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Trauma cranico

Trauma cranico. Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec). Forza lesiva. Può applicarsi in forma diretta - impatto In forma indiretta - impulso. Classificazione. Anatomo-Patologica - complicanze immediate

marius
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Trauma cranico

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Presentation Transcript

  1. Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)

  2. Forza lesiva Può applicarsi • in forma diretta - impatto • In forma indiretta - impulso

  3. Classificazione • Anatomo-Patologica - complicanze immediate - complicanze precoci - complicanze tardive • Rischio di complicanze - trauma cranico minore - trauma cranico moderato - trauma cranico grave

  4. Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica Complicanze immediate Complicanze precoci Complicanze tardive

  5. Complicanze immediate • Lesione degli involucri - ferita e contusione cutanea - fratture lineari e depresse - lesioni durali • Lesioni cerebrali - contusione cerebrale - danno assonale diffuso - danni primari del tronco cerebrale - emorragia subaracnoidea

  6. Complicanze precoci • Ematoma - extradurale - sottodurale - intracerebrale • Lecerazione cerebrale • Rigonfiamento cerebrale diffuso

  7. Rigonfiamento cerebrale Abnorme risposta del compartimento vascolare con aumento del volume ematico cerebrale (CBV). Non è sinonimo di edema cerebrale. Dipende da alterazione dell’autoregolazione

  8. Complicanze tardive Lesioni cerebrali conseguenti a • Ipertensione endocranica • Ischemia • Infezioni

  9. Ipertensione endocranica La pressione endocranica è legata a: • Volume ematico cerebrale (CBV) • Parenchima cerebrale • Liquor

  10. Volume ematico cerebrale (CBV) Dipende dall’autoregolazione cerebrale Aumenta per: • Ritenzione di CO2 ematica e liquorale • Ipossia • Acidosi • Alterazioni dell’autoregolazione (vasoparalisi) Diminuisce per: • Iperventilazione • Barbiturici ad alte dosi

  11. Se una forza lesiva determina una alterazione dell’autoregolazione con vasoparalisi, si avrà una dilatazione massimale del compartimento vascolare encefalico, un aumento del CBV che determinerà un “rigonfiamento cerebrale o brain swelling”.Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi daivasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale e quindi edema cerebrale (vasogenico).

  12. Parenchima cerebrale L’aumento volumetrico del parenchima cerebrale provocato da aumento del contenuto idrico costituisce l’edema cerebrale. Il contenuto idrico si raccoglie all’interno di: • Cellule gliali (astrociti) • Cellule neuronali • Spazio extracellulare

  13. Edema cerebrale • Vasogenico: lesione delle cellule endoteliali fuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari. • Citotossico: lesione delle membrane cellulari, fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamo di liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamento cellulare.

  14. Liquor Idrocefalo Ostacoli alla circolazione Ostacoli al riassorbimento

  15. Ischemia cerebrale L’ipertensione endocranica determina eventualmente associata a ipossiemia, ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa • Ischemia cerebrale • Necrosi tissutale

  16. Ischemia cerebrale Un aumento della ICP determina una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del flusso ematico cerebrale (CBF)

  17. Ischemia cerebrale La CPP è la pressione utile per perfondere il cervello e assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dell’encefalo. CPP = mSAP – ICP Valori normali: CPP superiore a 60-70 mm/Hg CBF = 50 ml/100g/min ICP = 10-12 mm/Hg

  18. Necrosi tissutale Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionica uscita di K dalle celluleentrata di Ca e Na rilascio di glutammati e aspartati edema, disgregazione citoscheletro (neuromodulatori eccitatori di membrana) attivazione fosfolipasi C, liberazione potente effetto citotossico di ac. arachidonico e prostaglandine Perossidazione lipidi di membrana produzione di radicali liberi Perossidazione lipidi di membrana Necrosi

  19. Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero Trauma cranico minore Trauma cranico moderato Trauma cranico grave

  20. Trauma cranico minore Età adulta Linee guida Età pediatrica Suggerimenti

  21. Trauma cranico minore Età Adulta Un paziente presenta un trauma cranico minore quando, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, in grado di parlare e camminare.

  22. Elementi clinico - anamnestici • Glasgow Coma Scale • Esame neurologico • Dati anamnestici

  23. Glasgow Coma Scale Apertura degli occhi Spontanea 4 Al comando verbale 3 Al dolore 2 Nessuna 1

  24. GCS Migliore risposta verbale Orientato, conversa 5 Disorientato, confuso 4 Verbalizza (parole) 3 Vocalizza (solo suoni) 2 Nessuna risposta 1

  25. GCS Migliore risposta motoria Obbedisce ai comandi 6 Localizza al dolore 5 Flessione coordinata 4 Flessione spastica 3 Estende 2 Nessuna risposta 1

  26. Forza di Impatto • Caduta > 4 metri • Proiezione esterna • Morte altro passeggero • Pedone, ciclista, motociclista travolto • Capottamento • Alta velocità • Grave danno al veicolo • Tempo di estrazione prolungato

  27. Fattori di rischio • Coagulopatie o terapia anticoagulante • Intossicazione acuta da alcool • Tossicodipendenza • Pregresso intervento neurochirurgico • Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica • Paz. portatore di handicap o anziano disabile • Modalità del trauma poco chiara o incongrua

  28. Categorie da identificare A – Pazienti asintomatici (80%) B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa, amnesia o perdita di coscienza C – Pazienti confusi, disorientati

  29. Gruppo - A • Esame neurologico negativo • GCS = 15 • Assenza di fattori di rischio Osservazione di 6 ore – DIMISSIONE(con lettera)

  30. Gruppo - B • Esame neurologico negativo • GCS = 15 • Assenza fattori di rischio Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)

  31. Gruppo - B • TAC Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH • Rx cranio Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE Frattura - TAC

  32. Gruppo - C • Esame neurologico negativo • GCS = 14 • Assenza di fattori di rischio TAC urgente eventualmente da ripetere a distanza

  33. Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni) Età inferiore a 2 anni Età superiore a 2 anni

  34. Età inferiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, non ha modificato il comportamento abituale

  35. Età superiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, in grado di camminare

  36. Elementi clinico - anamnestici • Glasgow CS – età superiore a 5 anni • Adelaide CS – età inferiore a 5 anni • Esame neurologico • Dati anamnestici

  37. Apertura occhi Spontanea 4 A stimolo verb. 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Risposta verbale Orientata 5 (5 a) Parole 4 (>12 m) Suoni 3 (6-12 m) Nessuna 1 Adelaide Coma Scale

  38. Dinamica del trauma Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto contro superficie soffice, ammortizzante Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4 gradini), urto contro superficie dura o irregolare, urto in corsa o contro oggetto in movimento Importante: caduta da una altezza > a 2 metri, caduta da veicolo in movimento, incidente stradale, urto contro oggetto appuntito o “pesante”

  39. Fattori di rischio Età < a 6 mesi Dinamica non nota o poco chiara Dinamica importante Sospetto abuso Genitori inaffidabili

  40. Fattori di rischio Presenza di escoriazioni o lesioni in altre sedi Sospetto clinico di frattura complessa Coagulopatie Pregresso intervento neurochirurgico Rientro in P.S. dopo precedente invio a domicilio

  41. Categorie da identificare Trauma asintomatico Trauma con sintomi transitori Trauma con sintomi persistenti

  42. Trauma Asintomatico Assenza di fattori di rischio Dinamica del trauma banale o media Assenza di qualsiasi sintomo Esame neurologico negativo GCS 15 o valori normali per l’età Assenza di segni clinici di fratture

  43. Trauma Asintomatico Dopo valutazione clinica del medico del Pronto Soccorso, dimissione col lettera di istruzioni e controllo presso il pediatra di base

  44. Trauma con sintomi transitori Come il precedente, possibile presenza di: • Breve perdita di coscienza immediata • Cefalea transitoria nel punto di impatto • 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora • Segni clinici di sospetta frattura

  45. Trauma con sintomi transitori Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia del cranio solo se indicata • Se il quadro si normalizza - Dimissione • Se persiste o peggiora - Ricovero

  46. Trauma con sintomi persistenti • Perdita di coscienza non istantanea • Cefalea diffusa persistente • Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o persistenti dopo 2-3 ore • Convulsioni • Dinamica del trauma importante o ignota • GCS 14-13 > 5 anni • Presenza di un fattore di rischio

  47. Trauma con sintomi persistenti • Ricovero • TAC cranio Se positiva, ricovero NCH

  48. Indicazioni alla radiografia Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse lacerazioni cutanee, lesioni penetranti Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari, otorragia, oto-rinoliquorrea Rachide: abrasioni, punti dolenti

  49. Trauma cranico moderato • GCS = 13 – 9 • GCS = 15 – 14 trauma cranico aperto, deficit neurologici, crisi comiziali post traumatiche

  50. Trauma cranico grave Pazienti in coma (GCS =/< 8)

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