Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats 2 TMS-RX 2007

Le Retour d’Expérience Traction HISTORIQUE Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats • Suite aux accidents graves des années 80 …(PARIS Gare de Lyon, Gare de l’Est, …) • Plusieurs recommandations : • - Mettre à disposition des manuels de procédures d’application sur le terrain, (modification de la réglementation métier en Référentiels et Mémentos d’application) • Mettre en place des automatismes (Contrôle de vitesse KVB et COVIT) qui assurent la prise en charge de certaines situations à risque (Franchissement de signal d’arrêt, contrôle de la vitesse limite, …). • Mettre en place un dispositif de retour d’expérience, pour analyser et mieux tirer profit des événements graves. 3 TMS-RX 2007

LA DEMARCHE Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats • Le système « HOMME – MACHINE » est un système : • complexe ; • en interaction permanente ; • existe sous différents états. • La démarche doit s’inscrire dans le cadre général du « management de la sécurité ». 4 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE La démarche vise à concrétiser 3 grands principes : • mieux connaître ; • mieux comprendre ; • mieux tirer profit. 5 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE L’Objectif : Contribuer à ce qu’unDysfonctionnement (accidents, incidents, anomalies, …) constaté ne se reproduise pas. Ce qui introduit la notion de :  EVENEMENT CONDUITE 6 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE Définition d’un Evénement conduite « On appelle événement conduite tout ce qui survient lors de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à la qualité du service. » Tout événement lié au concept de procédure conduite en fait partie. 7 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE • COMMENT ? • Les analyses des événements conduite permettent de dégager les dysfonctionnements aux niveaux des interfaces du système. • 3 phases : • le recueil ; • le traitement ; • l’exploitation. 8 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE SPÉCIFICITÉS DU SERVICE CONDUITE : - Procédures définies :  Normes, Réglementation précise, - Population homogène  Traitement unique basé sur le même modèle - Découpage en UP  Localisation - Taille des UP  Echantillon représentatif (de 150 à 250 conducteurs) - Encadrement compétent  Suivi 9 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LA DEMARCHE Ces spécificités autorisent une démarche locale Le Retour d’Expérience Traction est d’abord une démarche locale. 10 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE CONTEXTE • National : La Direction de la Traction • Régional : 23 régions sur le territoire •  comprend 1 Pôle Traction Sécurité avec • 1 RRT (Responsable Régional Traction et 1 ACSTR (Animateur Conseil Sécurité Traction Régional) •  Composé de 1 ou plusieurs Etablt • Local : 35 Etablissements aujourd’hui • comprend un siège 1 Directeur d’Etablissement + Pôles d’appui (RH, Prod, et Qualité Sécurité • Composé de Plusieurs UP 11 TMS-RX 2007

Chef d’Unité de Production • 5 à 10 Equipes : • 1Dirigeant (CTT DPX) • Suivi sécurité des cond. • (aptitudes compét métier) • 25 à 35 conducteurs Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS Pôle Gestion du personnel Adjoint RH Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS Pôle Gestion du personnel Directeur d’Etablissement DET Adjoint SECURITE (Appui - Conseil) ADQS Chef d’Unité de Production (CUP) • 5 à 10 Equipes : • 1Dirigeant (CTT DPX) • Suivi sécurité des cond. • (aptitudes compét métier) • 25 à 35 conducteurs • ADC 12 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE CONTEXTE • Les Outils : • Une base donnée : logiciel REX2 (bientôt REX3) • Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 2; • Des modules de formation pour l’encadrement • CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. • Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX • Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. 13 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats ORGANISATION 1ier PRECEPTE : La recherche et l’analyse des causes. Un événement conduite peut avoir des conséquences variables. Il faut donc considérer chacun comme potentiellement porteur de risques et ainsi s’attacher à l’analyse des causes quelles que soient les conséquences de celui-ci. 14 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats ORGANISATION 2ième PRECEPTE : Intégrer le système « HOMME-MACHINE » La base conduite du Retour d’Expérience a pour finalité l’étude du comportement de l’opérateur dans le système « HOMME-MACHINE ». Les événements conduite sont alors classés selon 3 types. 15 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats ORGANISATION Les 3 TYPES d’EVENEMENTS CONDUITE • Anomalie de la Machine (EC de type 1) (anomalie EM, anomalie MR, …) • Anomalie d’origine extérieure (EC de type 3) (événement de type divers) • Anomalie dans l’application d’une procédure par l’ADC (EC de type 2) • (Non respect d’une procédure, omissions d’arrêt, FUA, …) 16 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats ORGANISATION 3ième PRECEPTE : Traitement exhaustif des événements conduite : Les événements conduite sont nombreux. Afin d’en assurer le traitement exhaustif, il faut utiliser une méthode visant à réaliser une adéquation pertinente entre la gravité de l’événement et son niveau d’examen. Méthode des tamisages successifs 17 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats ORGANISATION • Le RECUEIL : • Principales sources d’information : • Les Bulletin de Service (BS) = rapport du conducteur Le conducteur à de par sa fonction un rôle de vigie concernant les anomalies, les dysfonctionnements, incidents et accidents • Les enregistrements: Bandes Graphiques (BG) et ATESS, Unité d’enregistrement KVB. • Les signalements : autres services, dirigeants, base régularité (TANDEM) 18 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT Opération Qui Quoi Support Signalements BS, BG, Atess, Tandem, … Tri des BS MS FAIT CONDUITE Si écart Proc. Régl. ou Techn Si pas d’écart, mais intéressant 1er tamisage CUP ETUDE CUP ou CTT Si Sécurité des circulations engagée 2ème tamisage ENQUETE Logiciel ou CTT Si événement généralisable 3ème tamisage Grille d’ANALYSE 19 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT • Le Tamisage : • Opération primordiale pour la qualité des informations et le traitement des événements. • Le tamiseur doit donc avoir des connaissances du système ferroviaire et de la sécurité des circulations. 20 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT • Le Traitement des dossiers • le niveau de traitement est adapté à l’importance de l’événement en terme d’incidence et de conséquence sur la sécurité. • Faits : annotation systématique dans la base • Etude : menée par le CTT DPX qui étudie l’événement par rapport aux normes réglementaires et techniques, •  Si pas d’écart : Classement sans suite • Si écarts mineurs : Mesures prises, Annotation du dossier du conducteur, Classement dans la base par type d’évt. • Si écart importants : (Sécurité engagée) Idem + Enquête 21 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT • Le Traitement des dossiers (suite) • Enquête : Menée par le CTT DPX Rapport d’enquête • Description des faits • Liste des écarts régl. et techn. • Analyse des faits : • en utilisant des Outils d’analyse (Arbre des causes, Hishikawa, Méth. Différences, QQOQCP, ….) • en tenant compte des Facteurs Organisationnels et humains(Travail, Organisation, Information, Acteurs) • Recensement des Dysfonctionnements mis en évidence par l ’analyse. • Proposition d’action de redressement, avec moyens et échéance. • Commentaires de l’Expert métier (ADQS) sur l’analyse et la cohérence des actions proposées. • Décision du Chef d’UP pour mise en place des actions. 22 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT • Le Traitement des dossiers (suite) • GRILLE de Description REX : • Pour les événements les plus marquants … • Pour les événements généralisables, à valeur d’exemple … • Récolte d’informations complémentaires pour précision de l’analyse, études statistiques, requêtes particulières, … 23 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT Les supports : • de l’étude L’Avis Sul - de l’Enquête Rapport d’enquête (5903) - de Grille d’analyse Grille de Description REX 24 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LE FONCTIONNEMENT • Les Evénements significatifs : • Certains événements les importants qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences graves, ont un traitement particulier. • Arrêt des circulations tant que l’on a pas l’assurance que la sécurité est garantie. • Enquête immédiates par les dirigeants locaux, • Mesures conservatoires, • Avis immédiat, établissement de l’agent, région, et national. • Information des autres agents, Fiche REX 31 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES OUTILS • Une base donnée : logiciel REX 3 (version 1 ); • Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 3; • Des modules de formation pour l’encadrement • CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. • Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX • Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. 32 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES OUTILS • REX3 : Une base informatique sous Intranet. •  1400 utilisateurs(MS, CTT DPX, CUP, ADQS, région, national) •  Plus de 200 champs de saisie en fonction des EC •  Nombre d’évts par an : 220 000 faits, 80 000 études, 10000 Enquêtes, 3000 grilles REX. • - La base permet à plusieurs niveaux (local, régional, national) : •  Consultation des événements, requêtes, … •  Saisie des informations •  Edition de Tableaux de bord •  Suivi des documents de service 33 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES RESULTATS Les actions engagées peuvent avoir des implications dans différents domaines : • management des agents : définition de gestes métiers, bonnes pratiques, vécu profesionnel, … • évolution ou modification des matériels, • réglementation : modification de procédures ou de référentiels • formation de base, formation continue, • organisations, …. 35 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES RESULTATS • TABLEAUX DE BORD : (15 à 20 TdB) • Suivi des indicateurs de sécurité • Définition des objectifs (Définition des Projets d’entité) • Suivi individuel des agents (management) • BILAN : • Mesure des niveaux de sécurité à chaque niveau (local, régional, national) 36 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES RESULTATS • INFORMATION : • Lettre du REX, (voir exemple) • Fiche REX, (voir exemple) • Autres Contributions : • Aviser les autres services : Edition d’imprimés particuliers, • Alimentation des REX d’autres Activités et Domaines. 37 TMS-RX 2007

Sommaire : • Historique • Démarche • Contexte • Organisation • Le fonctionnement • Les outils • Les résultats LES RESULTATS – Exemples : 38 TMS-RX 2007

FIN de la présentation, Réponses aux questions … 41 TMS-RX 2007

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