2010 版手口足病诊治指南解读

1. 2010版手口足病诊治指南解读 重庆医科大学儿童医院 朱朝敏

2. 概 述 概 述 • 手足口病Hand-foot-mouth disease, (HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病； • 以婴幼儿发病为主； • 大多数患者症状轻微； • 主要特征：发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹。

3. 流行概况 • 1957年新西兰首次报道; • 1958年分离出柯萨奇病毒，1959年命名为手足口病; • 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型; • 1969年EV71在美国被首次确认。 • 此后，EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

4. 世界暴发流行概况 • 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。 • 1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。

5. 亚太地区流行趋势 • 澳大利亚在1973年、1986年、1999年均出现过EV71大流行，东澳大利亚自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行； • 日本在1969-1970年、1973年和1978年出现了分别主要由CA16和1997年EV71造成的HFMD大流行，而1997-2000年的大流行则同时存在这两种病毒； • 1997年，马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月2628人发病，仅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天，100％发热，62％手足皮疹，66％口腔溃疡，17％肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。

6. 台湾流行概况 • 1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两次暴发。前者波及全岛，后者主要在台湾南部，当年报告病例129,106例，重症患者405例，死亡78例，91%的死亡患儿小于5岁，死亡主要原因为中枢神经系统感染而导致肺水肿或肺出血;

7. 我国流行概况 • 我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。 • 1983年，天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7,000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。 • 1995年武汉病毒研究所从患者中分离出EV 71病毒。1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV 71病毒。

8. 2006年全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告;2006年全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告; • 2007年全国共报告手足口病病例83,344例，死亡17例; • 2008年全国共报告手足口病17.6万余例，死亡40例； • 2009年全国累计报告手足口病例11.5余万例，其中重症773例，死亡50例。 • 2010年截止4月30日，全国累计病例427，278，同比上升40 %；重症5454例，同比上升66%;死亡260例，同比上升142.99%。4月报告病例19万，重症2119例，死亡94例。

9. 重庆儿童医院近五年手足口病住院及死亡病例

11. 流行特征 • 无明显的地区性 • 一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见 • 流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。 • 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

12. 传染源 • 人是人肠道病毒唯一宿主 ，EV71所致HFMD等疾病的传染源是患者和隐性感染者。 • 流行期间，患者是主要传染源。 • 患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。 • 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

13. 传播途径 • 主要是通过人群间的密切接触进行传播的。 • 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播，尤其是粪-口途径传播。 • 接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。 • 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

14. 易感性 • 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。 • 病毒的各型间无交叉免疫。 • 各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。

15. 病原学 • 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 • 埃可病毒（ECHO viruses） • 肠道病毒71型（EV71） （最常见的是CoxA16及EV71型，近年EV71型感染呈上升趋势，广西报道为58.8%，浙江报道为41.3%，）

16. 肠道病毒的理化特性 • 病毒适合在湿、热的环境下生存与传播; • 在4 ℃可存活1年，在-20 ℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，50℃可被迅速灭活; • 对紫外线及干燥敏感; • 对化学消毒剂敏感 • 氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活 • 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活

17. EV71病毒 • 1969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出来。 • 属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。 • 由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。 • 该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。

18. EV71病 毒形态学 27nm, icosahedral symmetry, no envelope

19. EV71感染机制假说 • 小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。 • EV71能激活并导致血管内皮细胞凋亡。 • 动物实验发现EV71可以通过神经轴索逆向传播。 • EV71有嗜神经性，能直接损害神经元引起相应的病变。 Chen YC , et al. J Gen Virol. 2004,85:69-77 Liang CC, et al. J Med Virol. 2004, 74:597–603. Chen CS, et al.. J Virol.2007, 81(17):8996-9003

20. 病理 • 口腔和皮肤 光镜下斑丘疹可见表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞嗜酸性粒细胞碎片，水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿，水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。 • 脑 淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，局灶性出血和局灶性神经细胞坏死及胶质反应性增生。 • 心肌 局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润。 • 肺 弥漫性间质淋巴细胞浸润、肺泡损伤、肺泡内出血和透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生，有片状肺不张。

21. 临床表现 • 一般表现 发热、流涕、咳嗽、烦燥、哭闹、流涎，拒食： • 特殊表现 口腔、手足、臀部出现皮疹（时间、部位、形态）； • 口腔损害特征 损害主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，

22. 临床表现 • 手足皮疹特点 皮疹分布在手足远端部位如手指、手掌、足趾，初期为红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。EV71病毒所致的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏诊和误诊。 足部皮疹 手部皮疹

25. 皮疹的特征 • 不痛 • 不痒 • 不溃烂 • 不结疤

26. 并发症 • 神经系统 可并发无菌性脑膜炎，脑干炎、小脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），最严重的是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。 • 神经源性肺水肿 一般为起病第1-3天内突然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。大量尸体解剖和组织病理研究证明EV71引起的肺水肿是神经源性。 • 循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

27. 脑干脑炎伴发的肺水肿机制 • 神经元破坏假说： 患者死后在其神经元中分离出EV71及其抗原，提示肺水肿继发于脑干某些调控结构的神经元病变； • 炎症假说： 死后研究发现，患者脑干病变部位伴随许多中性粒细胞和单核细胞浸润，且台湾研究者发现具有表达CTLA-4抗原的T细胞的儿童，感染EV71时会产生细胞介导的免疫反应，使他们更易患重症。

28. 实验室检查 • 血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 • 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 • 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 • 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

29. 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 • 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 • 胸X线检查 表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

30. 磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 • 脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 • 心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

31. 临床诊断病例（2010版手足口病诊治指南） • 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 • 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 • 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 • 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

32. 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 • 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 • 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

33. 临床分类 • 普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 • 重症病例 • 重型 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 • 危重型 出现下列情况之一者 • 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 • 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 • 休克等循环功能不全表现。

34. 重症病例早期识别 • 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 • 持续高热不退。 • 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 • 呼吸、心率增快。 • 出冷汗、末梢循环不良。 • 高血压。 • 外周血白细胞计数明显增高。 • 高血糖。

35. 确诊病例 • 临床诊断病例具有下列之一即可确诊。 • 肠道病毒特异性核酸检测阳性。 • 肠道病毒分离，并鉴定为EV71、COXA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 • 急性期与恢复期血清EV71、COXA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍增高。

36. 鉴别诊断 • 水痘 呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢 蔓延。 • 疱疹性咽颊炎 虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大 小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他 部位不出现疱疹。 • 单纯疱疹 多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口 唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。 　

37. 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜 炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等； • 肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等； • 暴发性心肌炎 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。

38. 处置流程 • 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 • 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 • 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 • 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 • 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

39. 预防措施 • 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。 • 做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。

40. 个人预防措施 • 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物； • 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； • 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； • 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，居室常通风，勤晒衣被； • 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

41. 托幼机构、小学预防措施 • 教室、宿舍通风（2-3次/日，>半小时） • 每日消毒玩具等物品 • 每餐前后清洗餐具和桌面 • 定期对门把手、楼梯扶手等消毒 • 工作人员出现疑似病例，停止工作 • 疑似儿童感染者，应治疗 • 凡检出EV71病例，可报请暂停课、停学1-2周，并采取消毒等措施　

42. 医疗机构的预防措施 • 医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染； • 诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或消毒； • 诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒； • 医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触患者； • 专室收治； • 患儿使用过的物品消毒；

43. 勤洗手

44. 控制措施 • 早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施 • 隔离治疗期7-10天 • 做好密切接触者观察，注意儿童的体温，口、足、手及皮肤疹子，及时发现患者与感染者 • 做好消毒工作，尤其对玩具、便器，鼻咽、粪便分泌物消毒 • 控制集体活动，减少人与人接触机会 • 根据疫情控制需要，教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施

45. 治疗 • 一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染； 适当休息，清淡饮食； 做好口腔和皮肤护理。 • 对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

46. 重症治疗 • 控制颅内高压： 限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； • 静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予； • 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的松3-5mg/(kg·d)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次； 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d；

47. 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、 水合氯醛等）； • 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

48. 保持呼吸道通畅，吸氧 • 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 • 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量 6-8ml/kg左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数 • 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 • 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）

49. 影响愈后的关键点 1. 脑炎： 轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。 2. 中枢性循环衰竭： 心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。 3. 肺水肿晚期： 皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100％。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。

50. 谢谢