SINDROAME IN BOLILE RENALE -2-

1. SINDROAME IN BOLILE RENALE -2- DOINA GEORGESCU

2. PIELONEFRITA CRONICĂ (PNC) • nefropatie tubulo-interstiţială cronică în care procesul lezional ca şi evoluţia bolii au loc în mod inegal, cu distrucţie neregulată a ţesutului rinichiului

3. PIELONEFRITA CRONICĂ (PNC) • boală cu caracter asimetric, cu evoluţie neregulată, simptome atipice şi modificări bruşte ale datelor de laborator • prezenţa sau absenţa semnelor clinico-biologice este în funcţie de faza în care se găseşte boala (activă sau latentă-inactivă) • este cea mai frecventă boală renală, a doua cauză de IRC, la femei

4. Tablou clinic • nu are întotdeauna elemente caracteristice pentru o suferinţă renală • manifestări polimorfe sau absente • 70% din cazuri scapă diagnosticul clinic • diagnostic tardiv în faza de IRC

5. Anamneza App • dureri lombare, • episoade febrile, • puseu de PNA, • cistită, • hematurie, • piurie, • litiază RU • Intervenţie chirurgicală, • cateterism vezical • 1/3 din pacienţi – istoric negativ Debut – insiduos

6. Simptome • simptome generale frecvent pe primul plan: -astenie, -fatigabilitate, • dispnee de efort, • pusee febrile • manifestări dispeptice, • lombalgii (±), HTA, (IRC) • simptome urinare în puseele de acutizare • poliurie cu nicturie

7. Obiectiv • denutriţie, • paloare, • edeme (rar )– asociate cu GN • Giordano pozitiv în puseele de acutizare • rinichii nu se palpează (mici)

8. Examenul urinii • urini palide sau tulburi (piurice) • densitate şi osm scăzute (alterarea probei de concentraţia urinii < 1025) • leucociturie, hematurie intermitente • proteinurie tubulară • urocultură pozitivă în pusee de activitate

9. Examenul sângelui • sindrom inflamator, VSH, hiper γ glob • sindrom de retenţie azotată cu caracter lent progresiv • tulburări HE şi AB (afecţiune tubulară: pierdere de apă, sare, electroliţi: K+, Ca, etc.)

10. Explorarea funcţiei renale • capacitate de concentrare deficitară din stadiul precoce • acidoză hipercloremică (capacitate de acidifiere scade pH-ul urinar nu scade < 6,5 prin afectarea funcţiei de excreţie a H+ • capacitate de alcalinizare a urinii scade

11. Explorări paraclinice • echografie: -rinichi micşoraţi, asimetrici, cu IP diminuat, • contur extern boselat, • stază pielocalicială, • Eventauli factori obstructivi: calculi • Ex radiologice - renală simplă: umbre renale micşorate, asimetrie evidentă -urografie – (când cl. creat > 30 ml/min) - întârzierea secreţiei subst contrast (scăderea funcţiei renale) - modificări morfologice (rinichi micşoraţi, asimetrici, calice deformate:aplatizate iniţial,ulterior bombate, basinet hipoton/ hidronefroză)

12. Chronic Interstitial Nephritis Hereditary diseases • Autosomal dominant polycystic kidney disease • Medullary cystic disease-juvenile nephronophthisis

13. Chronic Interstitial Nephritis Metabolic disturbances • Hypercalcemia/nephrocalcinosis • Hyperoxaluria • Hypokalemia • Hyperuricemia • Cystinosis • Methylmalonic acidemia

14. Chronic Interstitial Nephritis Drugs and toxins • Analgesics • Cadmium • Lead • Nitrosoureas • Herbs • Germanium lactate citrate • Lithium • Cyclosporin • Cisplatin • Slimming regimens with Chinese herbs

15. Chronic Interstitial Nephritis Immune-mediated • Renal allograft rejection • Wegener granulomatosis • Sjögren syndrome • Systemic lupus erythematosus • Vasculitis • Sarcoidosis

16. Chronic Interstitial Nephritis Hematologic disturbances • Multiple myeloma • Light chain deposition disease • Sickle cell disease • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria • Lymphoma

17. Chronic Interstitial Nephritis Infection • Direct infection • Malacoplakia • Xanthogranulomatous pyelonephritis

18. Chronic Interstitial Nephritis Obstructive and mechanical disorders • Tumors • Stones • Outlet obstruction • Vesicoureteral reflux

19. Chronic Interstitial Nephritis Miscellaneous • Endemic nephropathy • Radiation nephritis • Progressive glomerular disease • Extracorporeal shock wave lithotripsy • Aging • Hypertension • Ischemia

20. NEFROPATIA PRIN ANALGEZICE • Nefropatie TI cronică ca urmare a consumului crescut şi prelungit de analgezice-fenacetină • Debutul:insidios şi evoluţie prelungită • Istoricul:negativ pt cistite sau IU înalte • Anamnestic:abuz de analgezice conţinând fenacetină

21. NEFROPATIA PRIN ANALGEZICE • Simptomatologia: -semnele generale domină: -astenie,fatigabilitate,inapetenţă, -scădere ponderală -manifestări dispeptice -ex clinic: paloare, rareori edeme TA normală, în evoluţie posibil HTA • Diureza normală, ulterior poliurie - urina sterilă în general;rareori bacteriurie semnificativă • Uneori se pot elimina fragmente de papile necrozate ± colică renală şi hematurie

22. NEFROPATIILE TUBULARE • Sindroamele tubulare se caracterizează printr-un deficit al activităţii tubulare privind secreţia sau reabsorbţia. • Sindroamele tubulare sunt frecvent ereditare, observându-se mai ales în patologia pediatrică. • Poate privi excusiv una sau mai multe funcţii tubulare • cele acute sunt: dobândite, au diferite etiologii (infecţii, intoxicaţii, leziuni ischemice), apar pe fondul unor leziuni organice renale • cele cronice: primare (ereditare) sau dobândite

23. Mecanismele injuriei TI • Antigeni TI derivaţi din celulele renale sau MB tubulare • Haptene induse de droguri ce se comportă ca Ag nefritogene • Ag bazate pe similitudine moleculară • Imunitatea bazată pe Ac • Imunitatea mediată celular • Amplificarea procesului prin citokine • Fibrogeneza şi atrofia

24. Pathology • Tubular cell atrophy with flattened epithelial cells and tubule dilation, • Interstitial fibrosis, and areas of mononuclear cell infiltration within the interstitial compartment between tubules. • Tubular basement membranes are frequently thickened. • The cellular infiltrate in chronic interstitial disease is composed of lymphocytes with only occasional neutrophils, plasma cells, or eosinophils. • Rare cases may demonstrate interstitial edema, hemorrhage, and a cellular infiltrate with predominant neutrophils. • Immunofluorescent evaluation of biopsy specimens from chronic interstitial disease occasionally reveals the presence of C3 or immunoglobulin along the TBM, typically in a linear distribution. • In chronic interstitial disease, the glomeruli can remain remarkably normal by light microscopy, even when a lowered glomerular filtration rate demonstrates marked functional impairment. • As chronic interstitial injury progresses, glomerular abnormalities are more evident and consist of periglomerular fibrosis, segmental sclerosis, and ultimately global sclerosis..

25. Sindroame tubulare ereditareDefect tubular unic • TCP – Glicozuria renală (diabet renal glicogenic) (scade reabsorbţia glucozei, la majoritatea tubilor se observă scăderea TmG) • TCP – Rahitismul rezistent la vitamina D (scade reabsorbţia fosfaţilor); în copilărie rahitism, adult osteomalacie • TCP – Cistinuria (scade reabsorbţia selectivă faţă de AA, asociat cu defect jejunal) • TCP – Sindrom Hartnup (scade reabsorbţia AA diferită de cisteină, prolină, glicină • TCD – Diabet insipid nefrogen (scade reabsorbţia apei), poliurie rezistentă la vasopresină, urină diluată

26. Sindroame tubulare ereditareDefecte tubulare multiple • 1. afectarea TCP Sindrom Fanconi idiopatic (scade reabsorbţia glucozei, AA, fosfaţilor) • 2. Acidozele tubulare renale: - afectarea TCP – scăderea reabsorbţiei bicarbonaţilor - afectarea TCD -scăderea excreţiei H+, - scăderea reabsorbţiei apei

27. Sindroame tubulare dobânditeDefect tubular unic • diabet insipid nefrogenic dobândit (PNC, NTI cr, nefropatia hipercalcică, kaliopenică): -sindrom poliuro-polidipsic • nefrite cu pierdere de sare (PNC, rinichi polichistic, NTI cr prin analgezice) – semne de deshidratare, -colaps circulator

28. Defecte tubulare multiple • sindrom Fanconi dobândit (intoxicaţii cu metale grele, MM) • acidoză tubulară renală secundară (proximală sau distală)

29. NEFROPATIILE VASCULARE Primare • afectarea vaselor mari: • tromboza şi embolia arterei renale, • stenoza arterei renale, • Anevrismul de AR • Fistula a-v • tromboza venei renale

30. NEFROPATIILE VASCULARE Secundare – afectarea vaselor renale în cursul altor afecţiuni • nefroangioscleroza (HTA): benignă, malignă • necroza corticală renală bilaterală – IRA • Boli imune:LES,SCL • Vasculite:PAN,angeita de hipersensibilizare, granulomatoza Wegener, b.Takayashu • afectarea vaselor mici: microangiopatia (diabet zaharat) – sindrom Kimmestiel-Wilson,SHUşi PTT, nefropatia sickle-cell

31. SINDROMUL HIPERTENSIV ÎN BOLILE RENALE HTA secundară bolilor renale este rezultatul fie: • afectării excreţiei de Na şi apă – HTA de volum • alterării secreţiei renale a substanţelor vasoactive – modificarea tonusului muscular (hiper R) – creşterea rezistenţei vasculare periferice

32. SINDROMUL HIPERTENSIV ÎN BOLILE RENALE Principala clasificare a HTA renale implică: • HTA reno-vasculară 1-5% din populaţia cu HTA • HTA reno-parenchimatoasă

33. HTA reno-vasculară Etiologie: Leziuni care pot produce HTA reno-vasculară: • stenoza arterei renale (ATS > 45 ani, congenitală – dispazie fibromusculară) • anevrism de arteră renală • tromboza (embolia) arterei renale • fistulă A-V renală • arterite diverse: boala Takayashu, PAN • tromboza venei renale

34. HTA reno-vasculară • Mecanismul patogenetic al HTA reno-vasculară identificat experimental în 1934 de GOLDBLAT-prototipul mec ischemic şi de activare al sist R-Ag-A.

35. HTA reno-vasculară Clinic • Circumstanţe de dg: -HTA la tânăr - agravare HTA la un vârstnic cunoscut hipertensiv - Deteriorarea rapidă şi inexplicabilă a funcţiei renale la un pacient cu HTA - apariţia frecventă a unor complicaţii la un pacient cu HTA:EPA,AVC,IR. - HTA refractară la triplă asociere medicamentoasă -agravarea funcţiei R după adm de IECA(stenozele bilaterale). • caracterul malign al HTA (valori mari, TA diastolică > 120-130 mmHg), • vasoconstricţie generalizată -paloare • alte simptome/semne în funcţie de etiologie (crizedureroase lombare, hematurie) • Percepeea unui suflu sistolic paraombilical /lombar (stenoza arterei renale)

36. HTA reno-vasculară Sindrom umoral • retentie azotată • Sindr de hiperaldosteronism sec(RAA):hipop K, tendinţa la alcaloză • Activitate reninică plasmatică crescută, spre deosebire de sindr Conn în care act R pl e scăzută. Val redusă deoarece practic act R crescută poate apare şi-n HTAE. Dacă se recoltează sg din VR bilateral atunci este relevanta ARP.

37. HTA reno-vasculară Explorarea funcţiei renale • HTA malignă – afectarea funcţiei renale -sau agravarea unei IRA preexistente

38. HTA reno-vasculară Paraclinic • examen FO (mofificări de stadiul III şi IV: hemoragii, exudate, edem papilar) • echografia şi echo Doppler (rinichi unilateral micşorat cu absenţa semnalului Doppler la nivelul arterei renale) • urografie (asimetrie renală, întârzierea nefrogramei de partea afectată, întârzierea timpului de opacifiere, cu opacifiere mult mai intensă datorată unei creşteri a reabsorbţiei apei – “imagine prea frumoasă”) • scintigrama – fixarea scăzută a TC – 99* • arteriografia selectivă – precizarea diagnosticului, stabilind sediul şi întinderea stenozei • CT şi angio RMN

39. HTA reno-vasculară • Proba cu SARALAZINĂ se efectuează numai în condiţii de cercetare: inj iv de saralazină-antagonist competitiv al AgII • Test pozitiv dacă TA scade cu >30 mmHg

40. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC • HTA apărută în timpul sarcinii –problemă importantă de patologie datorită riscului de complicaţii materno-fetale; • toxemie gravidică

41. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC Patogenie - 4 mecanisme concură la apariţia HTA de sarcină: • 1.placenta malfuncţională responsabilă de creşterea RVP(nivel scăzut de Pgl vasodilatatoare placentare) • 2.excesul de tromboxan cu accentuarea vasoconstrcţiei şi hiperagregare plachetară • 3.activarea unor mecanisme de hemostază ce duc la apariţia trombozelor • 4.sindromul de disfunţie endotelială

42. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC • Criterii de dg • TA >135/75 în trim II • TA >135/80 în trim III

43. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC În timpul sarcinii pot apare 4 tipuri de HTA • 1.HTA tranzitorie care este : -o formă uşoară, apare în trim III pe fond hipervolemic -dispare postpartum -dar poate predispune la o HTA stabilă la următoarele sarcini

44. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC 2.HTA cronică: • -poate avea diverse grade de severitate • -preexistă sarcinii

45. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC 3.Preeclampsia triada: • Edeme • Proteinurie • HTA

46. SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC • 4 .Eclampsia-se adaugă convulsii generalizate tonico-clonice şi edemul papilar. • Disfuncţia hepatică asociată preeclampsiei gravidice a fost de multă vreme recunoscută. În ultimii ani această disfuncţie a fost inclusă în cadrul sindromului HELLP ce apare la 3-10 % dintre pacientele cu preeclampsie • Anomaliile de bază ale sindromului HELLP includ hemoliza, citoliză hepatică moderată, trombocitopenie  100.000/ml; coagulare intravasculară diseminată cu ficat de şoc în 4-38 % • Anumite cazuri necesită întreruperea sarcinii.

47. DIFERENŢELE ÎNTRE PREECLAMPSIE ŞI HTA CRONICĂ

48. HTA reno-parenchimatoasă Caracteristici: • ARP normală • DC normal • VP crescut

49. HTA reno-parenchimatoasă • PNC • GNA şi GNC • Rinichi polichistic

50. INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ (IRA) • Sindrom clinic ce se instalează brutal, caracterizat prin suspendarea bruscă a funcţiilor renale, de cele mai multe ori la un rinichi anterior indemn