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MANEJO MASA SUPRARRENAL. Mercedes Colomina Pascual R 1 CGYAD Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy. Paciente que acude a consulta por hallazgo casual en una prueba de imagen de una masa suprarrenal. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL.
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MANEJO MASA SUPRARRENAL Mercedes Colomina Pascual R 1 CGYAD Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy
Paciente que acude a consulta por hallazgo casual en una prueba de imagen de una masa suprarrenal.
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL • Lesión adrenal no sospechada, clínicamente silente, descubierta casualmente por estudios de imagen • P= 1-4% TC; 8’7% autopsias. Aumenta con la edad • 55-94% no funcionantes en personas sin antecedentes personales de cáncer • 4 % ca. Suprarrenal 1º • Metástasis menos Fr., excepcional 1º manifestación del tumor. • 8% sdme de Cushing subclínico
Lo importante es descartar que sean malignas y/o endocrinológicamente hiperfuncionantes
VALORACIÓN FUNCIONAL: • Cortisoluria en orina de 24 horas +/- supresión con Dexametasona 1mg-3mg • Catecolaminas o metanefrinas en orina de 24h para descartar Feocromocitoma. Metanefrinas en plasma son lo más sensible • Sólo si los pacientes tienen HTA: determinar potasio y ratio renina/aldosterona en plasma
PRUEBAS DE IMAGEN: • Tanto TAC o RMN son útiles para distinguir distintos tipos de lesiones adrenales: • Lesiones patognomónicas: quiste, mielolipoma y hemorragia suprarrenal • Tamaño: • La mayoría < 4cm son benignas (2% sólo malignas) • >6cm, 25% malignas • Forma: • Adenoma: redondo, homogeneo,contornos lisos • Carcinoma: irrgular, inhomogeneo, calcificaciones y necrosis
Atenuación (TAC sin contraste) • <10UH: adenoma; > 10UH: ca/metástasis • Lavado (TAC con contraste) • Adenoma : lavado rápido • Ca/metástasis: lavado prolongado • RMN: • Mide contenido de lípidos. Sólo los adenomas que son más ricos en lípidos tienen caída de señal
GAMMAGRAFIA ADRENAL • Utiliza isótopos de colesterol (15-B-iodometil-norcolesterol marcado con I131) • Bastante útil, sobre todo si masas > 2cm • Resultados: • > Captación: adenomas benignos (hiper o hipofuncionantes) • < captación: carcinomas, metástasis y otras lesiones no funcionantes
PAAF • No distingue entre masa adrenal benigna y ca. Adrenal, pero sí el tumor metastásico. • Se debe excluir antes de realizarla la presencia de FEOCROMOCITOMA • Indicaciones: • Hº de cáncer sin otras metástasis a distancia • Rx sospechosa • Gammagrafía adrenal no captante
Cefalea, sudoración, palpitaciones • HTA • Obesidad, estrias, aumento de grasa supraclavicular • Atrofia muscular, acne, amenorrea • Calambres, parestesias, debilidad (<K) INCIDENTALOMA Anamnesis y exploración física Determinaciones hormonales Determinación de cortisol libre en orina de 24 h y/o test de frenación rápida con 1-3 mg de DXM (noche). Medir cortisol sérico por la mañana Catecolaminas/ metanefrinas en orina de 24h (2 det) Determinación matutina de cociente aldosterona/renina (de pie) Dx etiológico ACTH: Suprime-> suprarenal: Qx N o > -> RMN (comp estudio) Normal pero clínica sospecha >30 (y aldosterona > 15ng/dl) <30 Anormal Normal (cortisol <1’8ug/dl) Cortisol > 1’8ug/dl HTA esencial Feocromocitoma Test clonidina o detcat/met séricas Probable HAP Sdme de Cushing No sdme de Cushing Dx de confirmacón: sobrecarga salina > < Se repiten al – 3 orinas y 2 supresiones cn DXM Aldost.o no suprimida suprimida Preparación Qx: 1ºAlfabloqueo 2º Bbloqueo HTA Esencial HAP HTA esencial Cortisol p a las 23h>7’5 en 2/3 determinaciones <40a >40a Qx: adrenalectomia LP Cushing Cateterismo venas suprarrenales ADRENALECTOMIA X LP Dx etiológico lateraliza No lateraliza HAI:farmac.
FÁRMACOS QUE MODIFICAN RESULTADOS • Cociente renina/aldosterona • Espironolactona/eplerenona y diuréticos (falsos -) • IECAS y ARAII (falsos -) • Betabloqueantes (falsos +) • No se ha podido demostrar en dos estudios alteración significativa en la seguridad diagnóstica (Seiler 2004, Schwartz 2005
PRUEBA CATECOLAMINAS/METANEFRINAS EN ORINA • acetaminofeno, aminofilina, anfetaminas, supresores del apetito, café, té y otras formas de cafeína, hidrato de cloral, clonidina, dexametasona, diuréticos, adrenalina, etanol (alcohol), insulina, imipramina, litio, metildopa (Aldomet), inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa), nicotina, nitroglicerina, gotas nasales, propafenona, reserpina, salicilatos, teofilina, tetraciclina, antidepresivos tricíclicos y vasodilatadores.
Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona / muestra de corisol urinario 24 h. D. Cushing Orina 24 h : catecolaminas, metanefrinas, AVM. D. feocromocitoma Si HTA: aldosterona y renina en plasma para descartar aldosteronoma Esteroides sexuales. Testosterona, DHEAS,.. INCIDENTALOMA Evaluación clínica y bq Funcionantes No funcionantes Tb si aspecto heterogéneo, cápsula irregular, ganglios afectos.. Cushing subclínico Cirugia Paciente oncológico (astenia, anorexia, pérdida de peso) Paciente asintomático No sirve para dif adenoma de ca. suprarrenal Evaluar TAC PAAF >6cm MTS Cél adrenales <4cm 4-6 Qx Evaluación oncológica Otros: Son tb indicaciónd e Qx inmediata si < 50 a. con ACTH y/o cortisol libre normal, pero tienen aumento de peso, HTA u osteopenia recientes. No sugiere ADENOMA ADENOMA El tamaño de >6 cm se relaciona con un riesgo de degeneración maligna >35% Si son únicas, y de ca de pulmón no microcítico y/o renal la suprarrenalectomía > SV estable No estable RM Seguimiento Qx
En resumen… • Qx si… • >4 -6 cm, funcionante, sospecha radiológica de malignidad • Vía de elección LP excepto >10 cm y/o malignos • Observación si… • <4cm, sin sospecha de malignidad. Lesiones claramente benignas (lipomas, quistes)
El seguimiento consiste en TAC a los 6,12,24 meses + determinaciones hormonales anuales (4 a.) • Si aumento de tamaño>1cm y/o se hace funcionante-> Qx
ES EL ABORDAJE DE ELECCIÓN La discusión se plantea en el caso de ca. Suprarrenales y de feocromocitomas malignos, dejando la decisión en manos de la experiencia del propio cirujano (mucha mayor controversia sobre tamaño)
