Evidensbaserade metoder-farmakologiska

1. Evidensbaserade metoder-farmakologiska • Läkemedelsbehandling av alkoholberoende • Abstinensbehandling • Underhållsbehandling av opiatberoende

2. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A) Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A) Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. (Rekommendationsgrad A) 2

3. Läkemedel vid olika psykiatriska sjukdomar 3

4. Antabus • Antabus hämmar ett enzym • Ger obehagliga kroppsliga reaktioner vid alkoholförtäring. • Skall avskräcka och verka för helnykterhet. • Ej bra som långtidsbehandling

5. Antabus • Dosering: 1 tablett 200-400 mg 3 gånger per vecka • Kontrollera leverenzymer före och varannan vecka under första 3 mån behandling, samt vid misstanke om leversjukdom. • Vid leverenzymvärden 3 gånger över ref. intervall skall behandlingen avbrytas

6. Campral • Starkare stöd i forskningen • Bättre för långtidsterapi. • Skall kombineras med återfalls - preventionsprogram eller samtalsstöd. • Ökar antalet helnyktra dagar • Ej farligt med återfall.

7. Campral • Dosering : 3 tabletter morgon och kväll. • Minskar suget efter alkohol • Vanligaste biverkan diareé • Försiktighet vid nedsatt njurfunktion • Behandlingstid 12 månader.

8. Naltrexon • Minskar alkoholens eufori- framkallande effekt • Verkar via hjärnans belöningssystem • Visst stöd i forskning, men svagare än Campral. • Man känner sig också mindre berusad. • Minskat sug att dricka mer

9. Naltrexon • Verkar genom blockad av opiat-receptoreri hjärnan. • Fungerar bäst i kombination med samtalsbehandling som fokuserar på alkoholproblemet. • Dosering. Tablett 50 mg 1 gr per dag • Vanligaste biverkningarna är illamående och magsmärtor men de är övergående. • Ges ej tillsammans med opioider.

10. Behandling med campral, antabus och naltrexon • Inled med alkoholfrihet vid behov abstinensbehandling. • Låt patienten sätta konkreta mål. • Starta medicinering och erbjud tät uppföljning. 1gr/vecka med fokus på alkoholkonsumtion. Ge stöd • Utvärdera efter 1-2 månader.

11. Behandling av alkoholabstinens Hög puls, högt blodtryck, svettningar, darrningar, oro, nedstämdhet. Pulsöver 100 innebärvanligen en abstinenssomkräverläkemedelochvidpuls >120 finns risk för delirium Bensodiazepiner är de enda preparat som har dokumenterad effekt. Vissaläkemedel (alimemazin) sänkerkramptröskeln. Målsättningen är att reducera symtom, förhindra epileptiska anfall (oftaförstadygnet) och delirium (dygntvåellertre)‏. Används i form av symtom-trigger-therapy; bedömning utifrån abstinensskattningsskala (CIWA) patientens symtom och behandling utifrån detta. 11

12. Behandling av alkoholabstinens • Viktigt med tidig bedömning • Tiaminbehandling skall inledas frikostigt för att undvika komplikationer; Ge im. Betabion 100 mg upprepas 2-3 dagar • Behandla med bensodiazepiner mot kramper och delirium enligt nedan. • Skapa lugn och ro samt övervaka

13. Svår abstinens • Alltid sjukhusfall Inled Betabion 100 mg • Ge 25-50 mg oxazepam eller 15-20 mg diazepam. • Upprepa dosen efter en timma om inte pulsen sjunker. • Vid utebliven effekt övergå till parenteral behandling Diazepam 20 mg iv. långsamt

14. Medelsvår abstinens • Sjukhusvård eller öppen vård • Inled med 100 mg Betabion • Oxazepam eller diazepam i nedtrappning ex 30 mg Sobril x4 minska med 30 mg per dag

15. Lindrig abstinens • Inled med Betabion 100 mg. • Oxazepam eller alimemazin i nedtrappande dos.ex. Sobril 20 mgx4 minskas med 20 mg per dag • Kan skötas i öppen vård. • Propavan till natten

16. Ekvipotenta doser bensodiazepiner • 5 mg Diazepam (Stesolid,Diazepam,Apozepam) • 25 mg Oxazepam (Sobril,Oxascand) • 2,5 mg nitrazepam ( Nitrazepam,Apodorm,Mogadon) • 1 mg lorazepam (Temesta) • 0,5 triazolam (Triazolam,Halcion) • 0,25 mg Alprazolam ( Xanor, Alprazolam) • 1 mg Flunitrazepam (Rohypnol,Flunitrazepam, Fluscand)

17. Abstinenssymtom BDZ Tremor Yrsel, yr i huvudet Irritabilitet Sänkt grundstämning, dysfori Öronsus Depersonalisation, derealisation Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Ljudöverkänslighet Palpitationer Ljuskänslighet Ökad ljud- doft- beröring- smärtkänslighet Förändrad smak, metallsmak Konfusion Psykos Kramper 17

18. Behandling av BZD abstinens • Patienter som blivit beroende av normala doser kan trappas ut med samma preparat om det rör sig om långverkande preparat som diazepam eller oxazepam med en dosreduktion på 25 % av den ursprungliga dosen per vecka. • Kan skötas på primärvårdsnivå. • Vid kortverkande BZD görs byte till ekvipotenta doser av långverkande

19. Forts. • Vid högdosberoended.v.s doser över föreskriven mängd. Först görs först en dosreduktion till ca 50 % av den ekvipotenta dosen • Stabilisering i 3-5 dagar på den dosen • Nedtrappningsschema med dosminskning på 10-20 % 2 gånger per vecka • Dosering 3-4 gånger per dag

20. Forts. • Oftast långa avgiftningar om de görs i öppen vård, snabbare i slutenvård. • Karbamazepin ges till patienter med tidigare historia av abstinenskramper. • Efter avgiftning utvidgad diagnostik om det föreligger psykiatrisk samsjuklighet.

21. Opiatabstinens • Plötsligt avbrott i opiattillförsel ger kort därefter( 8-12 timmar) abstinens sk. Tidig abstinens: • Gäspningar, dysforisk sinnesstämning, muskelvärk och vidgade pupiller • Senare får man max abstinens (36-48 timmar) med: • Diarre´, feber, sömnsvårigheter illamående och kräkningar.

22. Behandling vid opiat abstinens • Inleds när symtom uppkommer: Vid svår abstinens: • Buprenorfin i avtrappande doser Vid lindrigare abstinens: Catapresan. Blodtryckskontroll. Ge 75 mikrogram som testdos därefter 75-150 mikrogram x4 dagligen tills abstinens avklingar. Vanlig behandlingstid 4-6 dagar.

23. Inläggningsindikationer • Ej akut inläggning annat än vid: • Påverkat allmäntillstånd, allvarliga infektioner, graviditet, suicidalitet, krisreaktion, psykos, inledande LVM-vård, överdos, förstagångsinsjuknande. • Alla andra opiatavgiftningar skall ske planerat med socialtjänstens samverkan.

24. Underhållsbehandling • Evidensbaserad behandling/rehabilitering • Hög struktur på behandlingen. • Bio-psyko-social behandling • Metadon eller Buprenorfin • Urinprover • Arbete och sysselsättning

25. Underhållsbehandling • Består av sex olika delar

26. Underhållsbehandling • Behandlingen skall omfatta alla delarna och ej bara utvalda delar. • Forskningen visar på högt kvarstannande i behandling om det sköts enligt ovan. • Kallas läkemedelsassisterad behandling. Utan läkemedel oftast mycket svårt att få pat. kvarstanna i behandling.

27. Buprenorfin • Ett läkemedel som är en delvis opiatreceptor stimulerare och delvis en opiatreceptorblockerare. • Minskar ”craving” genom att ”kyla” ner stressystemet i hjärnan. • Minskar risken för intoxikation av andra opiater.

28. Metadon • En full agonist = full opiatreceptorstimulerare. • Risk för intoxikation finns. • Ger bättre kvarstannande i behandling enligt vissa forskningsstudier, men riskerna också större.

29. Pedagogiskt förhållningssätt • Ha en undersökande stil när man gör en behandlingsplanering • Utgå från patientens motivation och vinn förtroende genom den • Ej konfrontativ. Erbjud olika alternativ • Informera så mycket som möjligt om de olika alternativen