O processo saúde e doença : Sua historicidade Suas dimensões causais

1. O processo saúde e doença :Sua historicidade Suas dimensões causais Romildo L. M. Andrade: Graduado em MEDICINA pela Universidade Federal do Espírito Santo - 1986; cursou Residencia Médica em Medicina Preventiva e Social na UFMG - 1988 e mestrado na Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas; UFES-2002. Título de especialista em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2001. Professor do Departamento de Saúde Coletiva da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - EMESCAM. Responsável disciplina de Epidemiologia Analítica. Médico Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde; SESA-ES atuando na Vigilância Epidemiológica das Doenças e Agravos não Transmissíveis.

2. Fundamentação Conceitual O MODO DE PRODUÇÃO SOCIAL como determinante da Saúde. Saúde como condição Do O MODO DE PRODUÇÃO SOCIAL Trabalho como causa de Doença Doença como impedimento ao trabalho

3. Fatores Universais Intervenientes no Processo Saúde/Doença A saúde e a doença dependem das condições socioeconômicas, ainda que não somente delas.” “Escolas” que estudam o que foi denominado “determinação social do processo saúde e doença”: “Medicina Social Latino-americana” “Saúde Coletiva” “Movimento de Promoção da Saúde” Outras

4. Fundamentação Conceitual “Medicina Social”: centralidade no conceito de “classe social” “Saúde Coletiva”: priorização do conceito de “coletivo” “Universalidade” “Integralidade” “Promoção da Saúde” (ou à Saúde): “estilo de vida”, “ação intersetorial”

5. ESTRUTURA SOCIAL Estatísticas vitais e projeções realizadas apontam para a intervenção cada vez maior da estrutura social no processo saúde-doenca. Principais causas de morte ou incapacidade no mundo, divididas em três grupos: • Doenças Não Transmissiveis. • Doenças transmissíveis, • Causas Externas

6. CARGA GLOBAL DE DOENCA Projeções para o ano de 2.020: • Evolução rápida das doenças não-transmissíveis (DANT) • Doenças mentais como fator de incapacidade • Estabilização dos indicadores nos países desenvolvidos • Maior expectativa de vida na América Latina e Caribe

7. As principais doencas incapacitantescaracterísticas • Modificam-se quando estudadas por região • Há predominância de doenças não-transmissíveis • Fatores de risco mais significativos: Desnutrição, má qualidade da água, do saneamento e higiene, sexo não seguro, álcool, tabaco e ocupação. • Acesso desigual aos tratamentos e aos recursos tecnológicos.

8. Processo saúde-doença As relações entre as condições de vida, hábitos e adoecimento levam diferentes grupos sociais a desenvolverem explicaçõs sobre processo saúde –doença. • três modos de entender o processo saúde-doença: • O mágico – sobrenatural, magia, castigo de Deus • O ingênuo – a doença ou a morte é aceita e inerente a cada um. • O crítico – estabelece relações de causalidade entre saúde e doença, relacionando-a com as condições materiais de vida e de trabalho.

9. A construcao social dos atos de viver, adoecer e morrer • Associações entre as complicações e os desconfortos das doenças e as condições sociais e econômicas dos indivíduos, bem como a influência das políticas de saúde sobre o controle das mesmas. • relação entre doenças transmissíveis com variáveis sociais e econômicas • o ato de adoecer é também um fenômeno social.

10. PROCESSO SAUDE E DOENÇA “Equivale dizer que viver-adoecer-morrer tem um caráter histórico, significa que tanto a saúde, como a doença e as correspondentes práticas de saúde se referem a um estado (estar doente) e a uma maneira de resolver (curar), intimamente relacionados a cada momento da vida social.”

11. Modos de adoecer, morrer e pensar a doença na história da humanidade Modo de produção: Produção de riquezas pela sociedade, relações sociais que estabelecem dentro dela e o modo como a sociedade faz a regulação e o controle de tais relações.

12. A sociedade pré-histórica Período Nômade: Modo de vida condicionado pela necessidade de defesa em relação às ameaças do meio. Coletivismo, comunismo primitivo. Expectativa de vida muito baixa ao nascer. • Os homens primitivo buscava explicação e solução para questões do adoeçer e morrer através de um sistema de cunho mágico, religioso, sobrenatural.: bruxos, sacerdotes e suas práticas ritualísticas.

13. Sociedades antigas – ou período agrícola A crescente densidade populacional, a agregação dos homens e a carência alimentar favorecem um modo de adoecer e morrer decorrente da propagação de microorganismos veiculados pela água, alimentos, vetores (tuberculose, cólera, peste) além de outras doencas.

14. Grécia séc.VII a.C – os filósofos racionalizam o cosmo, a natureza e as relações sociais, superando o modo mágico de ver o mundo. • Surge novo profissioal médico. • Sociedade feudal: a terra é o principal meio de produção, a instância ideológica dominante e o pensamento religioso monopolizado pela igreja católica. • Ritos pagãos e ritos cristãos - feiticarias e milagres.

15. SOCIEDADE INDUSTRIAL MODERNA • Desenvolvimento do capitalismo • As transformações no modo de viver, adoecer e morrer assumem uma velocidade de mudança nunca antes verificada • Acumulação de riquezas de forma desigual • Medicina ocidental: racionalidade e objetividade da nova sociedade • Fenômeno novo: A divisao do tabalho (especialização, formalização hierarquização)

16. O corpo também incorpora novos significados e reveste-se de valores: • instrumento de trabalho • fonte de prazer, campo de ostentação de sinais de poder A prática médica assume uma importância e um significado econômico, pois além de ter por finalidade a manutenção e a reprodução da força de trabalho, passa a compor o mercado na condição de um objeto de consumo sob a forma de atenção, medicamentos, tecnologia (saber, equipamentos, procedimentos, etc)

17. A produção e distribuição das doenças: Modelos explicativos Modelos de análise, os métodos e os instrumentos que permitem explicar as suas redes de causalidade • /modelo monocausal, • modelo multicausal, • modelo da história natural da doença e • o modelo da determinação social da doença.

18. História da Causa Sociedade Primitivahomem – receptáculocausa – místicaintervenção – mística Antiguidade • Assírios = primitiva • Chineses : homem - ativocausa – desequilíbrio com os elementos da natureza, Ying/Yangintervenção – reestabelecimento do equilíbrio – energia Grécia - Hipócrates

19. História da Causa Teoria Unicausal - Bacteriologiacausa – uma bactériaintervenção – eliminação da mesma Teoria MulticausalBalança de GordonMedicina IntegralMacMahonLeavell-ClarkModelo Ecológicocausa – múltiplos fatores, fundamentalmente biológicosintervenção – parcial, nos fatores Modelo de Determinação Social da Doença

20. Modelo Biomédico Saúde é definida negativamente: Ausência de doença Ausência defeitos em um sistema físico Aplica-se indiferentemente a todas as espécies Livre de valores Patologia Clínica médica

21. Não-infecciosas Infecciosas Agudas Crônicas Modelo Biomédico Patologia: mecanismo etiopatogênico Fatores etiológicos Fatores de risco Multicausalidade Risco Clínica Médica: tempo de duração

22. Modelo Processual: Ambiente Interno Fatores hereditários ou congênitos Defesas específicas Alterações organicas já existentes

23. ModeloMonocausal O modelo monocausal centra a explicação da doença num único fator: o agente biológico. Concepção da doença delimitada ao biológico, abstrai-se de qualquer aspecto relativo às condições de vida do doente. Prática médica curativa. Revolução cientifica – microbiologia (Pasteur-|koch) – medicina como prática biológica – mundo racionalista e mecanicista.

24. ModeloMulticausal Desenvolve-se na perspectiva de uma prática médica biologicista e cientificista. Desconsidera o caráte histórico do processo saúde-doença. Dá grande ênfase na avaliação estatística e quantitativa das variáveis do processo saúde-doença. Em relação ao modelo monocausal há avanço: Incorpora os fatores socioeconômicos, culturais, físicos químicos, estabelecendo nexos entre os modos de adoecer (tipos de doenças, frequência, gravidade, etc) e as condiçõesde trabalho e as condições materiais de vida (moradia, salário, alimentação, educação, saneamento, etc) Ignora o peso e hierarquia dos fatores de origem social e de ordem biológica.

25. Determinação da causalidade

26. Determinação da causalidade

27. Modelo da História Natural da Doença Dinamismo dos processos de saúde-doença, expresssos na relação: homem-hospedeiro, agente patogênico e o meio. Modelo de Leavell & Clark. Enfatiza a noção de equilíbrio-desequilíbrio Demarca dois momentos no processo de adoecimento: a fase pré-patogênica (equilíbrio ainda não rompido) e a fase patogênica (desequilíbrio estabelecido como manifestação da doença).

28. Modelo da História Natural da Doença

29. Modelo da História Natural da Doença O modelo propõe três níveis de ação ou intervenção: Prevenção Primária através da promoção à saúde e da proteção específica em relação a um agravo determinado – a ser desencadeado ainda na fase pré-patogênica da doenca; Prevenção Secundária constante de diagnóstico e tratamento; e Prevenção Terciária que supõe ações destinadas à recuperação do dano e à reabilitação. As duas últimas se aplicam à fase patogênica.

30. Modelo da História Natural da Doença Crítica ao modelo: Da mesma forma que os anteriores não desvenda os pesos e as hierarquias na dinâmica imposta pelos seus três elementos, particularmente no campo social. Não considera, assim, o caráter histórico e social dos processos saúde-doença.

31. Modelo da História Natural da Doença

32. Modelo da determinação social da doença Neste modelo supera-se a concepção da mera relação causa-efeito para explicar o adoecimento e a morte. Modo de adoecer como um processo que tem como elemento modelador estrutura social – Epidemiologia Social (baseada na determinação) em contraponto à Epidemiologia Clinica tradicional, baseada na causalidade. Saúde-doença ganha objetividade: é uma realidade concreta.

33. Modelo da determinacao social da doença Neste modelo a noção de causalidade (mono ou multi) fica substituída, do ponto de vista analítico, pela noção de determinação, através da qual a hierarquia das condições ligadas à estrutura social é considerada na explicação da saúde e da doença.

34. Conceito de Campo de Saúde Desenvolvido por Lalonde (Ministro da Saúde do Canadá, 1974), a partir da constatação de que o modelo ecológico da epidemiologia (hospedeiro-agente-meio ambiente) não era suficiente para explicar totalmente as questões relacionadas às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). Novo: não leva em consideração a possibilidade de microorganismos e introduz um novo elemento: a organização dos serviços de saúde.

35. Conceito de Campo de Saúde Lalonde (1974) afirmava que, até aquele momento [no Canadá], a maioria dos esforços da sociedade para melhorar a saúde, e a maior parte dos gastos em saúde, se concentraram na organização do cuidado médico. Apesar disso, quando se identificavam as causas principais de adoecimento e morte no Canadá, verificava-se que a sua origem estava nos três outros componentes do conceito de campo: a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida.

36. Conceito de Campo de Saúde Elementos que constituem esse modelo epidemiológico: • biologia humana, • estilo de vida, • ambiente • organização do sistema de atenção à saúde.

37. O Conceito de Campo de Saúde Influências ambientais Natureza e extensão dos serviços de saúde Estilo de vida individual Influências genéticas e biológicas Lalonde, 1974

38. Condições sócio-econômicas, culturais e ambientais Condições de vida e trabalho Suporte social e comunitário Estilo de vida Idade, sexo e fatores hereditários Determinantes Sócio Econômicos da Saúde Dahlgren e Whitehead, 1992

39. Biologia Humana São as características imutáveis do indivíduo: idade, sexo, raça, patrimônio genético (herança), processo natural de envelhecimento, constituição do indivíduo (mecanismos de defesa), suscetibilidade, resistências, baixos níveis séricos de estrógenos em mulheres na pós-menopausa, etc.

40. Estilo de Vida Hábitos e comportamentos autodeterminados, adquiridos social ou culturalmente, de modo individual ou em grupos: tabagismo, alcoolismo, padrões de consumo (preferência dietéticas, sódio, potássio, quantidade de alimentos, calorias), medicações, drogas, inatividade física, não utilização de serviços de saúde ou de equipamentos de proteção no setor ocupacional, decisão pessoal de aderir ou não aos tratamentos e medidas preventivas, opção pelo lazer sedentário. Pressuposto: o indivíduo tem controle sobre seus hábitos e atitudes prejudiciais à saúde.

41. Ambiente Eventos externos ao corpo sobre os quais o indivíduo tem pouco ou nenhum controle: Ambiente físico: relevo, hidrografia, clima, poluentes ambientais do ar, da água e do solo por substâncias químicas ou físicas (pesticidas, radiações, ondas eletromagnéticas) e outras, utilizadas na agricultura/indústria ou presentes como componentes do próprio ecossistema. Ambiente social: aspectos importantes na determinação da multicausalidade como nível socioeconômico, escolaridade, tipo de inserção na força de trabalho, riscos ocupacionais específicos e inespecíficos, processo de urbanização/migração, absorção de novas tecnologia, etc. Ambiente psíquico: estresse e tensões sociais.

42. Organização do sistema de atenção à saúde Decorre das políticas vigentes no país, das decisões governamentais para o cumprimento das leis e normas constitucionais referentes à saúde do cidadão, da má administração/planejamento, da irresponsabilidade, da omissão, negligência e discriminação social da assistência médica à população: Disponibilidade quantitativa/qualitativa e abrangência da medicina preventiva, curativa e de reabilitação para toda a população. Antes confundia-se com o “ambiente”. Nesse modelo ela é co-responsável pela determinação das doenças e co-participante na determinação de complicações e de mortes evitáveis.

43. Caracteres Raciais e Antropológicos Caracteres Genéticos e Hereditários BIOLOGIA Sexo e Idade Prevenção e Promoção Físico SERVIÇOS DE SAÚDE Biológico AMBIENTE Tratamento Sócio-Econômico (ocupação, salário, etc) Reabilitação Hábitos, Vícios, Abuso de Drogas ESTILO DE VIDA Lazer, Recreação. Outros: Alimentação, Exercício, etc. DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE ESTADO DE SAÚDE

44. Conclusão I As várias correntes englobadas sob o rótulo de “determinação social do processo saúde/doença” têm e não têm razão, sua capacidade explicativa tem limites e potência: é potente quando ressalta a importância dos fatores de ordem universal na gênese da saúde e da doença; reduz sua capacidade explicativa quando subestima o peso dos sistemas de saúde e dos fatores subjetivos nesse processo.” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

45. Conclusão II “A corrente que prioriza os fatores biológicos tem e não tem razão, sua capacidade explicativa tem potência e limites. É potente quando ressalta a importância das variações biológicas ou orgânicas na gênese da saúde e da doença; é reduzida quando subestima a importância dos fatores políticos, sociais e subjetivos neste processo.” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

46. Conclusão III “ As correntes que pensam o processo/doença muito centradas na subjetividade têm e não têm razão. Têm razão quando enfatizam a influência do subjetivo nos estados de saúde de indivíduos e coletividades; mas na sua racionalidade tem limites importantes, quando pensam modelos explicativos ou de atenção invariavelmente centrados em variáveis subjetivas, seja da ordem do interesse pragmático, seja da ordem do desejo subversivo.” ” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)