50 clients 10 Ressources Saint-Urbain q 1 semaine 12 q 2 semaines 3 q 3 semaines 5 q 4 semaines 37 q 6 semaines 3 Total 60 dont 12 «injectables »

38. Modèle

39. Composition de l’équipe actuelle 1 infirmier chef d’équipe (etp) 1 infirmier bachelier (etp) 1 travailleuse sociale (etp) 1 ergothérapeute (etp) 1 psychiatre (demi-temps) Secrétariat (demi-temps)

40. Formations spécifiques Approche systémique-familiale Médico-légale Toxicomanie et alcoolisme Troubles psychotiques Double diagnostic

41. Formations spécifiques Évaluation et intervention : problématiques de violence Évaluation de l’état physique Formation RCR Formation OMÉGA Évaluation des risques suicidaires

42. Formations spécifiques Pédagogie Supervision de stagiaires Formation à la recherche Formation au modèle d’intervention dans la communauté pour patients atteints de troubles mentaux graves

43. Caractéristiques de l’intervenant Capacité de travailler en équipe Adhésion au modèle Empathie Energie

44. Caractéristiques de l’intervenant Ténacité Créativité Autonomie Flexibilité

45. Rôles de l’intervenant Entretenir des liens thérapeutiques S’impliquer au niveau du plan de suivi Partager son expertise Répondre aux besoins biopsychosociaux des personnes

46. Rôles de l’intervenant Communiquer les résultats Connaître les personnes faisant partie du programme

47. Rôles du psychiatre Réunion quotidienne Discussions cliniques Sélection des personnes référées Élaboration du plan de traitement

48. Rôles du psychiatre Visite à domicile et rencontre hospitalière Assurer la cogestion du programme Enseignement et supervision

49. Suivi médical Psychiatre de l’équipe : psychiatre traitant à l’externe et à l’interne Tous les patients ont un médecin généraliste traitant

50. Principes qui guident les relations entre le SIME et les ressources du milieu Maximiser l’étendue des services fournis directement par l’équipe Aider la personne à s’intégrer aussi bien que possible à son milieu

51. Partenaires du milieu Proches, voisins et propriétaires Aide sociale, immigration et curatelle Pharmaciens, omnipraticiens et dentistes

52. Partenaires du milieu CLSC Organismes communautaires Arrimage Centres de crise ...

53. Coordination des agences

54. Communication Téléavertisseur Téléphone cellulaire Disponibilité pour intervenir à plus d’un intervenant Matériel informatique : 2 ordinateurs, une imprimante et un ordinateur portable

55. Routines quotidiennes Réunion AM 9 h – 10 h Discussion de cas Révision de chaque client Planification des tâches Planification de gestion des besoins (médicaments, argent, tabac, etc.)

56. Routines quotidiennes Après la réunion matinale Déplacements divers sur la route pour effectuer les tâches tributaires du plan de soins Tâches administratives Supervision et enseignement aux stagiaires Suivi du projet de recherche

57. Routines quotidiennes Heures d’opération : 8 h à 17 h du lundi au vendredi Relais centre de crise de 17 h à 8 h et les fins de semaine

58. Plans de soins Individualisés Modèle biopsychosocial Objectifs de réadaptation Réévaluation périodique (3 à 6 mois) Modalités spécifiques

59. Traitement intégré pour alcoolisme/toxicomanie Approche progressive à long terme Entrevue motivationnelle Soutien aux clients Contacts avec groupe d’entraide S’intègre bien au modèle ACT

60. Violence Technique de gestion de crise Évaluation de la dangerosité Clinical assessment of dangerousness (Pinard et Pagani, 2001; Cambridge University Press) Formation : sécurité personnelle et programme OMEGA

61. Réappropriation du système

62. Modalités de prise en charge Individuelle De groupe Familiale Interdisciplinaire Transdisciplinaire

63. La transdisciplinarité

64. La transdisciplinarité La transdisciplinarité met en interaction des personnes de différentes disciplines, qui partagent des rôles au-delà des frontières de chaque discipline.

65. La transdisciplinarité Aucune discipline ne peut prétendre à la globalité ou à l’exclusivité de la réponse aux besoins complexes et variés des personnes

66. La relation coopérative La responsabilité est partagée par rapport à l’atteinte du but commun. Le champ de compétence partagé est très grand.

67. Avantages pour la personne La personne est familière avec les intervenants lorsque survient une crise Maximum d’efficacité de l’équipe lorsque plusieurs personnes sont en crise en même temps

68. Avantages pour la personne La personne est moins perturbée lorsqu’un membre de l’équipe est en vacances ou absent Diminue les risques de transfert négatif

69. Avantages pour l’intervenant Diminue la possibilité de contre-transfert Le soutien et le savoir-faire de l’équipe est toujours présent Diminue le stress vu le système de rotation

70. Avantages pour l’intervenant Diminue le risque d’épuisement professionnel Diminue l’isolement avec le partage des problèmes rencontrés Augmente le champ de compétence chez tous les intervenants

71. Intervention transculturelle Connaître l’histoire familiale Reconnaître le savoir des familles Respecter le rythme des familles Faire valoir les droits des patients Éviter l’ethnocentrisme

72. L’ethnocentrisme Se constitue par la définition sans cesse renforcée d’un Nous qu’on valorise face à un Eux qu’on cherche à minimiser Attribution d’évènements négatifs au groupe des Autres et d’évènements positifs au groupe d’appartenance Naturalisation des dispositions avantageuses des uns et des dispositions désavantageuses des autres

73. Ethnocentrisme Keesing utilise l’exemple des lunettes de verre déformant pour expliquer l’effet de nos propres codes culturels Percevoir la façon de vivre des autres à travers nos propres lunettes culturelles, cela s’appelle l’ethnocentrisme Le mot transculturel suppose un échange « au travers de la culture », donc une notion de réciprocité (Ferry, 1993)

74. Soins transculturels Nécessaire chaque fois que diffère du soignant : la race le groupe ethnique l’âge le sexe la classe sociale Cette définition élargie engloberait une bonne partie des relations patient- soignant.

75. Aménagement du cadre Us et coutumes ethniques et familiaux Langue et dialectes Alimentation et cuisine Cultes et religion Rôles attribués au patient et aux membres de l’entourage

76. Aménagement du cadre Réunion Discussion Disponibilité de traducteurs Compréhension de la vision du patient au niveau de la maladie et de la médication Approche systémique

77. Quelle que soit son étiologie, la maladie affecte le cœur de l’expérience de soi et du monde. On doit pouvoir s’interroger sur la manière dont les cultures peuvent moduler l’expérience de la maladie et la conduite à tenir.

78. Enseignement

79. Trois volets Clinique Administratif Recherche

80. Stagiaires possibles Externe médecine Résident psychiatrie Travail social Ergothérapie Nursing

81. Enseignement Classique Interdisciplinaire Transdisciplinaire

82. Professionnel De l’intervention clinique De l’intervention pédagogique

83. Cadre juridique et volet administratif Respect exigences : Ordre des ergothérapeutes Ordre des infirmières Ordre des travailleurs sociaux Ordre des médecins

84. Transmission Savoir disciplinaire Savoir curriculaire Savoir d’expérience Savoir d’action pédagogique Savoir de culture professionnelle Savoir culture générale

85. Formation Supervision de stage Travail clinique avec chacun des intervenants Lectures, séminaires

86. Formation Générale sur réadaptation Spécifique modèle SIME et PACT Volet théorique : littérature, résumé de tous les dossiers Volet pratique : visite à domicile

87. Enseignement SIME et PACT Autres modèles de réadaptation pour psychotiques

88. Enseignement Évaluation et CAT Troubles psychotiques Double diagnostic Violence Accoutumance

89. Enseignement Psychopharmacologie Médico-légal Cadre thérapeutique : inter et transdisciplinaire Systémique-familial Développer la qualité de l’acte

90. Les différentes formes de violence (classification de Buss) (1961), complétée par Morasz (2001)

91. Les différentes formes de violence (classification de Buss) (1961), complétée par Morasz (2001) PHYSIQUE VERBALE PSYCHIQUE

92. Ressources Ressources De la qualité du maillage et du partenariat, dépend la qualité de l’intervention du SIME

93. Séminaires Interdisciplinaire Transdisciplinaire Réadaptation

94. Les connaissances des différents intervenants formant l’équipe transdisciplinaire, permettent à l’étudiant de voir le patient sous différentes facettes et, par le fait même, de mieux le comprendre

95. Travailleur social Approche médico-légale Approche toxicomanie Approche systémique et familiale Connaissance des différentes ressources Développement du maillage

96. Ergothérapeute Évaluation de l’autonomie fonctionnelle du client Approches et outils divers de réadaptation

97. Psychiatre Médico-légal Psychopathologies Médication

98. Infirmier Prévention des infections Prodiguer les soins médicaux et psychiatriques Prévention de la violence

99. Rotation Responsabilités du personnel : cliniques administratives pédagogiques recherche

100. Recherche Objectifs d’apprentissage Sensibilisation aux notions Devenir praticien-chercheur De la clinique à la recherche Connaître les outils et le projet de recherche

101. Types de recherche Recherche sur les états de santé : décrire et expliquer les phénomènes agissant sur la santé des êtres humains Recherche sur les interventions : décrire, expliquer, élaborer des interventions Recherche évaluative : utilisation de méthodes ou outils scientifiques; charnière entre les deux premiers types de recherche

102. Comment développer un projet de recherche Contexte organisationnel Contexte temporel Circonscrire champ de l’étude Identifier cadre théorique Compétences spécifiques

104. Il est important de noter que le savoir-faire et le savoir-être des différents intervenants, ne sont pas à négliger dans l’enseignement que fournit une équipe transdisciplinaire

105. Projet de recherche

106. Naissance du SIME à HMR Subvention de 200 000 $ pour 3 ans, fondation privée EJBL But : soutenir financement de la main d’oeuvre

107. Évaluer changements Symptomatologie Fonctionnement psychosocial Satisfaction du client Expérience des familles

108. Les instruments de mesure du projet de recherche clinique MCAS pour évaluer le fonctionnement psychosocial du client, mesuré par l’intervenant principal SANS/SAPS pour évaluer les symptômes ± du client, mesurés par le psychiatre traitant FEIS pour évaluer l’expérience des proches de la personne suivie au SIME, mesurée par une auxiliaire de recherche

109. Déroulement de l’étude Personnel + assistante de recherche Formation à utilisation des outils

110. Critères d’inclusion des patients Âgés entre 18-64 ans Communiquer en français Suivi programme SIME – HMR Accepter de participer à l’étude et signer formulaire de consentement

111. Symptomatologie Échelle d’appréciation des symptômes positifs et négatifs (53 Q) : SANS et SAPS T1, T2, T3

112. Multnomah Community Ability Scale (MCAS) Quatre dimensions distinctes (17 Q) : obstacles au fonctionnement adaptation à la vie quotidienne compétences sociales problèmes de comportement (Barker & al., 1993)

113. Questionnaire d’opinion sur un programme de suivi dans la communauté Cinq dimensions (32 Q) : compréhension du thérapeute intérêt et attitude du thérapeute accessibilité aux services explications sur les services et traitements emplacement et atmosphère

114. Family Experiences Interview Schedule (FEIS) Huit dimensions distinctes (108 Q) : bénéfices et satisfaction fardeau financier fardeau objectif et subjectif lié à l’assistance dans la vie quotidienne fardeau objectif et subjectif lié à la supervision impact sur la routine quotidienne réponse affective stigmatisation expérience avec les professionnels

115. Famille Aidant naturel principal Famille d’origine Famille actuelle Système de soutien Réseau social immédiat

116. Critères d’inclusion des familles Considérer la personne la plus significative Âgée de 18 ans et plus Communiquer en français ou anglais Accepter de participer à l’étude et signer le formulaire

117. Bienfaits de la recherche La recherche conduit à l’enseignement La recherche conduit à l’amélioration de la qualité de soins La recherche motive l’équipe et les personnes inscrites au programme La recherche procure un sentiment de pouvoir, de capacité à améliorer, à innover et à agir

118. Statistiques

119. Actuellement, l’équipe SIME de l’HMR assure des services à 30 clients Des demandes de financement ont été formulées afin de pouvoir former une équipe de base complète, soit 11 intervenants

120. Données administratives d’une 1re année SIME-HMR

121. Données administratives d’une 1re année SIME-HMR

122. Activités du SIME

123. Objectifs de développement Augmenter le nombre d’intervenants Développer mécanismes de prise en charge Sime ? externe Programme d’enseignement inter et transdisciplinaire Développer un cadre thérapeutique permettant congé et turnover

124. Les défis futurs Le but de la réadaptation est l’amélioration de la qualité de la vie subjective, telle que perçue par les patients et leurs familles immédiates La réadaptation est faite non pas pour, mais avec les individus qui ont des troubles

125. Les défis futurs Chaque personne est différente. Les intervenants doivent percevoir ces différences, les accepter et arrêter d’évaluer les résultats en fonction de règles de comportement normalisées, rigides et prédéterminées Les personnes et leurs incapacités changent avec le temps et leur milieu de vie. Les intervenants et le milieu de soutien doivent en tenir compte