INDICA Ţ IILE, ADMINISTRAREA Ş I MONITORIZAREA OXIGENOTERAPIEI Î N BOLILE PULMONARE

1. INDICAŢIILE, ADMINISTRAREAŞI MONITORIZAREA OXIGENOTERAPIEI ÎN BOLILE PULMONARE Ramona Miron, Mihaela Sandu, A.Trofor, T. Mihăescu Spital Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi

2. INTRODUCERE • Oxigenoterapia reprezintă administrarea oxigenului la concentraţii mai mari decât cele din aerul ambiant ( 20,9%), având drept scop corectarea unor cercuri vicioase induse de prezenţa hipoxemiei • Este indicată când hipoxemia este dovedită prin paO2<60 mm Hg sau SaO2<90% AA

3. Tipuri de oxigenoterapie Oxigenoterapia de lungă durată Oxigenoterapia de scurtă durată Oxigenoterapia în sistem ambulator Oxigenoterapia din timpul exacerbărilor BPOC Oxigenoterapia în situaţii speciale călătorii reabilitare pulmonară ingrijiri paliative http://www.ers-education.org/pages/default.aspx?id=335&idBrowse=47886&det=1 “Indications for oxygen treatment in advanced COPD” - postgraduate course ERS 2008

4. Indicaţiile general acceptate ale oxigenoterapiei de lungă durată(OLD) pacienţi cu paO2 în repaus ≤55 mmHg sau cu SaO2 ≤ 88 % în aer ambient bolnavi în stare stabilă, fără exacerbări şi edeme periferice în ultimele 4 săptămâni  (2 măsurători ale paO2 – una iniţială şi alta la 3 săptămâni) AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy in the Home or Alternate Site Health Care Facility —2007 Revision & Update Asistenta la domiciliu a bolnavului respirator- Ghid de oxigenoterapie Fl Mihaltan vol.I

5. Indicaţiile general acceptate ale oxigenoterapiei de lunga durata(OLD) pacienţi cu paO2 în repaus între 56-59 mmHg sau cu SaO2 de 89% cu sau fără hipercapnie dacă au: policitemie secundară (Ht ≥55%) CPC cu IC Desaturări nocturne non-apneice HTP (semne Rx, ECG) VEMS < 1,5 L Cei cu paO2 > 60 mm Hg sau SaO2>90 mmHg cu documentaţie medicală justificativă Ex-fumător de cel puţin 1 lună sau nefumător Complianţă bună cu folosire minim 15 h / zi Cei cu sdr. restrictive când paO2 < 60 mm Hg Asistenta la domiciliu a bolnavului respirator- Ghid de oxigenoterapie Fl Mihaltan vol.I

6. Indicaţii controversate Indicaţii paliative Indicaţii relative - PaO2 între 7,3-8 kPa dacă există edeme periferice • Mucoviscidoza • Bolile restrictive (alveolita fibrozantă sau pneumoconioza) • IC în stadii terminale • Cancere pulmonare în faze avansate • Boli pulmonare obstructive sau fibrozante în stadii terminale (O2 reduce dispneea şi fatigabilitatea) Asistenta la domiciliu a bolnavului respirator- Ghid de oxigenoterapie Fl Mihaltan vol.I

7. OLD CU ADMINISTRARE DOAR NOCTURNĂ Insuficienţa cardiacă congestivă– respiraţie Cheyne Stokes cu sindrom de apnee de somn de tip central: - reduce microtrezirile şi desaturările - reduce hiperactivitatea simpatică - ameliorează capacitatea de efort

8. Contraindicaţii OLD Pentru pacientul cu BPOC care este hipoxemic practic nu există contraindicaţie În restul afecţiunilor respiratorii care ajung la insuficienţă respiratorie nu avem practic contraindicaţii Atenţie la cei cu hipercapnie cronică!!! AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy in the Home or Alternate Site Health Care Facility —2007 Revision & Update

9. OXIGENOTERAPIA DE SCURTĂ DURATĂ decompensările acute ale unei insuficienţe respiratorii atestată biologic pt atingerea stabilităţii paO2 sau pentru tatonarea trecerii la OLD pt episoadele de instabilitate tranzitorie a unei boli cardiace sau pulmonare : BPOC IC astm sever paliativ în afecţiuni din stadii terminale

10. Alte indicaţii ale oxigenoterapiei de scurtă durată Hipoxemia acută – poate duce la leziuni ireversibile pentru organele acute Infarctul miocardic - administrarea de concentraţii mari O2 (6l /min) Pneumotoraxul- resorbţia poate fi accelerată de 3 ori de inhalarea de O2 pur (FiO2 de 60%) Hipoxie fara hipoxemie: Anemia cronică Intoxicaţia cu CO accidentală sau în scop suicidar Methemoglobinemia Deficienţe de transport al O2 (şoc hemoragic, funcţia cardiacă afectată) Stări perioperatorii Atacuri acute de astm AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility— 2002

11. Oxigenoterapia în ambulator Pacienţii cu OLD cu activitate scăzută- ocazional au nevoie de cilindri portabili în timpul deplasărilor/în ambulanţă; debitul de oxigen va fi stabilit la acelaşi nivel ca şi în timpul utilizării la domiciliu Timpul mediu de utilizare va fi de ~ 1 oră pe zi, dar este variabil. Pacienţii cu OLD - grupul activ implica determinarea debitului de oxigen necesar pentru a elimina desaturările (≤ 90%), în timpul deplasării. pacienţii vor utiliza 2 – 4 ore pe zi aceste dispozitive portabile - monitorizarezilnica reevaluare la 2 luni Pacienţi fără OLD cu desaturări la efort:o scădere a SaO2 de 4%, sub 90% la efort, care este reversibilă la administrarea suplimentară de oxigen Clinical component for the home oxygen service in England and Wales, the British Thoracic Society (BTS) Working Group on Home Oxygen Services, London, UK: Department of Health, 2006.

12. Oxigenoterapia – exacerbări BPOC Interval ţintă: 94-98% 88-92% pentru cei cu insuficienţă respiratorie cronică cu hipercapnie - ideala este utilizarea de mască Venturi 28% cu 4l/min sau 24% cu 2l/min ulterior trecere pe canule nazale sau mască facială simplă Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947

13. Ambrosino N, Strambi S- New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease – Eur.respir.J 2004, 24,313-322 Creşte toleranţa la efort doar la pacienţii cu hipoxemie uşoarăşi moderată Adaptarea la efort intensiv este mult mai rapidă Dezavantaje - utilizare în timpul antrenamentului şi efortului: accelerarea adaptării musculaturii periferice Oxigenoterapia - reabilitare pulmonară

14. Oxigenoterapia în timpul călătoriilor cu avionul Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002; 57(4):289-304. Screening resultRecommendation Sea level SpO2 > 95% Oxygen not required (B) Sea level SpO2 92-95% and no risk factor* Oxygen not required (C) Sea level SpO2 92-95% and additional risk factor* Perform hypoxic challenge test with arterial or capillary measurements (B) Sea level SpO2 < 92% In-flight oxygen (B) Receiving supplemental oxygen at sea level Increase the flow while at cruising altitude (B)

15. Oxigenoterapia -tratament paliativ Studiile arată - că la pacienţii care au cancer pulmonar şi hipoxemie (SaO2<90%) se reduce dispneea prin administrarea de O2, iar la cei fără hipoxemie nu aduce nici un beneficiu, nu diminuează dispneea - la aceştia dau rezultate alte tratamente Intervalul ţintă trebuie menţinut între 94%-98% Thorax 2008;63(Suppl VI):vi37. doi:10.1136/thx.2008.102947

16. Riscurile oxigenoterapiei Riscul fizic – incendii, explozie, traume create de catetere, măşti şi uscarea mucoaselor, epistaxis, leziuni de decubit Efectele funcţionale - hipercapnia indusăşi “atelectazia de resorbţie”- reducerea volumului alveolar Evidenţe ale toxicităţii oxigenului tulburări de permeabilitate a membranei alveolo-capilare generarea de radicali liberi de oxigen nu s-a stabilit un prag precis al concentraţiei toxice ( în funcţie de dozăşi durata de administrare) Clinical Practice Guideline –AARC 2002)

17. Administrarea (OLD) Durata: Uneori continuu Cel puţin 15 – 18 ore/zi Evitarea întreruperilor > 2 ore

18. Dispozitive de oxigenoterapie

19. Concentratorul de oxigen • un aparat care separă oxigenul de azotul din aer cu ajutorul a 2 filtre de zeolit (cristal care imbogateste aerul ambiant in oxigen) • funcţionează pe bază de curent electric • debit reglabil până la 5 litri/minut • are 25 de kg M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

20. Avantajeconcentratoarele de oxigen sigure, ieftine uşor de manipulat pentru că nu necesită reîncărcare, reglare uşoară de la debitmetru concentratorul este dotat cu rotiţe pentru a se deplasa uşor prin încăpere nu necesită reductor de presiune Presiunea este sub o atmosfera faţă de tuburile de oxigen la care presiunea este de 150 de atmosfere M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

21. Dezavantaje concentratoarele de O2 Nu este portabil (deşi sunt şi concentratoare mici)- costuri mari Necesită conectare la o sursa de curent Zgomotul este de 50-60 decibeli Greutate mare Cu cât se creşte debitul de O2 cu atât va scădea concentraţia de O2 din aerul livrat M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

22. Cilindri de oxigen gazos Cilindrii de oxigen sunt totuşi distribuiţi atât pe post fix cât şi pentru folosirea în ambulator Volumul de oxigen al cilindrilor poate varia de la 2 litri (400 litri - gaz la 200 de bari) la 20 de litri. Este format dintr-un racord, reductor de presiune, debitmetru Buteliile de 2 litri au o greutate mică de 4,75 kg fiind folosităfrecvent peambulanţă sau pot fi purtate într-un rucsac sau bagaj special Buteliile contin oxigen gazos comprimat sub forma gazoasa la o presiune de 180-200 bari Cantitatea de O2 din butelie e d.p. cu nivelul de presiune tt M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

23. Independenţa de funcţionare -nu necesită curent electric Buteliile mici permit deplasarea în afara casei Calitate bună a oxigenului Avantajebuteliile de oxigen M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

24. Reuşesc să adune oxigenul în expir şi să-l elibereze la nevoie în inspir, făcând economie 50 % permiţând prelungirea duratei de utilizare în ambulator a rezervoarelor (buteliilor de O2) Dispozitive de economisire a oxigenului http://www.bocvitalair.co.uk/vitalair/clinicians/ocd_clinicians.asp?tabno=3&tabid=sc3

25. Dezavantaje - buteliile de oxigen Preţ mai ridicat faţă de concentratoare-trebuie schimbate des, transportate La debit mare - consum mare şi autonomie de funcţionare mică Dificil de manipulat şi de depozitat (dimensiuni mari) Alimentări frecvente Dificultăţi de adaptare a reductorului M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

26. Oxigenul lichid Este conservat la -183 ˚ si este refrigerat 1 litru de oxigen lichid degajeaza prin reincalzire si vaporizare la temperatura ambianta 850 litri de oxigen gazos Are un dispozitiv, un rezervor fix (un cilindru) si un mic rezervor portabil Rezervorul portabil are un volum de 0,5-2 l (425-1721 litri gaz), cu o greutate totală de 2,2-6 kg poate fi uşor şi simplu de umplut de către pacient de la un rezervor mai mare M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

27. Avantaje - oxigen lichid Este silenţios Autonomia este prelungită Comprimarea unei cantităţi mari de O2 într-un spaţiu mic Dacă este umplut de pacient autonomia este de 6-7 ore Este portabil şi are greutate mică M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

28. Dezavantaje - oxigen lichid Chiar dacă nu este folosit există un grad de evaporare Pierderi în momentul umplerii buteliei mobile Costurile mari M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

29. Tipuri de interfeţe utilizate Măştile cu performanţă fixă „The non rebreathing mask” –masca cu rezervor “The partial rebreathing mask” (masca cu reinhalare parţială) Masca Venturi Măştile cu performanţe variabile Masca facială simplă Canule nazale M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

30. “The non rebreathing mask” are un rezervor de oxigen cu 2 valve unidirecţionale (de fiecare parte a măştii) care permit ventilarea aerului expirat şi în acelaşi timp previne inspirarea acestuia în rezervorul ataşat se poate asigura un debit de oxigen(10-15 l / min) se poate realiza un FiO2 de 0.8-0.95 utile în urgenţe Kampelmacher MJ, van Kesteren RG, Deenstra M, et al. Long-term oxygen therapy. Neth J Med 1994; 44: 141-152

31. “The partial rebreathing mask” (masca cu reinhalare parţială) este o mască simplă, cu un balon din material de plastic care funcţionează ca un rezervor de oxigen ajută la livrarea unor concentraţii crescute de O2 la un flux redus de O2 la 6 L/min eliberează o concentraţie de oxigen de 40-50 %, iar la10-15L/min de 60 % se poate ajunge la un FiO2 de 0.7-0.85 Larry "Harris" Taylor,A Diver's Guide To Oxygen Therapy Apparatus;2001-2004

32. Masca Venturi bazată pe principiul lui Bernoulli, asigură o concentraţie fixă de O2, fără a fi influenţată de volumul curent asigurăun FiO2 controlat de 24%, 28%, 35%, 40% sau 60%. Măştile sunt insoţite dejeturi colorate şi codate care produc un FiO2 cunoscut la un debit de oxigen dat FiO2=fractia inspirata de O2 FiO2=20%+(4xdebit de O2 in l/min) Kampelmacher MJ, van Kesteren RG, Deenstra M, et al. Long-term oxygen therapy. Neth J Med 1994; 44: 141-152

33. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947

34. Masca facială simplă Nu prezintăvalve sau rezervor ataşat Cu un debit de oxigen de 5-15 l/min, o mască facială simplă asigură un FiO2 de 0.40-0.60. Avantaje: simplitatea sistemului, fără risc de epistaxis, costuri mici, se pot utiliza la cei cu obstrucţie nazală Dezavantaje: disconfortul, interferenţe cu alimentarea, hidratarea şi expectoraţia M.J. Kampelmacher, Administration and monitoring of oxygen therapy, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

35. Canulele nazale Cel mai frecvent utilizate, ieftine Permit alimentarea şi comunicarea De obicei nu se utilizează un flux mai mare de 3l/min şi nu impun umidificarea aerului Realizează un FiO2 de 0.24-0.4 La flux mai mare de 4l/min - apare uscăciunea mucoaselor, iritaţia şi disconfortul (umidificarea este necesară) Exista riscul deplasării acestora în timpul somnului Risc de epistaxis, obstruare cu secreţii

36. Oxynasor(Pari, Starnberg, Germany) The OxyArm (Southmedic, Barrie, ON, Canada) Oxymizer(Chad Therapeutics, Naples, FL, USA) Catetere nazofaringiene-mentinerea unei concentratii crescute de O2 inspirat DEVICES FOR OXYGEN ADMINISTRATION IN PATIENTS WITH HYPOXAEMIA DURING SPONTANEOUS BREATHING J. Geiseler and O. Karg- THE BUYERS’ GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS 2009

37. Umidificarea oxigenului Previne distrugerea ciliarăşi iritarea mucoaselor Se indică: la cei ce necesită căi respiratorii artificiale (traheostomă, cateter transtraheal); debite mari de O2 ; au secreţii vâscoase - creşte claritatea sputei Risc de complicaţii bronhoconstricţie, creşte riscul de infecţii, scăderea funcţiei pulmonare la utilizare excesivă Thorax 2008;63(Suppl VI):vi53–vi54. doi:10.1136/thx.2008.102947

38. Monitorizarea oxigenoterapiei Tehnici de monitorizare Non-invazive Invazive Gazometria arterială Pulsoximetria Măsurarea transcutanată a PO2 Monitorizarea aerului inspirat sau expirat

39. Pulsoximetria este una dintre cele mai uşoare, mai fiabile măsurători pentru depistarea hipoxemiei aparat de masurare spectofotometrica care depisteaza absorbtia diferita a luminii de oxi si deoxihemoglobina se poate folosi la măsurarea SaO2 pentru toţi pacienţii cu boli acute, cu dispnee severă este un indicator al oxigenării dar nu al ventilaţiei există artefacte în măsurarea saturaţiei induse depigmentarea pielii ( la cei cu culoare închisăsupraestimează SaO2, în timpul hipoxiei), scăderi bruşte la mişcări ale mâinii, poziţionarea incorectă a traductorului date false sunt date şi de concentraţii crescute de bilirubină, carboxihemoglobină, methemoglobină(scad SaO2), perfuzie inadecvată periferică, aritmii cardiace. MONITORING OXYGEN SATURATION IN THE COMMUNITY, J. Stockley and B. G. Cooper, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

40. Gazometria arterială rămâne standardul de aur, pentru evaluarea şi monitorizarea ventilaţiei în timpul oxigenoterapiei se efectuează la toţi pacienţii în stare critică, la pacienţii fără semnal adecvat la pulsoximetrie şi pacienţii cu semne sau simptome neaşteptate măsurarea gazelor la nivelul capilarelor lobului urechii (dar nu şi de la deget) poate oferi un pH şi PCO2, care sunt aproape identice cu valorile arteriale PO2 capilară este totuşi cu 3.7-7.5 mm Hg (0.5-1.0 kPa) mai mică decât PO2 arterială, în special la PO2 > 60-75 mm Hg http://www.patient.co.uk/doctor/Use-of-Oxygen-Therapy-in-COPD.htm • Zavorsky GS, Cao J, Mayo NE, etal. Arterial versus capillary blood gases: a meta-analysis. RespirPhysiol Neurobiol 2007; 155:, 268–279

41. Valori normale SaO2 şi PaO2 în funcţie de vârstă

42. Monitorizarea oxigenoterapiei MONITORING OXYGEN SATURATION IN THE COMMUNITY, J. Stockley and B. G. Cooper, The buyers’ guide 2010to respiratory care products

43. Monitorizarea oxigenoterapiei în prima oră de la administrare La toti pacienţii se monitorizează SaO2 la 5 min de la instituirea oxigenoterapiei În cazul când SaO2 scade sub intervalul ţintăşi starea clinică este instabilă se vor lua măsuri suplimentare Dacă SaO2 este mai mare decât intervalul propus şi pacientul este stabil, debitul de oxigen trebuie redus Pacienţii cu SaO2 de 88-92% gazometrie arterială la 30 - 60 min verificarea existenţei hipercapniei( inclusiv la cei care sunt expuşi riscului de a dezvolta insuficienţă respiratorie hipercapnică, dar normocapnici iniţial) Pacienţii stabili cu SaO2 de 94-98%, nu necesită repetarea gazometriei la 30 - 60 min dacă nu există nici un risc de hipercapnie şi acidoză - pulsoximetria este suficientă BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008;63(Suppl VI):vi59. doi:10.1136/thx.2008

44. Monitorizarea oxigenoterapiei în continuare Intervalul ţintă recomandat este de 94-98% şi SaO2 trebuie măsurată de obicei la 1 h şi la 4 h de la iniţierea O2 terapiei La pacienţii stabili - se monitorizeaza de 4 ori pe zi, iar la cei critici - o monitorizare continuă a SaO2 Orice creştere sau scădere a SaO2 trebuie monitorizată continuu timp de 5 min –pt a ajunge la intervalul optim O scădere bruscă a SaO2 trebuie evaluatăîn context clinic şi necesită gazometrie Pentru pacienţii cu vârsta > 70 ani, o saturaţie mai mică poate fi acceptată, deoarece mulţi dintre aceştia au o SaO2 < 94% atunci când sunt clinic stabili În caz de acidoză respiratorie - oxigenoterapia nu ar trebui să fie întrerupta brusc (risc de rebound al hipoxemiei) –debitul de O2 trebuie să fie redus treptat, în funcţie de SaO2 şi gazele arteriale Debitul de oxigen ar trebui reglat astfel încât să se obţină o SaO2 de 91-96% prin pulsoximetrie, în orice moment BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947

46. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947

47. Beneficiile oxigenoterapiei precoce Reversia policitemiei Ameliorarea hipertensiunii pulmonare Ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi drept Creşterea toleranţei la efort Corectarea hipoxemiei Reducerea dispneii Ameliorarea funcţiei cerebrale

48. Discuţii Suplimentarea cu oxigen este optimă pt corectarea hipoxemiei Oxigenoterapia ameliorează dispneea Trebuie să avem un scop clar de prescriere: Îmbunătăţirea supravieţuirii Reducerea dispneei Îmbunătăţirea calităţii vieţii - permiţând activităţi extradomiciliare Prescrierea oxigenului O evaluare atentăîn funcţie de necesităţile pacientului Folosirea de tehnologie adecvată Necesarul de oxigen se schimbă în timp http://www.erseducation.org/pages/default.aspx?id=335&idBrowse=47886&det=1 ERS 2008

49. CONCLUZII OLD trebuie prescrisă doar la pacienţii care sunt stabili din punct de vedere clinic, care s-au lăsat de fumat şi care au fost trataţi optim prin alte mijloace Adăugarea de dispozitive portabile de O2 –îndeplinirea activităţilor zilnice, deplasărilor Debitul de oxigen ar trebui reglat astfel încât să se obţină o SaO2 de 94-98% Supravieţuirea - influenţată după 500 zile de tratament; rata este de 62% la 5 ani şi doar 26% la 10 ani; corecţia hipoxemiei este un factor de predicţie a supravieţuirii

50. CONCLUZII Oxigenoterapia - constituie o modalitate importantă de tratament în îngrijirea pacienţilor cu boli respiratorii, atât în situaţiile acute (când salvează viaţa pacientului) cât şi în administrarea cronică (creşterea supravieţuirii - mai ales la pacienţii cu BPOC sever)