APPORT DE LA TEP-TDM AU 18-FDG DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS.

1. APPORT DE LA TEP-TDM AU 18-FDG DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS.

2. Enjeux • Evaluation plus précise de l’extension de la maladie : N? M? • Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo? • Récidives fréquentes : • Bilan d’extension peu performant? • Traitements mal adaptés ?

3. Rappel: Épidémiologie deuxième cancer le plus fréquent chez la femme avec près de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005 dans le monde dixième cancer chez la femme en France Le taux d’incidence du cancer de l’utérus n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 cette décroissance a tendance à se ralentir

5. Facteurs de risque papillomavirus humains contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence d’autres IST (notamment HSV2 et C.trachomatis) ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, transplantation d’organe). facteurs nutritionnels facteurs génétiques

6. Anatomopathologie Histoire naturelle • Age moyen du diagnostic : 54 ans • Lymphophile initialement • Hématogène tardif • 33% présentent une récurrence 85% de carcinomes épidermoïdes 5 à 25% d’adénocarcinomes

7. Traitement Repose sur une exérèse chirurgicale dans les stades IA1 ou après lymphadénectomie pelvienne négative dans les stades IA2-IB1 Si atteinte ganglionnaire : RC et chirurgie Stades IB2, IIA-IIB, III, IVA : RC et chirurgie

8. D’après les SOR de la FNCLCC • cancer du col utérin : • en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire initial • en cours d’évaluation dans la recherche de maladie résiduelle en fin de traitement • en option dans la récidive avérée pour décider de la stratégie thérapeutique • en évaluation dans la recherche de récidive

9. Causes d’erreurs • Les faux-négatifs : • La résolution spatiale de 5 à 6 mm Belhocine (2006) • Préparation non optimale: • Hyperglycémie post prandiale: • Concurrence FDG/Glucose • Baisse de la sensibilité • Hyperinsulinisme: • Captation du FDG par les cellules musculaires • Repos: • Eviter la consommation de glucose par les cellules musculaires

10. Les faux-positifs • Elimination du radiotraceur: • les tractus urinaire et digestif • Circonstances physiologiques : • vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période menstruelle. • Pathologique non tumorales : • Atteinte inflammatoire ou infectieuse • Importance de la recherche de fistule

11. Revue de la littérature

12. 1- Bilan pré-thérapeutique • Stadification de la tumeur primitive • La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO) I Thomasson Naggara (2006) • Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études mais : • Evaluation du volume tumoral difficile • Envahissement paramétrial non détectable Park (2000) Belhocine (2004) Narayan (2001)

13. Evaluation de l’atteinte ganglionnaire • Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique) • Dans les petits stades: • 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur un total de 112 patientes obtiennent des résultats comparables et montrent que la TEP-FDG est plus performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension ganglionnaire pelvien et latéro-aortique Narayan (2001), Reinhardt (2001), Rose (1999), Sun (2001) • Information métabolique indépendante de la taille des ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques faux négatifs pour les sites de faibles volumes. Narayan (2001),Kuhnel (2001)

14. Dans les gros stades (≥IB2) • Fréquence des envahissements lombo-aortiques Lagasse (1980) • Peu d’études avec corrélation anatomopathologique • Sensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDM Choi (2006) • Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le curage ganglionnaire ? Grisby (2001), Lai (2003, 2004)

15. Meta-analyse de CHOIFévrier 2010 • 41 études • Comparaison TDM/IRM et TEP/TDM • Evaluation de l’atteinte ganglionnaire • Confrontation histologique

16. Valeur pronostique de la TEP-TDM • SUVmax • Chute de la survie sans récurrence à 5 ans Yeh (2002), Kidd (2007)

17. Extension à distance: • Exploration abdominale et thoracique systématique par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB. • Yen et al. en 2006 mettent en évidence une sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP contre 71 et 98% pour l’IRM  • Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% pour la TEP contre 60% pour l’IRM.

18. Bilan post-thérapeutique • Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Lin (2006) • Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations. Grisby (2004) • Concordant avec l’étude de Schwarz Schwarz (2007)

19. Suspicion de récurrence • IRM : examen de référence • ne permet qu’une évaluation locale. • 30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison de métastases distantes et locales Unger (2004), Chung (2007) • La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76%. Ryu (2003) • Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Unger (2007) • Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non dans la détection de récurrence locale

20. Notre expérience à Limoges

21. En marge d’un PHRC • Uniquement avec la TEP/TDM • Plus de 50 patientes • Confrontation de l’imagerie aux résultats anatomopathologiques

22. Détection de la lésion primitive • Bonne concordance TEP/IRM • Sensibilité TEP diminué dans les petits stades (IA et IIA) • Pas de possibilité d’étude de l’envahissement des paramètres • Excellente concordance dans l’étude de l’envahissement vésical et rectal • Difficulté d’individualiser l’atteinte vaginale

23. Carcinome épidermoïde de stade 1a chez une patiente n’ayant pas bénéficié de conisation préalable. L’intervalle entre les 2 examens était de 1 jour et l’analyse de la pièce opératoire retrouve un carcinome épidermoïde micro-invasif du col infiltrant sur 4.1 mm

24. Envahissement ganglionnaire pré-thérapeutique • Pas de réelle différence significative entre TEP et IRM • Mais complémentarité TEP et IRM qui améliore les performances • Présence de faux positifs et faux négatifs

25. Faux Positifs Persistance du ganglion Inter Aortico-cave après curage

26. Même ganglion en IRM lors du bilan pré-thérapeutique

27. Faux positifs: Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche

28. Ci-dessous: Coupes TDM avant et après traitement semblant retrouver un reliquat ganglionnaire. Ci-dessus: analyse quantitative de ganglion iliaque externe gauche

29. Faux négatifs: • Les FN en TEP sont en rapport avec un envahissement microscopique sans rupture capsulaire. Ci-contre : formation ganglionnaire supra centimétrique, nécrotique, non hypermétabolique présentant des micro-métastases

30. Ci-dessous: Même ganglion en IRM de diffusion Ci-dessus: Ganglion iliaque externe gauche positif en IRM en pondération T2

31. Patientes Métastatiques d’emblée Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et atteinte viscérale) Certains stade IIB Des patientes avec une atteinte iliaque primitive uniquement Mise en évidence de multiples atteintes à distance non retrouvées au TDM.

32. Pathologies intercurrentes • Presque 10% des patientes. • foyers hypermétaboliques thyroïdiens • foyers hypermétaboliques pulmonaires • foyer hypermétabolique amygdalien

33. Evaluation post-thérapeutique • Recherche de lésion résiduelle: • Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-thérapeutique • La SUVmax apparaît comme un excellent facteur prédictif de Survie Sans Maladie (SSM)

34. Evaluation ganglionnaire post-thérapeutique • Peu de faux positifs ou négatifs • Le test non paramétrique Kappa de Cohen suggère une complémentarité de la TEP et de l’IRM avec une amélioration des performances : Sensibilité (75%) Spécificité (100%)

35. Faux positifs : • 1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM. • Le curage pelvien a cependant été incomplet chez cette patiente. • Probable FN du curage ganglionnaire. • Faux négatifs: • 1 seul en TEP correspondant à des îlots tumoraux résiduels au sein d’un ganglion nécrotique. • Mais peu de patientes

36. Suspicion de récurrence Récurrences à 30 mois environ Fréquence élevée On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec une majorité de stade IIb (42%) et seulement 17% de petits stades (Ia à Ib1).

37. Au total • T=IRM • N=TEP Lao>pelvien • M=TEP • Récurrence : Intérêt de la TEP • Complémentarité TEP et IRM