MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEDAVİ ve PROGNOSTİK SORUNLAR Dr. Sibel Atış

1. MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEDAVİ ve PROGNOSTİK SORUNLAR Dr. Sibel Atış

2. GÜNDEM • Mesleksel akciğer hastalıkları tedavisinde genel prensipler • Mesleksel etkenlerle ortaya çıkan havayolu, parankim ve plevra hastalıklarında prognoz ve tedavi • Bronş Astımı • KOAH • Bisinozis • Toksik inhalanlar • Pnömokonyozlar • KİP • Silikozis • Asbestos’a Bağlı Hastalıklar • Metal ve Minerallerle Gelişen Hastalıklar - Berilyozis • Hipersensitivite Pnömonileri

3. Mesleksel Akciğer Hastalıkları Tedavisinde Genel Prensipler Mesleksel akciğer hastalıklarının tedavisi diğer hastalıklardan farklı olarak tıbbi tedavi yanında heterojen bir grup aktiviteyi içerir: • Birincil koruma (Koruyucu tedavi) • İkincil koruma (Erken tanı) • Üçüncül koruma (İzlem)

4. Mesleksel Akciğer Hastalıkları Tedavisinde Genel Prensipler Tedavi yönetiminde dikkat edilmesi gereken başlıca bileşenler: • Etik • Multidisipliner yaklaşım • Medikolegal • Halk sağlığı

5. Mesleksel Bronş Astımı-Tedavi • Yeni tanı almış işçiye yönelik: • - Hastalığın şiddetine göre basamaklı • genel astım tedavisi • İşyerine yönelik: • - Uygun çevresel kontrol • Erken tanı ile riskli olgularınsaptanması • Sorumlu çevreden uzaklaşma • Uygun işe yerleştirme

6. Medikal tedavi • Tedavi prensipleri mesleki olmayan astımla aynıdır. • Tüm mesleki astım tiplerinde basamaklı genel astım tedavisine uyulmalıdır. Astım tedavisinde kullanılan başlıca ajanlar: - Antiinflamatuvarlar (başta inhale steroidler) - Bronkodilatatörler • RADS ile gelişen mesleksel astmalı hastalarda da alternatif bir yaklaşım yoktur.

7. Maruziyetin azaltılması/kesilmesi • Mesleksel astım diğer meslek hastalıklarından farklı olarak en düşük düzeydeki allerjene/irritana maruziyetle bile geliştiği veya alevlendiği için sorumlu çevreden tam uzaklaşma en kesin çözümdür. • Mesleksel kökenli astmanın en önemli özelliği, sorumlu ajandan uzaklaşıldığında semptomların kontrol altına alınabilmesidir.

8. Bir kere astım ortaya çıktıktan sonra hastalığın seyrini modifiye etme konusunda işyerinde yapılabilecek bir şey yoktur. • İş yerinin değiştirilmesi ve böylece epizodların önlenmesi dışında hastalık seyrini hiçbir şey değiştirememektedir.

9. Mesleki astımda sorumlu ajandan uzaklaşmada ve tedavide gecikme halinde: • kalıcı havayolu tonüsü bozukluğu • akciğer fonksiyonlarında ilerleyici bozukluk • ani atakla yaşamsal tehdit

10. Respiratuvar koruyucular: - Çift kartuşlu respiratörler - Tüm yüz maskeleri Hastalığın tedavisi ve progresyonunun önlenmesine olumlu etkileri ???

11. Ana Hedef: Maruziyetin tamamen sonlandırılması olmalı! Maruziyet tamamen sonlandırılamadığında: • Maruziyeti en aza indiren yeni bir iş ortamı sağlanabilir mi? • Bu iş ortamındaki risk kabul edilebilir sınırlar içinde midir?

12. * Mesleki astım’da ilk adım kişiyi maruziyetten uzaklaştırıp uygun iş olanağı sağlamak... *MA tanısı konulan kişide kalıcı herhangi bir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile aynı koşullarda çalışma açısından %100 malul... *Kalıcı maluliyet değerlendirmesi 2 yıl sonra... Clin Chest Med 1997; 18: 471-82

13. Mesleki astım tedavisinde önerilen stratejiler (1998 dünya astma toplantısında onaylanan rehber) • Nedensel ajana karşı maruziyet devam ederken araştırmalar sürdürülmelidir: • PEF • Spirometri • İşle ilişkili havayolu aşırı duyarlılık • Nedensel ajana karşı gelişen spesifik IgE

14. 2) Tanı her zaman objektif verilerle desteklenmelidir. Tek başına anamnez yeterli değildir. Objektif veriler: • Spesifik IgE antikorları • Ölçülen fizyolojik değişikliklerin (pulmoner fonksiyonlar ve/veya hava yolu aşırı duyarlılığı) maruziyet (iş yeri veya laboratuar ortamında spesifik provakasyon testi ile) ile ilişkisinin gösterilmesi

15. İşle ilişkili ilk semptomlar görülmeye başladıktan sonraki en geç 12 ay içinde maruziyet sonlandırılmalı. Maruziyetin ilk semptomdan sonra 12 aydan daha uzun süre devam etmesi halinde prognoz kötüdür. Mümkünse erken dönemlerde işçi işyerini değiştirmelidir.

16. İş değişikliği yapılmalı, ancak işçinin çalışabileceği faydalı bir işte devam etmesi sağlanmalıdır. İşsizlik sağlık ve servet için kötüdür. Çözülmemiş iş problemleri psikolojik morbiditeyi arttırır.

17. 5) Riskler yeniden gözden geçirilerek, nedenler ortadan kaldırılmalıdır, bu şekilde daha fazla işçinin etkilenmesi önlenmiş olur.

18. Uzun dönemdeki sakatlık açısından, etkilenmiş işçiler 2 yıl sonra değerlendirilmelidir. Maruziyet kesildikten en azından 2 yıl sonra iyileşmenin görülebildiğine dair ve havayolu aşırı duyarlılığından önce spirometrik ölçümlerin düzeldiğine dair kanıtlar mevcuttur.

19. Mesleksel Astımda Prognoz İyi prognostik göstergeler: • Maruziyetin erken sonlandırılması Maruziyetin sonlandırılması ile olguların %50’sinde 6-12 ay içerisinde tama yakın düzelme… • Yeni tanı konulmuş mesleksel astmada çevresel orjinin erken tanımlanması optimal prognoz açısından son derece önemli

20. Mesleksel Astımda Kötü Prognostik Göstergeler: • Semptomlar ortaya çıkmadan önce uzun süreli maruziyet (ilk maruziyet ile ilk semptomların ortaya çıkışı arasında uzun zaman periyodu olması) • İlk semptomlar başladıktan sonra maruziyetin uzun süre devam etmesi • Tanıdan önce uzun süre semptom varlığı • Tanı sırasında hastalığın şiddetinin daha ağır olması (daha düşük FEV1)

21. Mesleksel astımda diğer kötü prognostik göstergeler: • Nonspesifik bronşiyal hiperreaktivitenin fazla olması • BAL'da eozinofil varlığı • Provakasyon testine dual yanıt varlığı (spesifik provakasyon testini takiben erken ve geç reaksiyon gelişen bireylerde, sadece erken ya da geç reaksiyon gelişen bireylere göre prognoz daha kötü

22. Mesleksel astımda prognozla ilişki Ø • Sigara içimi • Atopi • Hangi spesifik ajan diğer ajanlara göre daha iyi prognozla ilişkili..??? - platinyum tuzları

23. Etkilenmiş işçilerin çoğunda tam iyileşme sağlanamaz. • Tam iyileşme oranları: çeşitli çalışmalarda farklı • Duyarlı ajana karşı maruziyet sonlandırıldığında: • semptomlar azalır • havayolu aşırı duyarlılığı iyileşir • akciğer fonksiyonları düzelir • spesifik IgE seviyeleri azalır Soyseth V et al. Eur Respir J 1992 Pisati G et al. Br J Ind Med 1993 Barker RD e al. J Allergy Clin Immunol 1998 Perfetti L et al. Chest 1998

24. Bisinozis -Tedavi Bissinozisde tedavi basamakları: 1)Bireyin sorumlu iş çevresinden uzaklaşması: En önemli tedavi yaklaşımı 2) Koruyucu tedavi yaklaşımı: Pamuk tozu kontrol önlemleri (Pamuğun henüz balya içindeyken buharla temizlenmesi) 3) Tıbbi tedavi: - Bronkodilatatörler - Antiinflamatuar ilaçlar(inh. kortikosteroidler)

26. Bisinozis -Prognoz • Pamuk işçilerindeki FEV1 azalması daha çok kümülatif endotoksin maruziyetine bağlı. • Çin’de yapılan bir çalışma: Pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıllık izlemde yıllık FEV1 ve FVC azalmasının, ipek tekstil işçilerinden fazla • Fonksiyonel bozukluğu belirleyen faktörler: • Maruziyet süresi, • Bissinosis semptomları ve göğüste sıkışıklık hissinin varlığı

27. KOAH-Tedavi Tedavi basamakları: • Maruziyetin sonlandırılması • Sigaranın bıraktırılması • Medikal tedavi

28. Mesleksel maruziyetin önlenmesi/azaltılması Akciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın çeşitli mesleksel ajanlara kümülatif maruziyetle ilişkili olduğu gösterildiğinden; KOAH saptanmış işçilerde mesleksel maruziyetin önlenmesi ya da azaltılması oldukça önemlidir..!

29. Sigaranın kesilmesi • Bazı mesleksel ajanlarla sigaranın etkileşimi muhtemelen zararı çoğaltır. • İkisinden birinin maruziyeti sonlandığında görülecek faydalar istenen düzeyde olmaz. • Sigara ile sinerjitik etki gösteren maruziyetler: - Kömür işçilerinde - Kaynak işleri dumanında - Tahıl tozları

30. Medikal tedavi • Tedavi prensipleri mesleki olmayan KOAH’la aynıdır. • KOAH’da tedavi, semptomatik ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik. • KOAH’ın klinik seyrini değiştirecek yada yaşam süresini uzatacak farmakolojik tedavi yoktur. • Semptomatik tedavinin temeli: bronkodilatörler • KOAH tedavisinde kullanılan başlıca ajanlar: - Bronkodilatatörler - Kortikosteroidler… (özel durumlarda) • Hipoksemik hastalarda evde USOT • Pulmoner rehabilitasyon programları: yararlı

31. KOAH-Prognoz Kötü Prognostik Göstergeler: • İşyerindeki nedensel ajan yada ajanlara maruziyetin devam etmesi • Sigara içiminin devam etmesi • Tanı sırasında hastalığın şiddetinin daha ağır olması (düşük bazal FEV1 düzeyi)

32. Toksik İnhalasyon-Tedavi Toksik irritanlara maruziyet, maruz kalınan toksik inhalanın tipine, yoğunluğuna, maruziyet süresi ve koşullarına bağlı olmak üzere solunum sisteminde akut ve kronik etkilenmelere yol açabilir. Bu etkilenmelere göre tedavi belirlenir. Tedavi prensipleri: 1) Maruziyetten uzaklaşma 2) Destek tedavisi - Bazen yoğun bakım tedavisi ile entübasyon ve ventilasyon gerekebilir. - İnfeksiyon belirtileri varsa antibiyotik eklenir.

33. ÜSY Hasarı/Trakeit-Tedavi • Maruziyet alanından uzaklaşma, • Hayati tehlike yaratan obstrüksiyonda aspirasyon, • O2 uygulaması, • İnhale (rasemik) epinefrin uygulaması, • Bulaşmış maddenin bol suyla yıkanması • Gereğinde steroid uygulaması • Gereğinde entübasyon ya da trakeostomi • Toksik gazlara karşı gelişmiş ÜSY hasarı olan tüm hastalar gelişmesi muhtemel geç başlangıçlı ARDS açısından en az 24 saat hastanede ortamında izlenmeli!

34. Toksik pnömonitis/ARDS-Tedavi - Pnömonitisde destek tedavi uygulanır: - O2 - Steroidler? - Gereğinde mekanik ventilasyon - ARDS’de hemodinamik izlem ve MV

35. BO/BOOP-Tedavi BO’da tedavide yararı kanıtlanamasa da 6 aylık steroid tedavisi önerilir. BOOP, steroide dramatik klinik yanıt verir: • Akciğer fonksiyon testleri düzelir • Akciğer radyografisi hızlı düzelir. • Bununla birlikte relaps yaygındır. Kortikosteroid tedavi en az 6 ay sürmelidir! BOOP’lu hastaların az bir kısmı kortikosteroidlere yanıt vermez ve progressif fibrozis gelişir.

36. RADS-Tedavi Tedavi, geleneksel astım- tedavisi gibidir. - İnhale steroidler - Bronkodilatatörler • Yoğun tedaviye rağmen RADS’lı hastaların çoğu başlangıçta en az birkaç ay için persistan astma şeklinde (sürekli astmatik semptomlar, hava akımı obstrüksiyonu ve nonspesifik BHR) seyreder. • Bazı vakalarda remisyon asla görülmez.

37. Toksik İnhalasyon-İzlem • Toksik inhalasyon gelişen kişi işini yapabilecek fiziksel aktiviteye ulaştığında işine dönmelidir. • Respiratuvar bozukluk yok veya min. ise kişi normal iş aktivitesine döner. • RADS gelişen bireylerde işe dönme durumları, astmatik hastalara uygulanan rehbere göre belirlenir. Suçlanan toksik ajanlara karşı daha fazla maruz kalınmamalıdır (örneğin toluen diisosiyanat).

38. Silikozis-Tedavi Geleneksel bir tedavi yok..! Standart tedavi yaklaşımları: 1) Maruziyetin sonlandırılması 2) Korunma 3) Erken tanı 4) Komplikasyonların tedavisi

39. Maruziyetin sonlandırılması • Silikozisin prognozu, kömür işçileri pnömokonyozundan (KİP) daha ağır olduğu için maruziyetin sonlandırılması daha ısrarlı olarak vurgulanmaktadır. • Silikozis tanısı konulduğu andan itibaren maruziyetin devamı  engellenmelidir!

40. Korunma • Havalandırma ve lokal vakum teknikleri, • İşlemin kapalı ortamda sürdürülmesi, • Islak temizleme teknikleri, • Kişisel korunma (uygun respiratör seçimi) • Silikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanımı • İşçi ve işveren eğitimi

41. Erken Tanı Silikozis yönünden riskli endüstri kollarında çalışan işçilerin sağlık taramaları yapılmalıdır. Bu taramalarda hedef: • İndeks vakanın iş ortamındaki silikozis riskini belirlemek • Etkilenen diğer işçileri ya da yüksek riskli işçileri tespit etmek

42. Bu tarama programlarında: • Demografik bilgiler (yaş, sigara, meslek hikayesi) • Solunumsal semptomları sorgulayan anket • Solunum fonksiyon testleri • Akciğer radyografisi • İş yerinin havası örneklenmeli

43. Silikozisde radyografik anormallikler sıklıkla semptomlardan ve pulmoner fonksiyon bozukluğundan önce ortaya çıkar, bundan dolayı radyografi erken hastalığı göstermede duyarlılığı en yüksek olabilir...! • Yüksek kaliteli filmler çekilmelidir!

44. Silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcı tozlara maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin erkenden (1/0 yoğunluk kategorisinde) fark edilmeleri gerekmektedir.  • Bu opasitelerin radyolojik olarak yoğunlukları ile progresif masif fibroz oluşumu arasında direk ilişki olduğu için  erken evrede tanı konulması PMF gelişimini durduracak veya geciktirecektir.  • Bu nedenle bu küçük opasitelerin tiplerinden daha önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır!

45. Komplikasyonların tedavisi Silikoziste görülen başlıca komplikasyonlar: • Hava akımı obstrüksiyonu • Enfeksiyonlar • Tbc (daha uzun süreli tedavi, en az 8 ay) • Hipoksemi • Solunum yetmezliği • Pnömotoraks Genel destek tedavisi…!

46. Silikozisde denenen çeşitli tedavi yaklaşımları

47. Silikozis- Tıbbi izlem Tıbbi izlemde özellikle Tb gibi komplikasyonlar dikkatle değerlendirilmeli! • Yıllık göğüs grafileri • PPD • PPD (+) silikozis olgularında İNH profilaksisi önerilmektedir. • PPD (-) silikozis olgularına BCG uygulaması önerilmemektedir.

48. Silikozis-Prognoz Prognozu olumsuz etkileyen faktörler: • Genç yaş (<45 yaş ölüm hızı yüksek) • Radyolojik yaygınlık • Tbc eşlik etmesi (ölüm riski 3,75 kat ) • KOAH • Pnömoni Chan SL et al. Respir Med 1992

49. KİP-Tedavi KİP’ nun seyrini değiştirecek ve oluşan patolojileri tam olarak ortadan kaldırabilecek özel bir tedavi yoktur. Standart tedavi yaklaşımları: 1) Maruziyetin sonlandırılması/azaltılması 2) Sigaranın bıraktırılması 3) Korunma 4) Erken tanı 5) Komplikasyonların tedavisi 6) Tıbbi izlem

50. Maruziyetin sonlandırılması/azaltılması KİP tespit edildiğinde daha fazla toz maruziyetinden uzaklaştırılmalı ve madendeki işlerine son verilmelidir..! Çok az sayıda ülkede basit KİP tespit edildiği zaman daha fazla maruziyeti önlemek açısından yasalara uygun düzenlemeler mevcut.