GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER

1. GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER Dr. Şule Akçay Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Ankara 15 Ocak 2011, TTD Kış Okulu

2. Sunum Hazırlığı Planı “Göğüs Hastalıkları Acilleri” kapsamı: Her konu başlığı “Aciller” alt başlığını barındırıyor • Belirlemek • Kış Okulu’nun diğer konuları ile örtüşmesini engellemek • Daraltmak • Hazırlamak

3. Bölüm 12: 8 altbölüm Kitap: Solunum Sistemi ve Hastalıkları 2010, 21 Ana Bölüm, 218 alt bölüm 28 Bölüm 29 Bölüm

4. Respiratory EmergenciesEuropean Respiratory Society Monograph, Vol. 36, 2006 Edited by S. Nava and T. Welte • Chapter 1. Hypoxic and hypercapnic respiratory failure : Kış okulu programında • Chapter 2. Exacerbation of obstructive lung diseases: therapy: Kış okulu programında • Chapter 3. Ventilation in obstructive lung disease: Kış okulu programında • Chapter 4. Acute respiratory distress syndrome • Chapter 5. Inhalation injury • Chapter 6. Extrapulmonary causes of respiratory failure including acute neuromuscular disorders : Kış okulu programında • Chapter 7. Management of massive haemoptysis : Kış okulu programında • Chapter 8. Tracheobronchial aspiration • Chapter 9. Drowning • Chapter 10. Pulmonary embolism and the consequences for the right heart : Kış okulu programında • Chapter 11. Pneumothorax and bronchopleural fistula : Göğüs Cerrahisi programında • Chapter 12. Emergencies in interstitial and immunological lung disease : Kış okulu programında • Chapter 13. Emergency treatment of community-acquired pneumonia : Kış okulu programında • Chapter 14. Pneumonia in the immunocompromised patient : Kış okulu programında • Chapter 15. Paediatric emergencies : Pediatri konusu • Chapter 16. Acute respiratory failure during pregnancy

5. Seçilen Konu Başlıkları • Kardiyopulmoner resusitasyon • ARDS • İnhalasyon hasarı • Trakeobronşiyal aspirasyon • Boğulma • Dekompresyon Hastalığı • Akut Dağ Hastalığı • Akciğerde patlama hasarı

6. Kardiyopulmoner Resusitasyon (KPR) • Her hekimin bilmesi ve uygulaması gereken yaşamsal işlem • Kalp ve/veya solunum arresti durumları için; • KPR ekipmanı daima hazır bulundurulmalı, rutin kontrolleri aralıksız yapılmalı • KPR, kalp ve/veya solunum arresti durumunda hemen başlamalı

7. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005 Uzlaşı Raporu • Temel Yaşam Desteği (TYD) • İleri Yaşam Desteği (İYD)

8. Temel Yaşam Desteği • Yaşam kurtarıcı son derece basit öneriler • Hastanede tanıklı arrest ise kaliteli bir TYD ile geri dönüş yaklaşık %50 • Ancak ani arrestlerde kaliteli bir TYD uygulanma oranı 1/3’ün altında • Hastane dışı arrestlerde ise olguların yarısından fazlasına göğüs kompresyonu uygulanmıyor

9. ILCOR 2005 TYD Önerileri • Kurtarıcılar bilinçsiz, hareketsiz ve solumayan (nadir gasping aktiviteleri dikkate alınmamalıdır) kişide hemen KPR başlamalı • Kurtarıcı ağızdan-ağıza veya balon-maske ile 1 saniye soluk vermeli ve göğsün kalktığını görmeli • KPR dakikada 100 göğüs kompresyonu uygulanmalı, göğsün tam genişlemesine izin verilmeli, kompresyonlar arasındaki bölünme/duraklama minimalize edilmeli • İnfant, çocuk ve erişkin hastada tek kurtarıcı varsa 30 göğüs kompresyonu-2 soluk döngüsü (30:2), infant ve çocukta iki kurtarıcı varsa 15:2 kullanılmalı • İleri havayolu işlemi uygulanmış (entübasyon) olguda kesintisiz göğüs kompresyonu ve 8-10 soluk uygulanmalı

10. Havayolu açıklığı ve ventilasyon • Baş arkaya- çene yukarı • Ağız içinde ve havayolunda yabancı cisimler temizlenmeli • Endikasyon yoksa boyunluk takılmamalı • İlk 10 sn.de soluk almıyorsa, kurtarıcı 2 soluk verilmeli, göğüs duvarında yükselme gözlenmeli • Hiperventilasyondan sakınmak gerekli

11. Havayolu açıklığı uygun koşullarda cihaz yardımı ile gerçekleştirilmelidir.

12. Göğüs kompresyonu • Düz ve sert bir zeminde • Nabız kontrolü yapmadan, hasta hareket edene kadar, nefes alana kadar, profesyonel ekip gelene kadar sürdürülmeli • Dominant el göğüs üzerinde, diğer el ise dominant elin üzerinde, göğüs ortasına kompresyon yapılır • Göğüs duvarı 4-5 cm çökmeli • Dakikada en az 100 kez, aralıksız • Kompresyon/ventilasyon oranı 30:2

13. İleri Yaşam Desteği • Havayolu ve ventilasyon: Havayolu araçları ile • Defibrilasyon • İlaç ve sıvı tedavisi • KPR performansının değerlendirilmesi

14. İleri Yaşam Desteği • Hastane içi kesintisiz hizmet veren arrest ekibinin oluşturulması (Mavi kod uygulaması) • S.B 2009 Tebliğ: Ekipte; doktor, hemşire, anestezi teknisyeni, hizmetli ve güvenlik görevlisi bulundurulur • Anestezi, kardiyoloji, nöroloji, göğüs hastalıkları, dahiliye, genel cerrahi uzmanlarından biri ekip lideri olur • Hastanedeki tüm hekimler, ekipte görevli diğer sağlık personeli KPR eğitimi alır.

16. ARDS • Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu • Alveolo-kapiller permeabilite artışına bağlı ortaya çıkan akciğer hasarı 1994 ARDS için Amerikan-Avrupa Konsensus Konferansı Raporu tanımı: • Klinik, radyolojik ve fizyolojik anormalliklerle ilişkili olan, sol atriyal veya pulmoner kapiller hipertansiyonla açıklanamayan, ancak birlikte bulunabilen, “inflamasyon ve artmış permeabilite sendromu” • İnsidans 15-34 olgu/100.000/yıl • Mortalite oranı %30-40

17. Primer (Pulmoner, direkt hasar): %55-75 Mide içeriği aspirasyonu Akciğer kontüzyonu (torasik travma) Ağır pnömoni: %30-40 Toksik gaz inhalasyonu Suda boğulma Reperfüzyon hasarı (akciğer nakli) Yağ embolisi Sekonder (Ekstrapulmoner, indirekt hasar) Sepsis: %18-32 Ağır toraks-dışı travma Multipl uzun kemik kırıkları Hipovolemik şok Masif kan transfüzyonu Akut pankreatit İlaç aşırı dozu Reperfüzyon hasarı (CABG sonrası) Yanık Risk Faktörleri

18. Amerikan-Avrupa Konsensus Konferansı Tanı Kriterleri Kısaltmalar: ALI: Akut akciğer hasarı, ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu, P02: Arteriyel parsiyel oksijen basıncı, Fi02: İnspire edilen oksijen fraksiyonu

19. ARDS Klinik • Risk faktörleri varlığında %50 olguda ilk 24 saat içinde, %85 olguda 72 saat içinde klinik bulgu oluşur • Dispne ilk semptom • FM; takipne, taşikardi, siyanoz varlığı, sol kalp yetmezliği bulgusu olmaması • Oksijene dirençli hipoksemi • Primer nedenin diğer klinik bulguları

20. Patolojik süreç • Eksudatif faz • Fibroproliferatif faz • Fibrozis/rezolüsyon fazı Çok sayıda proinflamatuar mediatör alveoler çevrede sınırlı kalmayıp, sistemik dolaşıma da geçebilir SIRS, MODS tetiklenebilir

21. Tedavi yaklaşımı • Altta yatan hastalığın tedavisi • Ventilasyon desteği • Akciğer hasarına yönelik hedef tedaviler

22. Ventilasyon desteği Akciğer koruyucu mekanik ventilasyon prensipleri: • Dokulara yeterli oksijen sunumu ve CO2 atılımı • Oksijen toksisitesini minimalize etme (FiO2 <0.65) • Alveolleri açmak, tekrar kazanmak • Yüksek havayolu basınçlarından kurtulmak için permisif hiperkapni • Atelektazi gelişimini önlemek için düşük tidal volümler • Dikkatli sedasyon ve paralizi VALI önlenmelidir

23. Akciğer hasarına yönelik hedef tedaviler • Sürfaktan • İnhale NO • ECMO • İlaçlar: * APC * Steroid * Ketokonazol * NAC * PG E1 *Lisofilin *Sitokin antagonistleri *ANP *Antiadezyon molekülleri

24. AKUT İNHALASYON HASARI • Yüksek konsantrasyonda toksik gazlara veya aerosollere akut maruziyetle gelişir • İşyerinde, evde, toplumda sık olarak karşımıza çıkar • Kendini sınırlayan hafif klinik tablodan ARDS’ye kadar değişen spektrumda seyredebilir • Prognoz da değişkendir; ölümcül olabilir, sekel bırakabilir, tamamen iyileşebilir

25. Klinik Etkilenen bölgeye göre değişken klinik seyir gösterir • Üst havayolları • İletici hava yolları • Akciğer parankimi

26. Akciğer hasarını belirleyen faktörler • Çözünürlük • Partikül boyutu • Konsantrasyon • Maruziyet süresi • pH • Konak faktörleri

27. İnhalasyon Hasarı • Yangın • CO zehirlenmesi • RADS

28. Yangın • Yangından kurtulan hastaların %30’unda termal akciğer yaralanması oluşur • DSÖ tahminlerine göre 1 milyar kişi termal hasara uğramakta • Akciğer hasarı yüksek ısıdan çok, toksik gaz inhalasyonu ile oluşmakta

29. İrritan gazlar • İmmunolojik mekanizmaları aktive etmeden direk zedelenme yapar • Hava yolu epiteli, subepitel bölgesi ve alveollerde zedelenme başlar • Zedelenmeyi sürekli kılmada ise yine proinflamatuar sitokinler devreye girer

31. Dumanda bulunan toksik bileşikler ve oluşumlarına neden olan kaynaklar

32. Dumandaki gazlar ve etkileri • Karbondioksit: Solunum dürtüsünde artış • Karbonmonoksit: Doku hipoksisi, organ yetmezliği, ölüm • Hidrojen siyanür: Doku hipoksisi, organ yetmezliği, ölüm • Oksijen radikalleri: Müköz membran ve alveoler hasar • Akrolein veya propenal: İrritasyondan nekroza kadar değişen hasar • Aldehitler, formaldehit, asetaldehit, bütiraldehit: Mukoza nekrozu, protein denatürasyonu • Amonyak: Müköz membran irritasyonu • Sülfür dioksit: Müköz membran irritasyonu • Hidrojen klorür (fosgen): Mukoza nekrozu • Aromatik hidrokarbonlar (benzen): Müköz membran irritasyonu, sistemik toksin • Hidrojen sülfür: Müköz membran irritasyonu, aşındırıcı

33. İlk anda; Takipne ve öksürük Stridor Siyanoz Birkaç günde; Hava yolu sekresyonlarında kurum Ronküs, wheezing Raller Semptom ve Bulgular

34. Yanık Tedavisi-1 Hava yolu ödemi saatler içinde artabileceğinden elektif entübasyon güvenli olacaktır, özellikle; • Yüz ve boyun yanığı, ağız yanığı olanlar • Larengeal obstrüksiyon bulgusu verenler • Sekresyonlarını temizlemekte güçlük çekenler • Havayolunu koruyucu refleksleri zayıflamış, mental durum değişikliği olanlar • İlerleyici solunum yetmezliği olanlar

35. Yanık Tedavisi-2 Bronşiyal hijyen tedavisi: • Terapötik öksürük. Etkin ağrı palyasyonu • Göğüs fizyoterapisi: Atelektazi ve pnömonilerin önlenmesi amacıyla • Hava yolu aspirasyonu • Terapötik bronkoskopi

36. Yanık Tedavisi-3 İlaç tedavileri: • Bronkodilatörler • Antioksidanlar • Akut fazda antiinflamatuarlar • Profilaktik antibiyotikler

37. Özsancak A, Akçay Ş, Yanık Olgularında Akciğer Komplikasyonları, Diyaliz, Transplantasyon ve Yanık Dergisi, 2006

38. CO Zehirlenmesi • Yakıtların tam yanmaması sonucu ortaya çıkan renksiz, kokusuz bir gazdır • Vücuda solunum yolu ile girer • Karbon monoksit vücutta parçalanmaz, solunum yoluyla dışarı atılır. • CO zehirlenmelerinde kısa süre içerisinde tıbbi müdahele yapılmazsa, zehirlenmeler ölümle sonlanabilir • Doku hipoksisi gelişir • Tüm semptom ve bulgular doku oksijenizasyonunun bozulması ile oluşur • Solunum zehiri olarak da adlandırılır

39. CO KAYNAKLARI • Kapalı ortamda meydana gelen yanmalar (açık ocaklar, bacası çekmeyen soba - şofbenler, bacasız gaz sobaları gibi) • Isıtma amacıyla kullanılan her tür soba ve ocakta (havagazlı, linyitli, kok kömürlü v.b.) yanma sırasında • Havagazı ve jeneratör gazlarının bileşiminde • Kokhane gazlarında, yangın ve patlamalarda çıkan dumanlarda • Motorların ekzos gazlarında (benzinli motorlarda çok, diesel motorlarında daha az) Özellikle kapalı garaj, park binaları, feribotlar, motor onarım ve bakım işlikleri bu bakımdan tehlikelidir • Yanlış yapılmış ve defektli her tür ısıtma sistemleri • Açık ocaklar • Karbon monoksitli gazların üretimi, dağılımı, kullanımı • Tünel, maden ocağı gibi yerlerdeki yangın ve patlamalar • Kimya endüstrisinde karbon monoksit kullanılan işlemler -

40. Zehirlenme derecesi • Ekspirasyon havasındaki CO konsantrasyonu • Solunum dakika hacmi, etki süresi • Hemoglobin miktarı ile orantılıdır

41. CO Düzeyleri ve Klinik

42. Tanı • Öykü • Dirençli metabolik asidoz • COHb düzeyi ölçümü • Pa02 ile Sp02 arasındaki uyumsuzluk

43. Tedavi • Kaza yerinden hemen uzaklaştırma, temiz havaya çıkarma • Suni solunum, gerekirse entübasyon • Oksijen, olanak varsa hiperbarik oksijen • Dolaşım desteği

44. Hidrojen Siyanür Zehirlenmesi • Dumandaki siyanür konsantrasyonuna bağlı olarak farklı klinik tablolar oluşur • Kanda normal siyanür düzeyi <0.1 mg/L • Tanı koymak CO zehirlenmesine göre daha zor, şüphelenildiğinde tedavi başlanmalı

45. Tedavi • Yangın ortamından uzaklaştırılmalı • %100 oksijen • Siyanür metabolize olur, yarı ömrü 1-3 saattir, toksik olmayan tiyosiyanata dönüşür • Hastane koşullarında IV sodyum nitrit, inhale amil nitrit, IV sodyum tiyosülfat gibi ilaçlar direk siyanüre bağlanıp şelat oluşturabilir

46. Diğer Özgün İnhalasyon Maruziyetleri • Klor, kloraminler, hidroklorik asit • Nitrojen oksitler, ozon, sülfür dioksit • Askeri ajanlar, kalabalığı kontrol etmeye yönelik gazlar • Kadmiyum, civa • Amonyak • Brom, metil bromür • Etilen oksit, hidrojen sülfür • Fosfin • Metil izosiyanat Ortak etki: Trakeobronşit, pulmoner ödem, pnömonit

47. RADS Tanım: • Yüksek konsantrasyonda irritan bir gaz, duman veya aerosolün akut bir şekilde inhalasyonunun ardından ani astım benzeri semptomların başlaması ve persistan hava yolu reaktivitesi

48. RADS • İlk kez 1985’de tanımlanmış • Epidemiyolojik veri azlığı nedeniyle RADS spektrumu çok iyi bilinmiyor • İrritan maruziyetinden sonra %3-6 oranında geliştiği tahmin edilmektedir.

50. Klinik Tablo • Akut, tek ve yoğun bir maruziyet vardır • Genellikle bir kaza sonucu maruziyet gerçekleşir • Hava yolu obstrüksiyonu bulguları maruziyetten birkaç saat sonra gelişir • Semptomlar persistandır • RADS gelişenlerde diğer provokatif ajanlara karşı da bronş duyarlılığı gelişir