ADDICTIONS-VIH-VHC

1. ADDICTIONS-VIH-VHC La psychiatrie peut elle continuer à se cacher ? J-Ph LANG Dolleren 2005

2. RAPPELS L’hépatite C chronique est une infection : A.Transmissible : situations à risque+ B.Curable C.D’évolution variable : • Age, sexe, génotype, histologie, co-infection • Existence d’un traitement • Observance : qualité de vie (troubles psychiatriques++) • Conduites addictives associées : alcool +++, tabac, stupéfiants - Principe de réalité - Principe de loi - Principe de plaisir

3. Plan national de lutte contre le VHC 2003 - 2005 A. multiplier et élargir les indications thérapeutiques B. Favoriser l’observance et l’accès aux soins C. Limiter les ruptures thérapeutiques Troubles psychiatriques sont ( conférence de consensus 2002 ) : A. la 1ère cause de non initiation d’un traitement (malades mentaux, MUD) B. la 1ère cause de mauvaise observance C. la 1ère cause de rupture thérapeutique

4. Réalités du VHC (1) • MUD peu traités et peu évalués • Prévalence : 6-7% chez les malades psychiatriques • Effets cognitifs et psychiques du virus • 20 à 30% EDM sous traitement antiviral • 1/2 patient va souffrir de troubles psychiatriques imposant la prescription de psychotropes • CHEOBS ( observatoire 2000 patients )

5. Réalités du VHC (2) • EDM : • 1/6 bien traité actuellement en France • DALY’S : 2ème maladie en 2020 • Lésions cérébrales réversibles • Risques de rechutes majeures : « Kindling » • 50%/6 mois, 70%/5 ans, 90%/vie • Cause majeure de mauvaise observance et de rupture de traitement++

6. Réalités de la Co-Infection VIH et VHC • 1/5 patient co-infecté par le VHC • HVC : première cause de décès non Sida • < 20% des patients traités actuellement • MUD +++ • Fréquence plus importante des troubles graves de la personnalité, des troubles psychiatriques et des comportements addictifs • Conférence de Consensus européenne 2005 ++ • Ne pas différer le traitement au sein d’une prise en charge cohérente avec une collaboration psychiatrique fortement conseillée ( crainte du médecin +++)

7. Réalités de la Toxicomanie (1) • Désertion psychiatrique ( manque ? ) • Toxicomanie : considéré comme un diagnostic alors que c’est uniquement un symptôme: Dépendance ? Structure ? • Sous évaluation grave des maladies mentales sous-jacentes -Psychose ( schizophrénie+): 90 % de ces patients usent de substances psycho-actives et les patients souffrant de troubles psychiques ont un RR de DCD par mort naturelle multiplié par 2-3 par rapport à la population générale( addiction+++).

8. Réalités de la Toxicomanie (2) • MMD : • 5-10% de la population générale • 6 à 7 fois plus d’usage de substances psycho-active • 2/3 des patients ont un usage à risque de drogues : • Stupéfiants (41%/6%) • Alcool (46%/13%) • Modification de la clinique psychiatrique classique

9. Aspects psychodynamiquesdes troubles psychiatriques (1) • La connaissance d’une séropositivité VHC a des conséquences psychologiques démontrées • « soudaine intimité avec la mort »: évènement effectif et intime vécu très gravement

10. Aspects psychodynamiquesdes troubles psychiatriques (2) Deuils Corps sain, idéal du moi Projets de vie Vie à deux Processus interne silencieux , non maîtrisable Réveille angoisse Mort, abandon Transformation corporelle Douleurs insupportables Incapacité à anticiper son avenir Désinvestissement de l’extérieur et des objets que l’on pourrait perdre Recentrage sur soi Anesthésie affective globale Sentiments de - perte de maîtrise - passivité - d’isolement

11. Aspects psychodynamiquesdes troubles psychiatriques (3) • Si on y ajoute une décision thérapeutique • Devient malade ++ : prise d’un traitement effets secondaires • Insiste sur observance : culpabilité force / faiblesse

12. Troubles psychiatriques (1) • Caractéristiques : - plus douloureux que la douleur physique - incompréhensibles - fluctuants - imprévisible -individuels : facteurs de risque (maladie ?, personnalité ? ) • Essentiellement : - troubles affectifs - troubles cognitifs - troubles délirants

13. Troubles psychiatriques (2) • Clinique: « asthénie anxieuse » = trompeuse toujours chercher une dépression • Etiopathogénie : • Réactionnels : toute évolution de la maladie • Secondaires : - VHC directement : spécificité du VHC - VHC indirectement : problème thyroïdien, asthénie - Traitement par Interféron +++ - Quand ? à tout moment +++ : 1er trimestre, M4 M5 ATTENTION aux dépressions post-traitement : l’arrêt du traitement se prépare autant que le début

14. Prise en charge (1) • Objectifs : • Reprise de maîtrise : information, réseau • Diminution de la passivité : gestion du traitement • Diminution de la dépendance, isolement • Anticipation+++ : prise en charge globale

15. Prise en charge (2) MUD : • Profiter de toutes les « injonctions » de soins pour inscrire les patients dans le temps et la durée • Intérêtdes traitements de substitution • Nécessité pour les structures médico-sociales de changer leur approches : cure, post-cure,CSST … Prise en charge globale, multidisciplinaire, souple, disponible, cohérente

16. Comment traiter ? • Autogestion +++ • Anxiété et sommeil : 2 urgences • Anxiété : BZD à ½ vie courte : Alprazolam (Xanax), Oxazepam (Seresta) • Sommeil : Theralene gouttes Pas de Stilnox au long cours Eviter BZD ou équivalent (Imovane) • Dépression : Antidépresseurs adaptés • Aucun traitement ne marche pas+++

17. Conclusion • Psychiatrie +++: (Comité National Stratégique) • Soutien est différent d’évaluation • Importance d’une évaluation précoce et d’un suivi au sein d’une même équipe ou d’un même lieu • Bonne connaissance : • VHC • VIH • Usage de psychotropes • Traitement de substitution