1 / 51

Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia. Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco. Trombofilias.

maxwell-bailey
Download Presentation

Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

  2. Trombofilias • São classificadas em hereditárias ou adquiridas; • Hereditárias: • Deficiências de Antitrombina, Proteína C e Proteína S; • Mutações genéticas do Fator V Leiden; • Gene G20210A da protombina; • Mutação do gene C677T (variante termolábil da enzima metilnotetrahidrofolato redutase); • Adquiridas: • presença de anticorpos antifosfolípides(anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico); • Combinação de Fatores hereditários e adquiridos: • Hiper-homocisteínemia; • Resistência a Proteína C ativada (RPCA); Martinelle, et al., 2002; Krabbendam, et al., 2005; De Santis, et al., 2006; Robertson, et al., 2006.

  3. Trombofilias e Gestação • Elevação dos fatores pró-coagulantes e redução dos fatores anticoagulantes e de fibrinólise. Krabbendam, et al., 2005

  4. Via Extrinsica Via Intrinsica Contato XII + XI Fator Tecidual + VII VIII + IX V + X Proteína Ca + Proteína S II II ANTITROMBINA Modificado de Berek, 2005.

  5. SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLÍPIDE Diagnóstico • Critério clínico • Presença de um critério clínico (Trombose / Morbidade Gestacional) • Critério laboratorial • Presença de um critério laboratorial • Positivo com intervalo de 12 sem Miyakis S et al, 2005

  6. TROMBOSE VASCULAR • ≥ 1 episódios clínicos de trombose de vaso arterial, venosa ou de pequeno porte, em qualquer tecido ou órgão • Confirmado por exames complementares apropriados ou histopatologia • Ausência evidências significativas de inflamação em parede do vaso Miyakis S et al, 2005

  7. MORBIDADE GESTACIONAL • ≥ 1 morte fetal inexplicável além da 10ª semana, com morfologia fetal normal documentado por ultrassom ou pelo exame direto do feto • ≥ 1 parto pré-termo < 34 sem, devido à pré-eclâmpsia e eclâmpsia grave, ou reconhecida características de insuficiência placentária (RCIU) • ≥ 3 ​​abortos espontâneos consecutivos antes da 10 ª semana, excluídas causas maternas e fetais Miyakis S et al, 2005

  8. CRITÉRIOS LABORATORIAIS • Anticoagulante lúpicoDetectado de acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia • Anticorpo anticardiolipina IgG / IgMTítulo médio ou alto (> 40 GPL ou MPL, ouPercentil> 99) - ELISA • Anti-β2 glicoproteína IgG/IgMTítulo > percentil 99 - ELISA Miyakis S et al, 2005

  9. MECANISMO MORBIDADE OBSTÉTRICA na SAAF • Trombose tecido placentário • Inflamação aguda • Inibição da diferenciação do sincício trofoblasto • Indução de células deciduais fenótipo inflamatório • Ativação do complemento • Apoptose embrionária e / ou placentária • Meroni et al., 2011

  10. Estudos Recentes (14) 6 Evidência “A” 8 Evidência “B” 2000-2009

  11. Kupferminc et al., 2000 • 63 gestantes com pré-eclâmpsia severa; • 126 gestantes controles • Sugere-se a investigação de rotina para trombofilias devido à altas taxas de trombofilias hereditárias; B

  12. Tranquilli, et al., 2004 • 31 pacientes com eventos adversos na gestação (Síndrome HELLP, DPP e morte fetal intra-uterina); • 12 pacientes normais (grupo controle); • Ocorrência de fatores para trombofilia = maior risco de eventos adversos na gestação; B

  13. Nobleet al., 2005 Noble, et al., 2005 B 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada;

  14. Robertson et al., 2006. A Metanálise; 25 estudos; 11.183 gestantes com pré-eclâmpsia

  15. Robertson et al., 2006. A

  16. Mezzesimi, et al., 2007. • Grupo de estudo (sangramento entre 8 e 12 semanas): • 32 pacientes – gestação a termo; • 45 pacientes – perda fetal; • Grupo Controle – 15 pacientes; • Conclusão: Presença de anti-2 glicoproteína I - risco aumentado para perdas fetais; B

  17. Dusse, et al., 2007. • Mulheres Brasileiras; • 30 pacientes com pré-eclâmpsia severa – Grupo de estudo; • 83 pacientes normais – Grupo controle; • Conclui: Sem relação entre mutações no gene do Fator V Leiden, gene da protrombina e metilenotetrahidrofolato redutase, e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave; A

  18. Figueiró-Filho & Oliveira, 2007. B

  19. Vora, et al., 2008. • Grupo de estudo: • 162 pacientes com perdas precoce (1° trimestre); • 142 pacientes com perdas tardias (2° e 3° trimestre); • 126 pacientes com perdas precoces e tardias; • Grupo Controle – 100 pacientes normais; • Anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico – mais efetivos na detecção de anticorpo antifosfolípide; • anti-2 glicoproteína I, anti-anexina V – exames complementares; A

  20. Badawyet al., 2008 B 340 gestantes com perdas fetais Grupo A - 170 gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo B - 170 gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais;

  21. Fawzyet al., 2008 A 160 gestantes com abortos de repetição; 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 50 gestantes – placebo; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada;

  22. Facchineti, et al., 2009. • 172 mulheres com pré-eclâmpsia em gestação anterior e gestação atual; • É aconselhável a pesquisa de trombofilias em pacientes com histórico de pré-eclâmpsia; B

  23. Facchineti, et al., 2009. B

  24. Mo et al., 2009 B 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Inicio após 6 semanas de gestação; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição;

  25. Khan et al., 2009. • 113 pacientes com pré-eclâmpsia; • 443 pacientes controles • Não encontrou evidências de que trombofilias hereditárias aumentem o risco para pré-eclâmpsia. A

  26. Pabinger, 2009. • 109 gestantes com pré-eclâmpsia leve; • 134 gestantes com pré-eclâmpsia grave; • 57 gestantes com HELLP síndrome; • 100 gestantes controles (normotensas) • Os níveis plasmáticos de anticorpo anticardiolipina e anti-β2 Glicoproteína I não estiveram aumentados nas pacientes com pré-eclâmpsia leve, grave e HELLP síndrome, quando comparadas a gestantes controle. A

  27. Pesquisas conduzidas HU-FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | nº 1 Figueiró-Filho & Oliveira, Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(11):561-7 Figueiró-Filho et al., FEMINA | Abril 2008 | vol 36 | nº 4 Figueiró-Filho et al., RBGO | 2011| In press Figueiró-Filho et al., Arch Gyn Obst| 2011 | In press B

  28. Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticoagulante lúpico; Anti-2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; Dosagem total de Proteína C; Dosagem total de Proteína S; Dosagem total de Antitrombina; Dosagem total de Homocisteína plasmática; Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

  29. Critérios Inclusão Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica; Pré-eclâmpsia grave anterior; LES.

  30. Protocolo de tratamento • Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: • Enoxaparina 40-80mg/dia; • Pacientes com síndrome anticorpos antifosfolípides; • Enoxaparina 40-80mg/dia; • AAS 100mg/dia; • Prednisona 5-15mg/dia • Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: • Enoxaparina 40-80mg/dia; • Ácido fólico 15mg/dia • Vitaminas do Complexo B 1 cp/dia

  31. Protocolo de tratamento B

  32. Grupos 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento; 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento; 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

  33. Comparação do número de óbitos fetal e perinatal antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07 <RR< 6,53)

  34. Comparação do número de nascimentos a termo antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001 RR: 0,32 (0,25 <RR< 0,42)

  35. Comparação do número de abortos antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74 <RR< 187,65)

  36. Comparação do número de óbitos fetais/perinatais entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04-0,87)

  37. Comparação do número de nascimentos a termo entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31 <RR< 12,24)

  38. Comparação do número de abortos entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Teste Exato de Fisher: p=0,001 RR: 0,03 (0,00 <RR< 0,21)

  39. Figueiró-Filho et al., 2011, in press B

  40. Figueiró-Filho et al., 2011, in press B

  41. Conclusões O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com trombofilias/SAAF: REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetição ELEVA as taxas de nascimentos a termo B

  42. Pesquisa conduzida HU-FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., 2011 in press A

  43. Exames Realizados • Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; • Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; • Anticoagulante lúpico; • Anti-2 Glicoproteína I; • Pesquisa de trombofilias; • Dosagem total de Proteína C; • Dosagem total de Proteína S; • Dosagem total de Antitrombina; • Dosagem total de Homocisteína plasmática; • Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

  44. Grupos • 30 pacientes gestantes com pré-eclâmpsia grave em gestação anterior; • 30 pacientes com gestação de baixo risco e nenhuma patologia associada;

  45. Associação entre trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. • Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00003 • RR: 3,00 (1,83<RR<4,92)

  46. Associação entre presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. • Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001 • RR: 2,50 (1,78 <RR< 3,51)

  47. Associação entre trombofilias hereditárias em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. • Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 • RR: 2,29 (1,50<RR<3,51)

  48. Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas de forma isolada em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Grupo PE Grupo CO n % n % 0 0 5 0 0 2 1 3 0 0 11/30 - - 16,7 - - 6,6 3,3 10,0 - - 36,7 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2/30 - - - - - 3,3 3,3 - - - 6,6 aCL IgM aCL IgG AL Anti-β2 GPI Deficiência de PC Deficiência de PS Deficiência de AT Hipermocisteinemia Fator V Leiden heterozigoto homozigoto Total

  49. Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas em conjunto em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Grupo PE Grupo CO n % n % aCL IgG + Deficiência AT AL + Deficiência PS + Deficiência AT + Hiperhomocisteinemia Anti-β2 GPI + Hiperhomocisteinemia Deficiência PC + Deficiência PS Deficiência PS + Deficiência AT Total 1 1 1 1 1 1 1 7/30 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 23,3 0 0 0 0 0 0 0 0/30 - - - - - - - -

  50. PROF ERNESTO ANTONIO FIGUEIRÓ-FILHO EMAIL: ernesto.figueiro-filho@ufms.br eafigueiro@uol.com.br FONE: (67) 3042-5005 www.maternalis.com.br

More Related