Nouveaux outils en A ngioplastie C oronaire

1. Nouveaux outils en AngioplastieCoronaire Davy HUEL, Nicolas DUMONT Hôpital Privé d’Antony

2. Quoi de neuf en 2012 ?

3. 1977 1986 2000 2012 ? Premier stent «actif» Première endoprothèse coronaire Première angioplastie coronaire percutanée

5. Quoi de neuf en Imagerie ?

6. Tomographie par cohérence optique (OCT) Principe : Obtenir une image en coupe de la paroi artérielle en mesurant la réflexion d’une lumière infrarouge sur les tissus biologiques ou du matériel prothétique.

7. OCT : 2nde génération • Cathéter 6 F monorail sur guide 0.014’’ • Cadence 100 i/s • Vitesse 20 mm/s sur 54 mm • Résolution : axiale 15𝝻 - latérale 30𝝻 • Départ automatique flush PDC : • 14 cc à 4cc/s

8. Artère coronaire normale

9. Artère coronaire normale

10. Plaque fibrotique circonférentielle

11. Calcium

12. Mesure de l’épaisseur de la chape

13. Mesures

14. Rupture de chape et thrombus rouge

15. Resténose intra-stent

16. chevauchement de stents

17. Tomographie par cohérence optique (OCT) • Indications : • Analyse des plaques (corrélation histologique +++) • Mesure de lumière artérielle résiduelle (% de sténose). • Optimisation des angioplasties. • Contrôle des stents : • Immédiat (malapposition, sous déploiement ...). • A distance (malapposition, ré-endothélialisation...).

18. Tomographie par cohérence optique (OCT) • Evolutions 2012 : • Cadence d’image x 2 : 200 i/s. • Vitesse x 2 : jusqu’à 50 mm/s. • Zone d’exploration x 2 : 108 mm. • Reconstruction 3D. • Un challenger : OFDI Terumo ?

21. IVUS • Intégration d’une sonde électronique IVUS de 20 MHz et d’un ballon semi-compliant. • Diamètre de 2 à 4 mm x 15 mm. • Rx sur guide 0,014 compatible guiding 6 F. • Compatible avec les modes histologie virtuelle et doppler

22. Quoi de neuf en thrombectomie ?

23. Thrombo-aspiration recommandations ESC 2010

24. Thrombo-aspiration

25. Quoi de neuf ? Les ballons

26. Drug Eluting Balloon : DEB Principe : délivrer au contact de la paroi artérielle un bolus de paclitaxel. Le Paclitaxel exerce un effet inhibiteur sur la prolifération des cellules musculaires lisses. Libération pendant 30 à 60 secondes, présence dans les tissus pendant plusieurs jours. Imprégnation et distribution homogène à la paroi vasculaire.

27. Drug Eluting Balloon : DEB • Paclitaxel : • Hautement lipophile • Rapidement absorbé par l’intima • Rétention élevée au site de libération Nécessite un excipient afin d’augmenter sa biodisponibilité L’excipient diffère selon les fabricants.

28. Drug Eluting Balloon : DEB • Précautions particulières : • Ne pas toucher, mouiller le ballon. • Pré-dilatation systématique. • Inflation pendant 30 s. minimum. • Usage unique. • Bi-thérapie antiagrégante : 90 jours • Indications : • Resténose intra stent (BMS). • Lésion de novo (petits vaisseaux....) • Ouverture de branche post DES (minvasys-danubio)

29. Drug Eluting Balloon : DEB recommandations ESC 2010

30. Quoi de neuf ? les stents

32. Stent auto-expansif 1986 1er stent coronaire = wallstent

33. Stent auto-expansif • Limites des stents ballons expendables dans les SCA ST+ : • Mal-apposition (remodelage positif, dissolution du thrombus, undersizing/sous-déploiement). • Dissection /perforation (sur-déploiement). • No reflow (sur-déploiement embol distal). Cook S, Circulation 2007

34. Stent auto-expansif • 3 diamètres :- 2.5/3.0 - 3.0/3.5- 3.5/4.5 • 2 longueurs : 22 mm et 27 mm 4 mm 4.5 mm 6 mm • Monorail 6 F sur guide 0.014’’. • Stent en nitinol avec interconnexions sur chaque rangée de mailles. Interconnexions déconnectables Déconnexion Connecteurs

36. Stent de bifurcation • Lésions de bifurcation : • Techniquement plus difficile. • Problème d'accès à la branche fille. • Stratégie du provisional stenting préférable. • Taux de récidive plus élevé.

37. Stent de bifurcation • Stent Nile et Nile Pax: • Stent en alliage cobalt-chrome. • Coating abluminal de paclitaxel sans polymère. • 2 ballons Rx indépendants sur guides 0.014’’. • Compatible cathéter guide 6 F. • Couverture optimale de la carène grâce au design modulaire. • 18 mm ou 24 mm.

39. Ils arrivent....

40. DES revêtement hybride Revêtement actif : Matrice en polymère bio-absorbable PLLA combiné avec un limus qui permet une libération contrôlée et régulée de la drogue. Orsiro Revêtement passif : carbure de silicium qui réduit les interactions entre les tissus et le sang avec la surface métallique du stent.

41. DES sans polymère Revêtement en carbone : endothélialisation rapide et excellente hémo-compatibilité. Réservoir Abluminal : permet de contrôler et diriger la drogue vers la paroi du vaisseau. Sirolimus + acide organique : augmente la biodisponibilité.

42. Stent bio-absorbable 1999 : Stent Ikagi-Tamai (Poly-L-lactic-acid : PLLA)

43. Stent bio-absorbable • Avantages théoriques : • Les stents bioabsorbables supportent temporairement le vaisseau et peuvent en outre libérer un médicament comme les DES. • Après l'absorption du dispositif aucune structure ne reste dans la paroi artérielle lui permettant de reprendre sa physiologie naturelle (vasomotricité, remodelage positif...) • Réduit le risque d’évènements thrombotiques tardifs. • Disparition des artefacts en scanner et IRM. • Facilite les re-interventions (percutanées ou chirurgicales).

44. Stent bio-absorbable • 2 technologies : • Les stents en alliage de magnésium : l'absorption se fait par érosion de la surface. • Les stents en polymères : • polylactide PLLA : dégradation par hydrolyse des liaisons ester, l’acide lactique produit étant utilisé comme source de carburant dans les cellules (cycle de Krebs).

45. 1 mois 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 3 ans Restaure la structure naturelle du vaisseau Restaure la fonction du vaisseau Stent bio-absorbable • 1er stent bio-absorbable marqué CE : ABSORB • Ballon Rx 0.014’’ compatible 6F. • Structure résorbable en PLLA (sauf marqueurs). • Everolimus (dose similaire au Xience V). • Coating bio-degradable en PDLLA. Photos Abbott Vascular. Tests et données Abbott Vascular.

46. Quoi de neuf ? Vous

47. Les parameds en 2012 • Réforme des formations paramédicales cursus LMD : • Effective pour les IDE depuis rentrée 2009. • Concernera les MER dès la rentrée prochaine. • Loi HPST du 21 juillet 2009 : • Article 4011-1 : Protocoles de coopération entre les personnels de santé. • Transfert activité et actes de soins. • Projet de DU de cardiologie interventionnelle pour les paramédicaux.

48. MERCI !!!