Felipe Cupertino de Andrade Clarice Jordão Bonora Cecilia Schubert Xavier Lagalhard Victer

1. 3690143 Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos Felipe Cupertino de Andrade Clarice Jordão Bonora Cecilia Schubert Xavier LagalhardVicter Adriana Fernandes Ferreira TulliaCuzzi Maria LeideWand Del Rey de Oliveira Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

2. INTRODUÇÃO • Reações hansênicas são episódios agudos e subagudos que ocorrem no curso crônico da infecção pelo Mycobacterium leprae. • Cerca de 30% dos casos de hanseníase apresentam surtos reacionais pós-alta. • Processos infecciosos localizados ou sistêmicos são considerados fatores relacionados, pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias (IFN-Y, TNF-a e IL-12). • Os dois casos relatados são de pacientes com hanseníase multibacilar (MB), tratados corretamente com o esquema de Poliquimioterapia (PQT-MB), que apresentaram surtos reacionais tardios, em concomitância aos diagnósticos de tuberculose pulmonar e paracococcidioidomicose.

3. RELATO DE CASO • Caso 1: Homem, 48 anos, branco, pintor, natural e residente do RJ. Diagnosticado com hanseníase virchowiana (HV) em 1999, foi submetido a PQT-MB até 2001 (24 doses) com episódios reacionais até 2006, quando ficou assintomático. Em 2009, retorna apresentando nódulos eritemato-infiltrados nos MMSS, MMII, face e lóbulos auriculares (Figuras 1 e 2). A anamnese dirigida revelou emagrecimento, hiporexia, febre vespertina, sudorese noturna e episódios de hemoptise, não valorizados pelo paciente na busca diagnóstica. Investigação para tuberculose: radiografia de tórax com cavitação em LSD e sinais de disseminação broncogênica, lavado broncoalveolar positivo, BAAR de escarro (3+), cultura (2+). A investigação de recidiva da hanseníase foi negativa (sorologia anti-PGL-1, baciloscopia e exame histopatológico descritivo – Figura 3). Foi iniciado tratamento para tuberculose associado à talidomida 400mg/dia. Após 15 dias, houve regressão imediata do quadro.

4. Figura 1 Figura 2 Figura 3

5. RELATO DE CASO • Caso 2: Homem, 57 anos, pardo, aposentado, natural do ES, residente do RJ. Diagnosticado como HV em 2003, tratado com PQT-MB (12 doses). Apresentou diversos episódios reacionais desde então, sendo o último deles em 2010. Em outubro de 2012, foi encaminhado por estar apresentando lesão tumoral na língua há 10 meses. Ao exame dermatológico, apresentava poucas lesões nodulares eritemato-infiltradas no tronco, MMSS(Figura 4) e MMII, compatíveis com eritema nodoso hansênico leve (ENH). O exame da cavidade oral evidenciou lesão infiltrada de 1,5 cm, úlcero-vegetante, com pontilhados hemorrágicos na língua (Figura 5). Além disso, apresentava linfonodomegalia na cadeia cervical anterior direita. A hipótese de paracococcidioidomicose na língua foi confirmada pelo exame micológico direto, cultura para fungos e exame histopatológico (Figura 6). Não houve acometimento pulmonar. Foi iniciado itraconazol200mg/dia, e na semana seguinte o paciente apresentou reação tipo 2 grave, sendo associada Talidomida 300mg/dia. Após 3 meses de tratamento, o paciente apresenta cura clínica da lesão da língua, sem quadro reacional desde então, em esquema de retirada da talidomida.

6. Figura 4 Figura 5 Figura 6

7. DISCUSSÃO • A reação tipo 2, manifestada principalmente pelo ENH, tem prevalência de aproximadamente 50% entre os pacientes MB. Esses episódios envolvem uma reação imuno-mediada tipo 2 ,caracterizada por reação inflamatória periférica que se manifesta pelo eritema nodoso, edemas e sintomas sistêmicos como febre e artralgia. Estas podem ocorrer no início, antes e após tratamento específico da doença. A imunomodulação da resposta ao parasitismo intracelular do M. lepraee sua capacidade de se manter persistente em algumas estruturas podem explicar a reação, mas as co-morbidades e especialmente infecções associadas devem também estimular esses eventos. Estudos mostram que infecções virais como hepatite B e C podem ser fatores de risco para as reações hansênicas, e que infecções da cavidade oral são as mais comumente relacionadas. Os dois casos relatados mostram recorrência de reação tipo 2 tardia, associada a doenças infecciosas que involuíram após tratamento específico das mesmas. Portanto, ressalta-se a importância de cuidadosa avaliação clínica em casos com evolução semelhante, a fim de se evitar quadros infecciosos graves, bem como o uso indevido de medicação antireacional, principalmente a corticoterapia.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Oliveira MLW. InfecçõesporMicobactérias. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de Dermatologia – EdiçãoRevista e Atualizada. Rio de Janeiro: Atheneu, 2010:913-33. • Motta ACF, Pereira KJ, Tarquínio DC, et al. Leprosy reactions: coinfections as a possible risk factor. Clinics. 2012; 67(10):1145-8. • Motta ACF, FuriniRB, Simao JCL, et al. The recurrence of leprosy reactional episodes could be associated with oral chronic infections and expression of serum IL-1, TNF-a, IL-6, IFN-c and IL-10. Braz Dent J. 2010; 21(2):158-64. • Stefani MM, Guerra JG, Sousa AL, et al. Potential plasma markers of type 1 and type 2 leprosy reactions: a preliminary report. BMC Infect Dis. 2009; 9;75. • Manandhar R, Shrestha N, Butlin CR, Roche PW. High levels of inflammatory cytokines are associated with poor clinical response to steroid treatment and recurrent episodes of type 1 reactions in leprosy. ClinExpImmunol. 2002; 128(2):333-8.