Administração prolongada de magnésio materno e metabolismo ósseo em recém-nascidos.

1. Administração prolongada de magnésio materno e metabolismo ósseo em recém-nascidos. Prolonged maternal magnesium administration and bone metabolism in neonates.K. Yokoyama et al.Early Human Development 2010;86: 187–191 Dra Tatiane Melo de Oliveira R3 em UTI Pediátrica Orientadora: Dra Fabiana Márcia de Alcântara Morais Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de agosto de 2012

2. INTRODUÇÃO • O MgSO4 foi inicialmente introduzido como opção de agente tocolíticos para uso a curto prazo a ser utilizado por 24-72 h. • Não há relato de complicações para o recém-nascido (RN)

3. INTRODUÇÃO • Uso prolongado do MgSO4: • Indicação: trabalho de parto refratário em pré-termos; • Ação no RN: • Redução da mortalidade; • Efeitos protetores contra paralisia cerebral em RN de muito baixo peso (RNMBP) • Induz mineralização óssea anormal • Alterações ósseas: • Schanler et al. – não encontraram alteração óssea • Lamm et al, Wedig – confirmaram alterações ósseas em RN

4. INTRODUÇÃO • Tsukahara et al. • 26 relatos com alteração óssea • Sugeriu 3 fatores de risco associados: • Administração materna de MgSO4 a longo prazo; • Terapia iniciada no 2º trimestre; • Gestações múltiplas. • Casos identificados por uso materno prolongado de MgSO4 em radiografia do RN. • Não foi realizado análise laboratorial .

5. MÉTODOS • AMOSTRA • N: 835 RN admitidos na UTIN em Jichi Medical University Hospital (JMU) entre maio de 2005 e junho de 2007. • RN cujas mães receberam MgSO4 por > 5 dias devido trabalho de parto prematuro. • Dos 835 RN, apenas 58 foram incluídos no estudo.

6. MÉTODOS • Para controle, foram sorteados 59 RN cujas mães não receberam MgSO4, no mesmo período do estudo. • As amostras foram pareadas por idade gestacional (IG) e peso e ambos os grupos apresentavam o mesmo número de gestações múltiplas. • Rotina da prescrição do MgSO4: • Dose de ataque: 4g na primeira hora; • Dose de manutenção: 1-2g/h

7. MÉTODOS • DADOS DEMOGRÁFICOS • Registros hospitalares maternos. • DADOS LABORATORIAIS • Registros hospitalares maternos e neonatais; • Mg, Ca, P(fósforo) e fosfatase alcalina (FAL) séricos são rotineiramente investigados na admissão em UTIN. • Radiografia ao nascer: • Osteopenia em linhas metafisárias do fêmur e úmero proximal • Quando osteopenia presente, realizou-se radiografia de corpo total.

8. MÉTODOS • ANÁLISE ESTATÍSTICA • Dados maternos, neonatais e clínicos foram comparados pelo teste exato de Fisher ou t de Student. • Para avaliar o nível elevado de FAL nos RN foi utilizada a regressão logística. • Fatores independentes: administração de Mg, gestações múltiplas, IG, peso pela IG, PIG e APGAR

9. MÉTODOS • ANÁLISE ESTATÍSTICA • Coeficientes de correlação foram avaliados entre quantidade total de MgSO4, duração da administração, nível máximo de Mg na mãe e nível sérico de FAL no RN. • P significativo <0,05 • Software utilizado SPSS v 11.0

10. RESULTADOS

11. RESULTADOS • O peso ao nascer não foi significativamente diferente entre os grupos, mas o número de indivíduos PIG diferiram significativamente entre os grupos. • A maioria dos dados demográficos não diferiram significativamente entre casos e controles. • Prevalência de complicações neonatais, incluindo RDS (doença da membrana hialina),IVH(hemorragia intraventricular), PDA (canal arterial pérvio) e ROP(retinopatia da prematuridade) não diferiu entre os grupos.

12. RESULTADOS • A média de duração do uso de MgSO4 materno: • 18,3 ± 11,0 dias (intervalo 5-44 dias) • A média do máximo de nível sérico de MgSO4 encontrado: • 6,41 ± 0,61 mg/dL • A média do mínimo de nível sérico de MgSO4 encontrado: • 6,39 ± 0,47 mg/dL • Intervalo de valores considerado normal para adulto: • Mg 1,7-2,5mg/dL • Ca 8,2-9,6mg/dL

13. RESULTADOS ALP: FOSTASE ALCALINA (FAL)

14. RESULTADOS

15. RESULTADOS • O nível médio de Mg no soro no caso foi de 4,59 mg / dl, significativamente maior do que no controle. • A média de Ca no caso foi de 8,51 mg / dl, significativamente menor do que no controle. • O nível médio P no caso foi de 7,52 mg / dl, significativamente maior do que no controle. • A média do nível sérico de FAL no caso foi 1188,5 IU/L, significativamente maior do que no controle.

16. RESULTADOS • Os níveis séricos Das enzimas hepáticas ( AST, ALT) e bilirrubina direta não diferiram significativamente entre os grupos caso e controle. • Ca ionizado: • 1,21 ± 0,075 mEq/L para os casos, que apresentou-se significativamente menor que o grupo controle (1,26 ± 0,065 mEq/L), com p = 0,001 pelo teste t de Student.

17. RESULTADOS • Gemelares do caso controle • Apresentaram anomalias ósseas; • IG 34 semanas; • Infusão de MgSO4 materno foi iniciado com 26 semanas e mantido até 34 semanas (total de 38 dias e 1775g). • FAL : • no 1ºDDV - 1634 UI/L. • no 19ºDDV - 1875UI/L , quando iniciou o uso de 1,25 dihidroxi- vitamina D. • no 33ºDDV - houve queda para 1634UI/L.

18. RESULTADOS Ao nascer 49 dias de vida 124 dias de vida

19. RESULTADOS

20. RESULTADOS • Houve aumento da FAL no primeiro mês após o nascimento no grupo controle, mas não no caso. • Não houve diferença da FAL em 3 semanas de vida entre os grupos.

21. RESULTADOS • Houve relação significativa entre a administração materna de MgSO4 e gestação múltipla com o aumento do nível sérico de FAL no RN ao nascimento.

22. RESULTADOS • Não foi encontrado relação estatisticamente significativa entre o nível sérico de FAL com: • Dose total de MgSO4 administrado para a mãe (R=0,105, p=0,438); • Duração de MgSO4 administrado para a mãe (R=0,117, p=0,386); • Nível máximo de Mg no soro materno (R=0,224, p=0,094)

23. DISCUSSÃO • Vários estudos têm relatado a associação entre o uso prolongado de MgSO4 materno e alteração na mineralização óssea neonatal em radiografias. • Primeiro a relatar – Lammet em 1988 • O presente estudo mostra também alteração bioquímica incluindo o CA, P e principalmente a FAL sérica. • Níveis elvados de FAL presumivelmente reflete o metabolismo ósseo fetal. • Nenhuma anormalidade foi encontrada nos níveis de AST, ALT ou bilirrubina direta.

24. DISCUSSÃO • Alterações ósseas foram observadas na radiografia de apenas 2 dos 58 casos. • Sugere que alterações ósseas podem não ser freqüentementeidentificadas pela radiografia em recém-nascidos.

25. DISCUSSÃO • Tsukahara et al identificaram 3 fatores de risco relacionados ao uso prolongado de MgSO4 e anomalias ósseas na radiografia: • Duração da administração materna de MgSO4 > 5-6 semanas; • Múltiplas gestações • Confirmado pelo presente estudo. • Início da terapia durante o segundo trimestre de gestação; • Não foi possível identificar diferenças no nível de FAL neonatal nos casos em que a administração foi iniciada no 2º e 3º trimestre.

26. DISCUSSÃO • Malaeb et al • A CIUR pode proteger contra a desmineralização óssea associada ao uso de MgSO4 materno. • Não foi observada relação entre PIG e nível de FAL neste estudo. • Wedig et al • Identificaram que Ca e P foram normais e níveis de FAL foram elevados em 2 pacientes com fraturas ao nascimento. • Nível da FAL gradualmente diminuiu após o nascimento.

27. DISCUSSÃO • Schanler et al. • Mesmo os prematuros expostos à longo período de administração de MgSO4 apresentaram normalização do nível sérico de Ca após 3 dias de vida, sem diferença no conteúdo ósseo em comparação com os não expostos. • Neste estudo, os 2 casos com alteração óssea apresentaram melhora com 19 dias de vida. Metabolismo do Ca provavelmente melhorou após o nascimento. • Efeitos a longo prazo, no entanto, permanecem obscuros.

28. DISCUSSÃO • Lamm et al. • Encontrou não apenas desmineralização óssea, mas também hipoplasia do esmalte do dente como efeito secundário do uso materno de MgSO4. • Justifica o seguimento a longo prazo destes RNs.

29. DISCUSSÃO • Após 28º semana de gestação o Ca é transportado para o feto pela placenta . • Este transporte é regulado pelo PTH fetal, PTH-relatedpeptide (PTHrP) fetal, calcitonia, vitamina D e PTHrP materno. • O Mg também atravessa a placenta e pode competir com o Ca fetal, podendo influenciar também no balanço de PTH fetal. • Como consequência, o Ca fetal no osso pode ser transportado pelo Mg, levando à atrofia óssea no RN.

30. DISCUSSÃO • Ainda não está claro por que os ossos não apresentam alterações associadas ao raquitismo, mas apresenta densidade reduzida nas metáfises. • As taxas de infusão de manutenção do MgSO4 com níveis mais elevados podem ter sido utilizadas na fase de latência uterina, em outros estudos. • Maior cautela no uso materno prolongado de tais doses poderia justificar. • Estudos complementares são necessários para identificar os mecanismos exatos e as mudanças subjacentes ao metabolismo ósseo causadas pelo influxo de Mg nos RN.

34. Consultem a respeito do papel do Magnésio como Neuroprotetor (uso pré-natal) A exposição fetal intra-útero ao MgSO4administrado às mulheres com risco de parto prematuro reduziu significativamente o risco de paralisia cerebral (PC) em 30% de qualquer gravidade e PC com deficiência física em 40-45% moderada a grave, sem aumentar o risco de morte perinatal ou infantil

35. O número necessário para o tratamento (NNT) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que 46-56 fetos (IC 95% 26-187) teriam que ser expostos ao MgSO4 intra-útero antes de 30 ou 32-34 semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de PC