TABAC cannabis Cons quences pendant la Grossesse

1. Bonjour BMG Je viens d’Angers je suis sage-femme à mi-temps au CHHA en Mayenne,en salle de naissance mi-temps à l’Unité de Coordination de Tabacologie du Départemet de Pneumologie du CHU d’ AngersBonjour BMG Je viens d’Angers je suis sage-femme à mi-temps au CHHA en Mayenne,en salle de naissance mi-temps à l’Unité de Coordination de Tabacologie du Départemet de Pneumologie du CHU d’ Angers

2. 2 Epidémiologie du tabagisme Féminin Le Tabagisme féminin est en décroissance: 32% des femmes fumaient en 1984 / 1986 25% en 2002 / 2003, tous âges confondus. 27% des filles âgées de 17ans ou moins fument Cependant sa prévalence chez les jeunes femmes entre 18 et 24 ans, est importante : 46% en 2002- 2003.

3. 3 Les femmes s’arrêtent le plus souvent de fumer entre 25 et 34 ans. Le pourcentage de fumeuses ne descend pas au-dessous de 27% pendant toute la période de fécondité. Une étude de 2004 a montré: 37% des femmes fument avant la grossesse 45% des femmes cessent de fumer lorsqu’elles sont enceintes 85% au tout début 10% au 2eme trimestre 5% au 3eme trimestre - Minimiser sa consommation est très fréquent chez la femme enceinte. La réponse est souvent donnée rapidement et on peut considérer qu’elle correspond a 40 % de la consommation réelle

4. 4 Epidémiologie du tabagisme Féminin 20 à 25% des femmes enceintes fument pdt toute la durée de la GS Presque toutes vont diminuer la quantité de cigarettes 60% fument moins de 10 cig/jr Tx de rechute après acct important=75% Le plus souvent ds les 6 mois Statut tabagique du conjoint est déterminant pour le maintien de l’arrêt du tabac

5. Conséquences du tabagisme sur la grossesse et l’accouchement La fumée de tabac est constituée de plus de 4000 composants parmi lesquels: le CO la nicotine les goudrons les irritants les métaux lourds dont le cadmium sont susceptibles d’interférer avec la possibilité de concevoir un enfant,sur le déroulement de la GS et de l’accouchement

6. Tabac et 1er trimestre GS Grossesse Extra-Utérine Fausse Couche Spontanée Troubles neurovégétatifs

7. 35% des GEU seraient attribuables au tabac RR =2 Relation dose-dépendante Mécanisme évoqué Diminution des battements ciliaires Altération de l’adhésion de l’ovocyte au pavillon tubaire Altération de la contractilité tubaire =allongement du transit tubaire a) Grossesse Extra-Utérine

8. b)Fausse Couche Spontanée RR=1,5 à 3 Risque augmenté si tabagisme passif: >1 H/jr Diminution du flux sanguin utérin Modification hormonale (diminution de l’activité des oestrogènes, de la libération des gonadotrophines) Existence de multiples substances toxiques abortives =implantation de mauvaise qualité

9. c)Troubles neuro-végétatifs Le tabac n’influe pas sur la fréquence des nausées et vomissements La notion de dégoût svt présente =opportunité de transformer cet arrêt temporaire en changement délibéré de mode de vie

10. Tabac et Déroulement de la Grossesse Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia Hématome Rétro-Placentaire Rupture Prématurée des Membranes Menace d’Accouchement Prématuré

11. a) PBI,PP et PNI Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia RR=2 Dose-dépendant Mécanisme mal connu Décollement marginal du PNI (placenta normalement inséré) RR=2

12. Relation statistiquement significative (8 études) 25% des HRP seraient liés au tabagisme RR=2 Risque corrélé au taux d’HbCO Augmente avec l’âge et la parité Mécanismes évoqués: Effet vaso-constricteur des produits du tabac (dont nicotine) Augmentation de la fragilité capillaire Décollement périphériques+augmentation des nécroses déciduales b) Hématome Rétro-Placentaire

13. Doublement du risque de rupture, surtout pour la grande prématurité Mécanisme Evoqué: stimulation de la PGE2 à l’origine de contractions utérines augmentation des chorioamniotites (vaginoses bactériennes) c) Rupture Prématurée des Membranes

14. Le tabagisme est facteur de risque Petite prématurité RR=2 Grande prématurité RR=3 Relation dose-dépendante Prématurité induite par accidents obstétricaux plus fréquents: RPM, infections vaginales et urinaires,HRP, placenta praevia… d) Menace d’Accouchement Prématuré

15. Tabac et conséquences cliniques sur le foetus MAF et mouvements respiratoires ERCF Poids de naissance Retard de Croissance Intra-Utérin Malformations Mort In Utéro

16. a) MAF et mouvements respiratoires Diminution globale des mouvements actifs fœtaux pdt 60 à 90 minutes après 1 cig Retentissement respiratoire: Le tabac provoque une modification du rythme des mouvements respiratoires fœtaux. La croissance pulmonaire est aussi perturbée.

17. b) ERCF 10 à15 minutes après 1cig =diminution du flux placentaire L’exposition à la fumée de tabac(TA et TP) entraîne: -diminution des accélérations du RCF -diminution de la variabilité -un rdb tachycarde Anomalies du RCF plus prononcé pdt le travail TxCO de 6 à10 ppm: RR=2,5 ERCF anormal TxCO> 10 ppm:RR=4 ERCF anormal (Etude Delcroix:???critéres d’appréciation ERCF normal ??) Peu d’études.

18. c)Poids de naissance Diminution du pds naissance est dose et durée dépendante de la consommation de tabac pdt la GS. déficit pondéral d’origine toxique: dû au CO,cadmium. Diminution du PC

19. Tabac= facteur de risque avéré de vrai RCIU. RCIU harmonieux RR=2,5 majoré par:âge>35 ans,faible pds maternel prégravide,alcool,autres drogues,HTA. 1 patiente fumeuse avec HTA gravidique multiplie par 2 le risque de RCIU. Relation dose-dépendante. Effets délétères du tabac observés avec de faibles quantités de CO expiré : 6 à 10 ppm( 5 cig ou tabagisme passif) d)Retard de Croissance Intra-Utérin

20. Mécanisme évoqué probablement multifactoriel : hypoxie chronique(HBCO) vasoconstriction utérine et ombilicale=baisse de la perfusion placentaire toxicité du cadmium(déficit en zinc) sous-alimentation de la femme enceinte fumeuse ? d)Retard de Croissance Intra-Utérin

21. e) Tabac et Malformations( 2 à 3% : taux usuel) Pas d’effet tératogène Fentes Faciales: risque faible Craniosténoses: faible augmentation Autres malformations: pas d’augmentation significative pour les anomalies de fermeture du tube neural, ni pour les malformations cardiaques, ni pour les hypospadias.

22. Le tabagisme maternel est associé à une augmentation des morts fœtales au cours du 3ème trimestre. RR=2 10% des MIU sot imputables au tabac Majoré après 35 ans f)Mort fœtale In Utéro

23. Tabac et Accouchement Taux de césarienne non augmenté Pas d’augmentation de la fréquence des LAT Taux d’hémorragies de la délivrance augmenté Taux de délivrances artificielles augmenté Score d’apgar peu ou pas modifié

24. 24 Tabac et conséquences sur le nouveau-né Devenir neuro-moteur Pathologies respiratoires Mort Subite du Nourrisson

25. 25 a) Devenir neuro-moteur  Notion de syndrome de sevrage à la naissance Majoration des trémulations Majoration de l’hypertonie Modifications des réactions au bruit Troubles du sommeil

26. 26 b) Pathologies respiratoires Diminution de la fonction respiratoire Augmentation -Asthme -Otites rhinopharyngites bronchiolites -Infections respiratoires basses bronchites Même observé chez enfants exposés in utero et non exposés après la naissance

27. 27 c) Mort Subite du Nourrisson Décès<1an pic à un 4 mois 350 cas/an RR=3 Dû au tabagisme pdt et après la GS Altération de la fonction respiratoire Hypoxie Notions d’apnées obstructives Immaturité cérébrale(centres régulant le sommeil, la fonction respiratoire)

28. Tabac et conséquences à plus long terme pour l’enfant Troubles de attention, hyper activité, impulsivité Troubles de la mémoire, du raisonnement, de l’abstraction (mathématiques) Difficultés d’apprentissage La liaison existant entre le tabac pendant la grossesse et le QI disparaît après ajustement sur les caractéristiques sociales, stimulations familiales, le niveau d'éducation de la mère, QI de la mère Pas d’incidence sur la croissance sauf si pathologie néonatale

29. Recommandations

30. Recommandations Il existe un lien de causalité relation dose-effet, association statistiquement significative, réversibilité à l’arrêt, mécanisme physiopatholoqie expliquant l’effet entre le tabagisme maternel pendant la grossesse et la survenue de: troubles de la fertilité masculine et féminine anomalies du déroulement de la grossesse (prématurité, RCIU, HRP, RPM, mort fœtale in utero)

31. Recommandations L’émergence de connaissances de plus en plus nombreuses sur le rôle du tabac chez la femme enceinte souligne l’importance non seulement de l’intoxication active et/ou passive de la femme, mais également le rôle du conjoint. D’où la nécessité d’une prise de conscience par tous les intervenants de santé et par les couples des bénéfices de l’arrêt du tabac, de préférence avant la conception ou du moins le plus rapidement possible au cours de la grossesse.

32. Cannabis et grossesse Association quasi constante au tabac donc même conséquences Température de combustion encore plus basse et donc plus de CO

33. Cannabis et conséquences pour le nouveau né Syndrome de sevrage possible

34. Cannabis et conséquences à long terme pour l’enfant Pas de retentissement sur la croissance staturopondérale Une consommations > ou égal à 1/j sont statistiquement corrélées avec de moins bons tests d’intelligence à 6 ans Goldschmidt 2008 JAACAP Pas de relation entre exposition prénatale au cannabis (quelques soit la dose (moins de 1 joint/semaine à plus de 5 joints/semaine) et capacités intellectuelles globales mesurées par le QI au cours de l’enfance [équipe de Fried à 6-9 ans (O’Connel 1992), 9-12 ans (Fried 1998), et Fried 13-16 ans (2003)] Chez les adolescents de 13-14 ans ont été signalé des associations entre exposition anténatale et altérations des fonctions exécutives (Richardson 2002, Fried 1998)

35. Cannabis pendant la grossesse Entraine des troubles chez l’enfant de type Troubles extériorisés ou externalisés : troubles de l’attention, impulsivité, hyperactivité agressivité, comportement d’opposition Troubles intériorisés ou internalisés : anxiété, dépression, retrait, isolement social

36. En résumé cannabis pendant la grossesse Anxiété, syndrome dépressif Troubles de l’attention, hyper activité Déficit de la mémoire, des apprentissages et des fonctions exécutives Difficultés d’apprentissage

37. Merci Pour conclure Nous devons coupler la surveillance prénatale et la prise en charge du tabagisme. Les fortes méconnaissances rencontrées ne doivent pas être interprétées comme un manque de motivation. La grossesse est un moment privilégié où nous avons une opportunité unique d’influencer,d’aider et d’accompagner la femme fumeuse. Le constat fait à la maternité du CHHA révèle la réalité de beaucoup d’autres lieux de naissance. Impliquer les gestionnaires est indispensable. Cette étude leur sera présentée afin d’inscrire plus concrètement notre maternité comme véritable promoteur de santé.Pour conclure Nous devons coupler la surveillance prénatale et la prise en charge du tabagisme. Les fortes méconnaissances rencontrées ne doivent pas être interprétées comme un manque de motivation. La grossesse est un moment privilégié où nous avons une opportunité unique d’influencer,d’aider et d’accompagner la femme fumeuse. Le constat fait à la maternité du CHHA révèle la réalité de beaucoup d’autres lieux de naissance. Impliquer les gestionnaires est indispensable. Cette étude leur sera présentée afin d’inscrire plus concrètement notre maternité comme véritable promoteur de santé.