Nieprawid ł owo ś ci pierwszego trymestru ci ąż y

1. Nieprawidłowości pierwszegotrymestru ciąży Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2. Najczęstsze nieprawidłowości pierwszego trymestru ciążyporonienie (abortus)ciąża pozamaciczna (graviditas extrauterina)zaśniad groniasty (mola hydatidosa)nowotwory trofoblastu

3. PoronienieOkoło 15% klinicznie rozpoznanych ciążulegaporonieniu. Ryzyko poronienia koreluje z: wiekiem ciążowym-przed implantacją - 50% ulega poronieniu -po implantacji - 12-24%-po 8 tyg. ciąży - ryzyko poronienia maleje do10%-po 13 tyg. ciąży - tylko 1-2% ciąż ulega poronieniu wiekiem matki-zwiększa się po 35 r.ż.-osiąga 50% u kobiet powyżej 40 r.ż.

4. Przyczyny poronień 1. Zaburzenia chromosomalnetrisomia - 50% monosomia - 25% triploidia - 12-20% Poronień uwarunkowanych nieprawidłowym kariotypem

5. Przyczyny poronień 2. Nieprawidłowości hormonalne matki-defekt fazy lutealnej• pierwotne zaburzenie funkcji endometrium lub jego oporność•niewydolność ciałka żółtego •niewystarczająca produkcja progesteronu-hypersekrecja LH podczas folikulogenezy-hyperandrogenizm

6. Przyczyny poronień 3. Immunologiczne Alloimmunologiczne zaburzenia równowagi cytokin Th1/Th2Il2 INF gTNF a Autoimmunologiczne obecność przeciwciał antyfosfolipidowych tj. antykoagulant toczniai przeciwciała antykardiolipinowe przeciwciała przeciwjądrowe przeciwtarczycowe Il4 Il10 TNF b

7. Przyczyny alloimmunologiczne Immunologiczna reakcja między matką a jajem płodowym Układ immunologiczny matki Rozpoznanie jako tkanki obcej Czynniki ochronne Antygeny ojcowskie blastocysty przeciwciała blokujące Odrzucenie poronienie Czynniki ochronne: -komórki supresorowe CD8+ i CD56 -cytokiny GM-CSF, TGE- b2, Il-10 -czynnik blokujący indukowany przez progesteron

8. Immunizacja czynna Limfocyty partnera lub innego dawcy jednorazowo 40 mln – 900 mln limfocytów dożylnie, podskórnie lub śródskórnie jednorazowo lub kilkakrotnie przed ciążą lub w jej trakcie Postępowanie Immunizacja bierna Immunoglobuliny

9. p-ciała antyfosfolipidowe działają przez zaburzenia koagulologiczne wskutek obniżenia stężenia białka C, mutację czynnika V, adhezję płytek do śródbłonka i ich agregację wiązanie się z komórkami trofoblastu zwiększoną syntezę cytokin prozapalnych zwiększoną ekspresję molekuł adhezyjnych na powierzchni śródbłonka Przyczyny autoimmunologiczne

10. niskie miana12-19 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy np. Acesan 75mg średnie miana20-79 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy + wysokie miana heparyna≥80 GPL/MPL Postępowanie

11. upośledzona produkcja antytrombiny III białka C białka S może zwiększać ryzyko utraty ciąży Rola mutacji czynnika V w etiopatogenezie poronień nie jest wyjaśniona Stężenie homocysteiny we krwi może służyć jako marker zaburzeń koagulologicznych i chorób naczyniowych. Trombofilia jako przyczyna poronień

12. Przyczyny poronień 4. Anatomiczne-wrodzonewady macicy (przegroda macicy)-nabytemięśniaki podśluzówkowe polipy zrosty wewnątrzmaciczne

13. Przyczyny poronień 5. Infekcyjne wirusowe•różyczki•opryszczki•cytomegalowirus bakteryjne•E. Coli•gronkowce•paciorkowce gr. Bzakażenie toxoplazmozą zakażenie mycoplazmami

14. Przyczyny poronień 6. Choroby ogólne (np. cukrzyca)7. Stresy8. Znacznego stopnia wysiłek fizyczny9. Nieznane

15. Ryzyko poronienia-dla kobiety która nie była w ciąży lub urodziła żywedziecko wynosi -dla kobiety, u której jedna ciążazakończyła się niepowodzeniem -dla kobiety po 3 i więcej poronieniach 5% 20% 43%

16. Poronienie nawracającetrzy lub więcej następujących po sobie poronień samoistnychCzęstość występowania 0,34-1,0%

17. Objawy poronienia•krwawienie•ból w podbrzuszuRóżnicowanie•ciąża ektopowa (obraz USG, stężenia bHCG)

18. Krwawienie we wczesnej ciąży• polip szyjki macicy• nadżerka części pochwowej szyjki macicy• rak szyjki macicy• uraz narządów płciowych

19. Postacie poronień-poronienie zagrażające -poronienie w toku -resztki po poronieniu-poronienie zatrzymane-poronienie septyczne

20. Rozpoznanie-wywiad -badanie ginekologiczne -badanie ultrasonograficzne -ocena stężenia bHCG

21. Pusty pęcherzyk ciążowy = ciąża bezzarodkowa•brak zarodka•brak pęcherzyka żółtkowego•niskie stężenia bHCGLeczenie: farmakologiczna indukcja skurczów macicy i skrobanie ścian jamy macicy

22. Pęcherzyk żółtkowypojawia się w 5 t.c.•przy pęcherzyku ciążowym >=8mm•stężeniubHCG 7200mIU/mlrośnie do 11 t.c.osiąga wielkośćod 3 do 7 mm

23. Krwiakpodkosmówkowy-miejsce-objętość

24. Poronienie zakażoneCzynniki ryzyka•amniopunkcja•nosicielstwo HIV•cukrzyca•dodatnie posiewy bakteriologiczne moczuPrzyczyny•pękniecie błon płodowych•pozostawienie resztek elementów jaja płodowego po poronieniu samoistnym•pozostawienie kształtki wewnątrzmacicznej•wprowadzenie bakterii do macicy przezzakażone narzędzia

25. Poronienie zakażoneObjawy•gorączka•dreszcze•bóle brzucha•bóle okolicy krzyżowej•wzmożone cuchnące odchody•przedłużone krwawienienieleczone poronienie zakażone możedoprowadzić do wstrząsu septycznego

26. PostępowaniePoronienie zakażone•antybiotyki o szerokim spektrumdziałania•stabilizacja stanu ogólnego•skrobanie ścian jamy macicyLaparotomia Hysterectomia

27. PostępowaniePoronienie zagrażające- odpoczynek- progesteron/progestageny?•Duphaston (Dydrogesteron, syntetyczna pochodna retroprogesteronu)•Kaprogest (17a octan hydroksy progesteronu)•Luteina (progesteron)

28. PostępowaniePoronienie w toku-skrobanie ścian jamy macicyPoronienie zatrzymane -indukcja farmakologiczna skurczówmacicy i -skrobanie ścian jamy macicyResztki po poronieniu-skrobanie ścian jamy macicy lub -postępowanie zachowawcze

29. Poronienie nawracające-gonadotropina kosmówkowa (?)do 12 tyg. ciąży2 x w tygodniu po 5000j

30. Ciąża ektopowa zagnieżdżenie i rozwój jaja płodowego pozabłoną śluzową jamy macicy GŁÓWNA PRZYCZYNA ZGONÓW KOBIET W I TRYMESTRZE CIĄŻY częstość występowania 5,5 do 16,8 na 1000 ciąż

31. Ciąża ektopowa Czynniki ryzyka: - stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej - wiek > 35 r.ż. - czynniki jajowodowe: zmiany pozapalne w jajowodach. zrosty około jajowodowe wady rozwojowe operacja niedrożności jajowodów poprzednie ciąże ektopowe inne operacje w miednicy mniejszej - czynniki jajnikowe przetrwały pęcherzyk jajnikowy opóźniona owulacja lub indukcja owulacji -techniki wspomaganego rozrodu - środki antykoncepcyjne, IUD - ciąża ektopowa w wywiadzie - palenie papierosów w czasie koncepcji

32. 2 dzień 3 dzień 4 dzień 1 dzień 4 komórki 2 komórki morula zygota Blastocysta 7 dzień Dzień 0 Zapłodnienie Embrion Zagnieżdżenie blastocysty Komórka jajowa po owulacji Umiejscowienie ciąży ektopowej: Jajowód99% część bańkowa 55% cieśń 24% strzępki 17% śródsciennie 2% jajnik <0,5% jama brzuszna <0,1% szyjka macicy <0,01% 24% 2% 55% 17% <0,5% <0,01% <0,01%

33. Metody diagnozowania: -ilościowe oznaczenie b podjednostki gonadotropiny kosmówkowej wynik: <10 mIU/ml ujemny 10-25 mIU/ml szara strefa >25 mIU/ml potwierdzenie ciąży Przy stężeniu bHCG 1000-1500 mIU/ml i zastosowaniu ultrasonografii dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy. Ciąża ektopowa

34. ultrasonografia dopochwowa • powinna odpowiedzieć na pytanie • czy: • pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy • widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży ektopowej • w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej jest obecny zarodek z widoczną czynnością serca • ciąża ektopowa w przydatkach może przybrać formę • pęcherzyka ciążowego z płodem • pustego pęcherzyka • hyperechogennego pasma otaczającego hypoechogenne pole • rozproszonej hypoechogennej masy

35. Rola Kolorowego Dopplera pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach trofoblastu który koreluje z wielkością pęcherzyka i stężeniem bHCG W ciąży ekotopowej sieć naczyń jest nieprawidłowa

36. Metody diagnozowania • ocena stężenia progesteronu • ocena stężenia estradiolu • nakłucie zagłębienia odbytniczo macicznego • skrobanie ścian jamy macicy

37. Metody diagnozowania • Laparoskopia • ograniczone rozdęcie jajowodu • zasinienie ścian

38. Leczenie ciąży ektopowej 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące 2. Leczenie zachowawcze-farmakologiczne 3. Leczenie operacyjne - chirurgiczne

39. Leczenie • 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące • warunki: • niskie stężenie bHCG (<1000mIU/ml) • ciąża ektopowa w jajowodzie • brak objawów • Samoistne wyleczenie ciąży ektopowej • u 74% kobiet ze stężeniem HCG <1000mIU/ml

40. Leczenie • 2.Farmakologiczne – Metotrexat – antagonista kwasu folipwego (zaburza syntezę DNA) • warunki: • dobry stan ogólny • brak pęcherzyka w jamie macicy • stężenie bHCG (<5000mIU/ml) • Metotrexat najczęściej stosuje się w dawkach wielokrotnych 1,0 mg/kg masy ciała z kw. foliowym

41. Leczenie • 3.Chirurgiczne • oszczędzające – usunięcie jaja płodowego z zachowaniem jajowodu • radykalne – usunięcie jajowodu z ciążą ektopową • Preferowaną metodą jest operacja laparoskopowa. • Po oszczędzającym leczeniu kontrola bHCG.

42. Potencjał rozrodczy po leczeniu ciąży ektopowej jest zależny od: • lokalizacji ciąży • jej rozmiarów • stanu ściany jajowodu • i wynosi 67%