OTITE CHOLESTEATOMATEUSE APPORT DE LA TDM HAUTE RESOLUTION DANS LE BILAN PRE OPERATOIRE

1. OTITE CHOLESTEATOMATEUSE APPORT DE LA TDM HAUTE RESOLUTION DANS LE BILAN PRE OPERATOIRE Y Ben Chikh1, A.Aissa1, M.Laadhari1, O.Kammoun1, K.Gnaba2 M.Allani1, R.Alouini1 • Service d’Imagerie médicale Hôpital Ibn El Jazzar • Service d’ORL Unité chirurgicale des Aghlabites • Kairouan – Tunisie HEAD AND NECK : HN 2

2. Le cholestéatome est une forme d’otite moyenne chronique ( OMC) agressive avec un risque de destruction osseuse. • Il possède un potentiel agressif, avec risque de complications labyrinthiques ou cérébro-méningées. • Traitement chirurgical impératif • Le diagnostic positif peut être établi à l’examen clinique = Aspect otoscopique caractéristique. • Le rôle de la TDM haute résolution : • Bilan pré-opératoire • Diagnostic des complications • Surveillance post opératoire INTRODUCTION

3. Etude rétrospective sur 2 ans de Janvier 2010 jusqu’ à Décembre 2011 • 7 cas d’otites chroniques cholestéatomateuses non opérées • Tous les patients ont bénéficié d‘un examen TDM des rochers en contraste spontané et en haute résolution avec des reconstructions multi planaires MATERIELS ET METHODES

4. Philips 6 Barrettes • Acquisition volumique en contraste spontané • Haute résolution : • Epaisseur : 0,8 • Incrément : 0,4 • mAs : 400 • Kv : 140 • Résolution : Ultra hight • Collimation : 6*0.75 • Pich : 0,4 • FOV : 200 • Filtre : Bone TECHNIQUE TDM

5. Age moyen : 24 ans • Prédominance masculine • Le motif de consultation le plus fréquent était une otorrhée purulente fétide • Aucune complication cérébro-méningée n’ a été notée RESULTATS (1)

6. Le scanner a permis de faire le diagnostic positif en montrant une otite chronique agressive dans tous les cas avec atteinte antro-antroatticaleprédominante: • Comblement sub total de l’attique : n= 1 • Comblement antro-attical : n=3 • Comblement total de l’oreille moyenne : n=4 • L’atteinte était bilatérale : n=4 RESULTATS (2)

7. Lyse de la chaîne ossiculaire : Totale : n=3 Le marteau : n= 3 L’enclume : n=4 avec atteinte prédominante de la longue apophyse • Lyse de la 2ème portion canal du facial : n=3 • Lyse des tegmens : n=6 • Tympani : n=5 • Antri : n=1 • Erosion du canal semi circulaire latéral : n=1 • Extension au conduit auditif externe : n=1 RESULTATS (3)

8. Coupe axiale Reconstruction coronale Comblement du conduit auditif externe

9. Coupe axiale centrée sur les cellules mastoïdiennes Comblement des cellules mastoïdiennes gauches Aspect normalement pneumatisé du côté droit

10. Coupe axiale centrée sur le rocher droit Comblement antro-attical

11. Coupe axiale centrée sur le rocher droit Lyse ossiculaire de la tête du marteau et de la longue apophyse de l’enclume

12. Coupe coronale centrée sur le rocher gauche Amincissement marqué du tegmen tympani qui est érodé

13. Reconstructions coronales Mur de la logette normal Mur de la logette émoussé

14. Lyse du canal semi circulaire latéral Lyse de la 2ème portion du nerf facial

15. Le choléstéatome est défini par la présence d’un épithélium malpighien kératinisant dans les cavités de l’oreille moyenne. • L’épithélium kératinisant pénètre dans la caisse du tympan soit à partir des berges d’une perforation tympanique, soit à partir d’une poche de rétraction de la membrane tympanique. DISCUSSION (1)

16. La symptomatologie clinique du cholestéatome est variable : le plus souvent le patient présente une otorrhée volontiers chronique, purulente et fétide associée à une hypoacousie dont les caractéristiques seront évaluées lors du bilan audiométrique • A l’examen clinique : le cholestéatome a un aspect otoscopique tout à fait caractéristique(masse blanchâtre). • L’exploration radiologiquepré-opératoire des cholestéatomes repose presque exclusivement sur la tomodensitométrie (TDM). DISCUSSION (2)

17. L’exploration radiologique a pour rôle de préciser l’extension du cholestéatome et de rechercher d’éventuelles complications. • Parfois, la TDM apporte des arguments en faveur du diagnostic positif de cholestéatome, quand celui-ci ne peut être formellement identifié à l’examen clinique. DISCUSSION (3)

18. Deux signes fondamentaux sont à rechercher en TDM : • La présence d’une masse tissulaire nodulaire dans les cavités tympanomastoïdiennes • Ostéolyse DISCUSSION (4) Diagnostic positif

19. DISCUSSION (4) Diagnostic positif • 1)Masse dans la cavité tympanique et/ou dans la mastoïde, de densité « tissulaire » : • Elle est homogène, non calcifiée, nodulaire de contours polylobés • Interposition de bulles d’air entre la masse et les parois de la caisse. • Localisation préférentielle : l’attique et/ou l’antre • Effet de masse sur la chaîne ossiculaire • 2)L’ostéolyse traduit le caractère agressif du cholestéatome secondaire. Elle intéresse préférentiellement les fines structures osseuses de l’attique au contact de la lésion : parois de la caisse du tympan et chaine ossiculaire.

20. DISCUSSION (4) Diagnostic positif « Ostéolyse » • Parois de la caisse du tympan • Mur de la logette : très évocatrice mais peut se limiter à un simple émoussement de son bord inférieur, d’où la nécessité de comparer cette structure avec le côté opposé (supposé sain). • Tegmen tympani : sa lyse en regard d’une masse tissulaire atticale est également suspecte. Toutefois, le tegmen tympani est parfois constitutionnellement très mince, d’où encore ici la nécessité de comparer avec le côté sain • Coque osseuse du canal semi-circulaire latéral : sa lyse est un signe souvent tardif mais hautement spécifique du cholestéatome • Coque osseuse du segment tympanique (ou « deuxième portion ») du nerf facial

21. DISCUSSION (4) Diagnostic positif « Ostéolyse » • Chaine ossiculaire • L’ostéolyse de la chaîne ossiculaire est fréquente mais non spécifique du cholestéatome du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou branche descendante) de l’enclume peut être lysée dans toutes les formes d’otite chronique. • Une destruction du corps de l’enclume, de la tête du marteau ou de la superstructure de l’étrier sont moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s’associe à d’autres signes évocateurs de cholestéatome • Déminéralisation de la partie supérieure du marteau et de l’enclume  même valeur sémiologique de suspicion que l’ostéolyse franche d’un osselet.

22. DISCUSSION (4) Bilan d’extension • Le tegmen tympani Une déhiscence osseuse du tegmen en regard d’une masse tissulaire atticale doit impérativement faire rechercher une méningocèle • Le canal semi-circulaire latéral Un foyer d’ostéolyse de la coque osseuse du CSCL est aisément détecté sur les coupes tomodensitométriques  Fistule labyrinthique • Les récessus postérieurs de la caisse du tympan L’extension du cholestéatome à la région du rétrotympanum est fréquente, notamment chez l’enfant ; la recherche d’une extension de la lésion épidermique au sinus tympani est particulièrement importante, car l’accès à cette région de la caisse est difficile.

23. DISCUSSION (4) Bilan d’extension • La mastoïde : une extension à la mastoïde est à différencier de l’hyperplasie muqueuse entrant dans le cadre de l’atteinte inflammatoire • Le conduit auditif externe (CAE) Un cholestéatome localisé dans l’attique peut s’étendre dans le CAE, notamment au travers d’une atticotomie spontanée . Rechercher une destruction sous-jacente des parois osseuses du CAE

24. DISCUSSION (5) Variantes anatomiques • La localisation superficielle et antérieure du sinus latéral au sein d’un massif mastoïdien hypopneumatisé • La déhiscence de la paroi osseuse du golfe de la jugulaire au niveau de la région postéro-inférieure de la caisse du tympan • Sinus tympani profond : Cette variante doit être signalée dans un compte rendu TDM préopératoire d’un cholestéatome car elle constitue une zone aveugle pour le chirurgien ORL, source de récidive

25. CONCLUSION • Le cholestéatome est la forme grave de l’otite chronique nécessitant une évacuation chirurgicale impérative • Le diagnostic est le plus souvent clinique • La TDM haute résolution reste l’examen de référence dans le cadre du bilan préopératoire : • Extension • Détection des complications • Bilan anatomique de l’oreille moyenne • Contribue au choix de la technique opératoire