ELEMENTE DE FARMACOECONOMIE ÎN TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI Prof. dr. Dan Prelipceanu

1. ELEMENTE DE FARMACOECONOMIE ÎN TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI Prof.dr. Dan Prelipceanu Preşedinte Asociaţia Română de Psihiatrie

2. Farmacoeconomia • Farmacoeconomia este o ştiinţă relativ nouă; • Obiectiv: evaluarea costurilor in raport cu efectele unui tratament (cost-effectiveness anlysis, CEA); se exprima in remisiunea psihopatologiei (reducerea / dispariţia simptomelor), creşterea calităţii vieţii, ani ciştigaţi (quality-adjusted life years, QALY). • Farmacoeconomiapoate fi definită ca evaluarea costurilor asociate unor metode noi de tratament. (Walley şi Haycox 1997)

3. Studii farmacoeconomice • Rezultatele studiilor farmacoeconomice sunt cruciale în aprobările guvernamentale de noi indicaţii terapeutice, în formularea deciziilor şi a programelor din cadrul sistemelor de sănătate.

4. Independenţa investigatorilor • Cu toate acestea, au apărutnumeroase preocupărilegate de independenţaşi imparţialitatea investigatorului în proiectarea analizelor şi raportarea din cadrul studiilorfarmacoeconomice. (Hillman şi colab. 1991; Kassirer şi Angell 1994)

5. Relevanţa • Din nefericire, mulţi cercetători nu sunt familiarizaţi cu principiile farmacoeconomiei, design-ul de cercetare şi tehnicile de analiză a datelor, de aceea, apar dificultăţi în evaluarea rezultatelor din studiile farmacoeconomice.

6. Impact modest • Acest aspect este evident în aria psihofarmacologiei. • Deşi mulţi autori au aplicat metodologia farmacoeconomiei în domeniul psihofarmacologiei, impactul asupra comunităţii cercetătorilor este modest. (Hargreaves şi colab. 1998; Revicki 1999; Revicki şi Luce 1995)

7. Standarde metodologice (I) • Pentru a rezolva această problemă, Colegiul American de Neuropsihofarmacologie (ACNP) a stabilit un grup operativ pentru dezvoltarea standardelor metodologice în cercetarea farmacoeconomiei. • Grupul operativ cuprinde membri ai ACNP, oameni de ştiinţănon-ACNP şi reprezentanţi ai industriei farmaceutice cu experienţă în domeniul cercetării farmacoeconomice.

8. Standarde metodologice (II) • Grupul operativ a dezvoltat un set de criterii pentru evaluarea calităţii metodelor şi pentru raportarea în cadrul unui studiu farmacoeconomic.

9. Criterii (I) • Membrii grupului operativ au alcătuit o serie de peste 200 criterii şi standarde din ghidurile şi literatura de specialitate. • Aceasta cuprinde interese generale de cercetare cum ar fi dacă ipoteza a fost formulată în mod clar şi dacă metodele folosite verifică adecvat ipoteza.

10. Criterii (II) • Au fost incluse, de asemenea, aspecte specifice farmacoeconomiei, cum ar fi identificarea costurilor directe, indirecte şi intangibile, precum şi corelarea rezultatelor clinice cu rezultatele farmacoeconomice.

11. Tipuri de costuri • Costuri directe - cheltuielile efectuate, inclusiv costul de diagnostic, tratament, prevenire, reabilitareşi îngrijire pe termen lung. • Costuri indirecte – scăderea câştigurilorprin productivitate redusă şi absenteism. • Costuri intangibile – scăderea calităţii vieţii pacientului prin durere, suferinţă şi stres. (Greengerg şi colab. 1993; Russell şi colab. 1998).

12. Schizofrenia este o tulburare psihică severă, cronică şi invalidantă, care afectează aproximativ 1 procent din populaţia globală. Prima linie în tratamentul schizofreniei este medicaţia antipsihotică. Datorită multiplilor factori de risc implicaţi în schizofrenie, răspunsul la tratament este specific pacientului. Tratamentul pacienţilor este ajustat periodic.

13. Schizofrenia - prevalenţă Peste virsta de 18 ani rata prevalenţei -aprox.1.1%(NIMH) - cca 51 mil. suferă în lume în orice moment de schizofrenie: • 6 - 12 mil.în China (date estimative ) • 4.3 - 8.7 mil.în India (date estimative) • 2.2 mil.în USA • 285,000 în Australia • 280,000 în Canada • Peste 250,000 cazuri diagnosticateîn Marea Britanie

14. Prevalenţa schizofreniei comparativ cu alte afecţiuni cunoscute Sursa: BCSS (2002) Numărul aproximativ de persoane din Statele Unite care suferă de: • Schizofrenie: peste 2,2 milioane persoane • Scleroza multiplă: 400,000 persoane • Diabet insulino-dependent: 350,000 persoane • Distrofia musculară: 35,000 persoane

15. Indiscutabil, schizofrenia este afecţiunea cu cele mai mari costuri per pacient dintre bolile psihice. • Povara economică pe care această boală o determină asupra societăţii, sistemului de sănătate, asistenţei sociale precum şi asupra familiilor este tulburătoare. Fadden et al.1987; Kuipers 1993

16. Comorbidităţile somatice asociate persoanelor cu schizofrenie Monitorizarea condiţiei clinice de către medicul de familie şi orientarea pacientului către specialist când afecţiunea se agravează Implementarea unui sistem educaţional Acces mai uşor la serviciile medicale Colaborare strânsă cu alte specialităţi medicale Studierea şi tratarea comorbidităţilor (Fleischhacker şi colab. 2008)

17. Costul schizofreniei • Costul social total estimat (direct, indirect) in UK 2004/05 (Mangalore, Knapp, 2007): 6,7 miliarde lire • Cost direct: 2 miliarde; costuri indirecte: 4,7 miliarde; • Costul scaderii productivitatii, absenteism, somaj, mortalit. prematura: 3,4 miliarde; cost pierderii productivitatii carers: 34 milioane. • Costul estimat al sist. judiciar: 1 milion; pensii, ajutoare etc. : 54o milioane; costuri de administrarea acestora: 14 milioane. • Cost direct al sistemului public in stat Sao Paolo, 1998: 2,2 miliarde USD (Leitao et al, 2006)

18. Spital vs. ambulatoriu • In SUA, asistenţa in spitalele de stat, evaluată dupăno’s of episodes of MH, a scăzut, între 1955 – 1975, de 10 ori, fiind înlocuită de sute de CMHC’s. • 11 studii (2032 pacienţi): rata recăderii a fost 15% la cei care au avut tratament cu AA vs. 23% pentru cei cu NL clasice.

19. Complianţa şi aderenţa la tratament • Aderenţa la tratament a bolilor cronice este o problemă în toate ţările dezvoltate. • 50% din pacienţii psihici sunt necomplianţi. • Schizofrenia- peste 50% (Valenstein,2006, Rattenbacher et al, 2004, s.a.) • Vârsta tânara, abuz de substanţe, spitalizarea, tratamentele dominate de NL clasice, rasa alta decât albă(Valenstein,2006) corelează pozitiv cu lipsa complianţei.

20. Sertindole este un antipsihotic de generaţie nouă, nesedativ, cu un profil receptoral atipic. • Sertindole acţionează selectiv pe neuronii dopaminergici mezolimbici şi prezintă afinitate crescută pentru receptorii serotoninergici 5-HT. • Sertindole este disponibilîn 20 ţări europene.

21. Trialurile clinice au demonstrat tolerabilitate şi eficacitate crescute în tratamentul schizofreniei cu Sertindole, inclusiv a simptomelor negative, comparativ cu placebo. • Sertindole este indicat la pacienţii care au prezentat intoleranţă la cel puţin un antipsihotic.

22. Trialuri clinice (I) • 6400 pacienţi din 3 regiuni au fost urmăriţi de 240 investigatori: • Regiunea Europei de Vest (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Italia, Norvegia, Spania, Suedia, Elveţia şi Marea Britanie); • Regiunea Europei de Est (Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Polonia, Slovenia şi Turcia); • Regiunea asiatică (Hong Kong, Malaezia, Filipine, Singapore, Koreea de Sud, Tailanda şi Taiwan).

23. Trialuri clinice (II) • Fiecare din următorii itemi au fost evaluaţi pe o scală de 5 puncte, ca motive pentru trecerea la Sertindole: lipsa eficacităţii, reacţiile adverse, scăderea calităţii vieţii, deficitul cognitiv, complianţă scăzută, absenţa conştiinţei bolii, la tratamentele anterioare. • Un investigator poate acorda acelaşi scor pentru două sau mai multe motive ducând la scoruri apropiate.S-au utilizat corelaţiile Kendall Tau b pentru a compara scorurile obţinute.

24. Trialuri clinice (III) • Majoritatea investigatorilor din toate cele 3 regiuni au fost de acord că eficacitatea scăzută şi efectele adverse au fost cele mai importante motive pentru schimbarea tratamentului. • În Europa a existat o corelaţie negativă semnificativă statistic între eficacitatea scăzută şi reacţiile adverse.

25. Trialuri clinice (IV) • Deoarece complianţa la tratament în schizofrenie reprezintă o problemă importantă, s-au calculat corelaţii între complianţa scăzută şi celelalte motive de schimbare a tratamentului. • În toate regiunile, cele mai puternice corelaţii negative, semnificative statistic au fost cu deficitul cognitiv.

26. Trialuri clinice (V) • Corelaţiile cu scăderea calităţii vieţii şi cu absenţa conştiinţei bolii au fostsemnificative în Europa, dar nesemnificative în Asia. • Cele mai slabe corelaţii au fost cu efectele adverse (semnificative doar în Asia) şi cu eficacitatea scăzută (frecventă în Asia).

27. Trialuri clinice (VI) • Motivele pentru trecerea la Sertindole au fost similare cu cele pentru trecerea la orice medicament antipsihotic.(Burns et al. 2002 ) • Cele mai frecvente motive de schimbare a tratamentului au fost eficacitatea scăzută şi efectele adverse ale medicaţiei anterioare.

28. Trialuri clinice (VII) • Distribuţia scorurilor a fost similară în cele 3 regiuni geografice. • Investigatorii din toate regiunile au considerat efectele adverse mai importante decât complianţa scăzută la tratament şi deficitul cognitiv mai important decât absenţa conştiinţei bolii.

29. Studiul Lindstrom (I) • Scopul: de a determina raportul cost-eficienţa al câtorva antipsihotice atipice (risperidona, olanzapina, sertindol şi aripiprazol) vs. haloperidol în tratamentul schizofreniei în Suedia. • Durata: 5 ani

30. Studiul Lindstrom (II)

31. Studiul Lindstrom (III)

32. Studiul Lindstrom - Concluzii • Sertindol a avut un raport cost – eficienţa ceva mai buncomparativ cu celelalte antipsihotice atipice şi superior tratamentului cu Haloperidol. • Toate antipsihoticele atipice analizate au fost superioare clinic Haloperidolului. Totuşi, numai Sertindole şi Risperidona au fost superioare Haloperidolului din punct de vedere economic. UtilizareaOlanzapinei şi Aripiprazolului a dus la costuri mai ridicate decât utilizarea Haloperidolului.

33. Hansen et al. 2006 – Ungaria (I) • Scopul: de a determina raportul cost-eficienţă al câtorva antipsihotice atipice (risperidona, olanzapina, sertindoleşi aripiprazol) vs. haloperidol în tratamentul schizofreniei in Ungaria. • Durata: 2 ani (Hansen et al. 2006)

34. Hansen et al. 2006 – Ungaria (II)

35. Hansen et al. 2006 – Ungaria (III) • În Ungaria a fost utilizat modelul Markow pentru a estima raportul cost-eficienţă timp de 2 ani, în tratamentul schizofreniei. • Preţurile au fost obţinute de la diferite surse din Ungaria (menţionate în tabel) – în forinţi. • În model au fost incluse şi costurile datorate reacţiilor adverse precum şi monitorizării ECG pentru Sertindole.

36. Hansen et al. 2006 – Ungaria (IV)

37. Hansen et al. 2006 – Ungaria (V) • Rezultatele modelului cost - eficienţă au arătat beneficiile clinice ale Sertindole comparativ cu celelalte antipsihotice atipice.

38. Hansen et al. 2006 – Ungaria (VI)

39. Sertindole vs. Risperidona cost – analiză(Hansen et al. 2006 – Polonia) • Studiul a evaluat rezultatele clinice şi costurile tratamentului cu Sertindolecomparativ cu cele ale tratamentului cu Risperidonă la pacienţi având diagnosticul de schizofrenie. • Metodologie: Analiza pe 6 luni a costurilor - studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, grup paralel, doze flexibile.

40. Sertindole vs. Risperidona (II)(Hansen et al. 2006 – Polonia)

41. Sertindol vs. Risperidona (III)(Hansen et al. 2006 – Polonia) • Rezultatele bune, în acest trial, au fost reprezentatede procentul pacienţilor care au prezentat răspuns la tratament (definit prin reducerea scorului PANSS cu 50%). • Costul tratamentului include costul antipsihoticului folosit, tratamentul reacţiilor adverse, precum şi costul pacienţilor care au răspuns/ sau nu la tratament.

42. Sertindol vs. Risperidona (IV)(Hansen et al. 2006 – Polonia) • Rezultatele au arătat că Sertindole este la fel de eficient ca Risperidona în tratamentul schizofreniei, dar având un profil de tolerabilitate superior, costurile tratamentului cu Sertindole sunt mult mai mici.

43. Sertindol vs. Risperidona (V)(Hansen et al. 2006 – Polonia)

44. Studiul francez (II)(Mittoux et al. 2007) • Pacienţii trataţi cu Sertindole au prezentat scăderea uzului de medicamente şi a numărului de vizite la medicii psihiatri. • Sertindole reduce nevoia de respitalizare. • Creşterea semnificativă statistic a numărului de zile de spitalizare s-a observat în lotul de control.

45. Studiul francez (III)(Mittoux et al. 2007) • Toate antipsihoticele atipice analizate au fost superioare clinic Haloperidolului. • Totuşi, numai Sertindole şi Risperidona au fost superioare Haloperidolului din punct de vedere economic. • Olanzapina şi Aripiprazolul au fost mai scumpe decât Haloperidolul.

46. Studiul francez (IV)(Mittoux et al. 2007) • Preferinţa pentru un antipsihotic sau altul este influenţată de tolerabilitate, care diferă în funcţie de produs. • Acest studiu demonstrează importanţa disponibilităţii Sertindole ca opţiune terapeutică pentru pacienţii cu schizofrenie.

47. Studiu de cost – eficienţă(Gianfrancesco et al. Int J Clin Pract 2006; 60:1419–1424) • Design:Analiza retrospectivă pe date din Ohio Medicaid, program (2000–2003); • 2,781 pacienţi cu schizofrenie; • Criterii de Includere: pacienţi cu min. 2 solicitări medicale şi min. 2 monoterapii cu una din medicaţiile de studiu; • Grupuri de studiu: Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Ziprasidon sau NL (Haloperidol, Perphenazin, Thioridazin, Thiothixen); • Evaluarea costurilor (cu modelul regresiei) - a primei spitalizări după iniţierea tratamentului şi a duratei spitalizării.

48. Costurile spitalizării • Pentru durata spitalizării au fost diferenţe semnificative statistic (p <0,05); • Tarifeleestimate pentru durataspitalizării per pacient, pe o perioadă de 12 luni: • $389 pentruQuetiapina vs NL • $303 pentruRisperidona vs NL • $320 pentruRisperidona vs Olanzapina (Gianfrancesco et al. Int J Clin Pract 2006; 60:1419–1424).

49. AA mai cost – eficiente ca NL • Quetiapina – risc semnificativ mai mic de spitalizare decât NL, cu substanţial mai mici costuri / internare. • Toate AA sunt mai ieftine decât NL clasice. • Rezultatele sugerează diferenţe între riscul aşteptat pentru reinternări, durata acestora şi costuri. (Gianfrancesco et al. Int J Clin Pract 2006; 60:1419–1424).

50. Concluzii • AA şi Sertindolesunt o alternativă viabilăîn tratamentul schizofreniei, demonstrând beneficii clinice relevante şi costuri scăzute. • Studiile cost – eficienţă pot deveni o sursă de informaţie pentru luarea unor decizii fundamentale. • Aceste studii ar trebui avute în vedere în alcătuirea protocoalelorşi ghidurilor terapeutice.