Vigilância de infecções em serviços de saúde: expectativas de indicadores nacionais.

1. Vigilância de infecções em serviços de saúde: expectativas de indicadores nacionais. Dr. Leandro Queiroz Santi Gerência de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos/GGTES/ANVISA Seminário Nacional de Controle de Infecções. Brasília, 15 a 18 de maio de 2006

2. Coordenar as ações de Prevenção e C.I.H. do Município; Participar do planejamento, da programação e da organização da em articulação com a C.E.C.I.H. ; Prestar apoio técnico à CCIH dos hospitais; Colaborar e acompanhar os hospitais na execução das ações de C.I.H. ; Informar à Coordenação Estadual de C.I.H. os indicadores de I.H. Definir diretrizes de ação estadual/distrital, baseadas na política nacional de C.I.H.; Estabelecer normas para a prevenção e C.I.H.; Descentralizar as ações de Prevenção e C.I.H. dos Municípios; Prestar apoio técnico, financeiro e político aos municípios; Coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as ações de prevenção e C.I.H do Estado e Distrito Federal; Acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de I.H; Informar à Coordenação de C.I.H. do MS os indicadores de I.H. Competências Coordenações C.I.H - Anexo I Portaria 2616/98 do MS Estadual/Distrital Municipal

3. Indicadores de Saúde São parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo deavaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo. (Kerr-pontes & Rouquayrol,2003)

4. Indicadores de Saúde • Qualidades de um indicador: • Simplicidade: Fácil de ser calculado. • Validade: função da característica que se deseja medir. • Disponibilidade: dados disponíveis ou de fácil obtenção. • Robustez: pouco sensível às deficiências dos dados. • Sinteticidade: refletir o efeito do maior número possível de fatores. • Discriminatoriedade: alto poder discriminatório para vários níveis de saúde e indicar alterações que ocorram com o tempo. • Cobertura: referír-se ao todo e não a determinada área ou grupo populacional. • (Jordan Filho, 1974 In: Moraes, 1994)

5. Indicadores Nacionais • Um indicador clínico é uma medida quantificada que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade do cuidado do paciente e das atividades e procedimentos relacionados com o mesmo. • Um indicador não é uma medida direta da qualidade de atenção, na realidade é um marco que dirige a atenção até certos resultados específicos que deverão logo ser objeto de uma posterior revisão. (S. de Gentile, Vig. Epid. De las Infec. Hospitalares, 1993)

6. CONTEXTUALIZAÇÃO GESTORES DE SAÚDE E O MODELO ATUAL DE CIH • Depois de 12 anos de regulamentação, determinando a atuação dos gestores por meio de comissões, o município ainda não assumiu seu papel no controle e prevenção das infecções hospitalares. • O modelo de atuação com base em comissões mostrou-se frágil dentro da estrutura estadual de gestão da saúde, sensível às mudanças político-adminstrativas.

7. CONTEXTUALIZAÇÃO HOSPITAIS E O MODELO ATUAL DE CIH • Hospitais de maior porte e complexidade conseguiram incorporar melhor as ações de prevenção e controle de IH previstas no atual modelo de funcionamento em comissões. • Ações que requerem maior nível de organização e preparo técnico foram menos incorporadas, mesmo em hospitais de maior porte e complexidade. • O conhecimento da magnitude do problema infecção hospitalar é pouco consistente, dificultando a identificação, priorização e a avaliação do impacto de ações de prevenção por parte de gestores e administradores hospitalares.

8. CONTEXTUALIZAÇÃO MONITORAMENTO DE IH E O MODELO ATUAL DE CIH • O uso de indicadores globais de infecção, sem ajustes (gravidade/tempo de exposição), impossibilita a comparação intra e interinstitucional, assim como a identificação de fatores de risco específicos para a realidade local. • A dedicação da comissão a atividades de monitoramento global de infecções desviam o foco de atuação em detrimento das ações de prevenção e controle. • Taxas de IH baixas, com letalidade elevada podem refletir a não utilização de metodologia padronizada e de critérios diagnósticos validados.

9. CONTEXTUALIZAÇÃO RESISTÊNCIA MICROBIANA E O MODELO ATUAL DE CIH • A restrição de acesso a exames microbiológicos acarreta a adoção de terapias empíricas sem conhecimento do padrão de resistência local, favorecendo: o uso desnecessário de antimicrobianos, prolongamento da internação e aumento na morbidade, na mortalidade e nos custo assistenciais. • A insuficiência de políticas hospitalares de uso racional de medicamentos e produtos com ação antimicrobiana contribui para a seleção e a disseminação de cepas de microrganismos multirresistentes em serviços de saúde.

10. RECOMENDAÇÕES • Revisão do modelo atual de prevenção de infecções hospitalares, em parceria com gestores estaduais e municipais de saúde, prestadores, sociedade organizada e usuários (fortalecimento da descentralização do CIH). Enfatizar adequações em relação ao monitoramento de infecções relacionadas à assistência, com uso de indicadores padronizados e ajustados à necessidade local. • Reestruturação dos laboratórios de microbiologia no país. Enfatizar a padronização de técnicas de identificação de microrganismos e de determinação da sensibilidade e o controle de qualidade.

11. Indicadores de Saúde • “Os indicadores, avaliados por observadores externos são fidedignos da realidade de um grupo de serviços de saúde, e transferíveis ou comparáveis com outros? “

12. Não Berlin, Germany Infection, 2000; 28: 346-350

13. Benchmaing of infection rates is considered inevitable, and, thus, surveillance strategies, adapted to changing health care systems, should improve and emphasize intervention and standardization. Sim

14. Indicadores Nacionais • INDICADOR DE PROCESSO. • INDICADOR DE RESULTADO. • INDICADOR DE AVALIAÇÃO. • INDICADOR DE SUCESSO. • INDICADOR QUANTI- QUALITATIVO. • INDICADOR DE DESEMPENHO INSTITUCIONAL.

15. INDICADORES DE PROCESSO INDICADORES DE RESULTADO - Taxa de adesão à higienização das mãos; - Taxa de adesão aos protocolos de antibioticoprofilaxia; - Taxa de imunização de pacientes e profissionais; - Taxa de adesão aos protocolos de anti-sepsia - Morbidade, mortalidade - Resistência bacteriana - Custos - Tempo de internação - Sépsis - Pneumonia - Urinária - Sítio cirúrgico

16. Indicadores Nacionais • Na avaliação de resultados observam-se duas tendências principais: • Evoluir dos indicadores de desempenho profissional para indicadores de desempenho institucional. • Evoluir dos indicadores de mortalidade para aqueles relacionados à morbidade.

17. Indicadores Nacionais • http://www.healthypeople.gov/LHI/lhiwhat.htm

18. Indicadores Nacionais • Atividade Física  • Sobre Peso e Obesidade  • Uso de Tabaco  • Abuso de Substância  • Comportamento Sexual Responsável • Saúde Mental  • Injúria e Violência  • Qualidade Ambiental  • Immunização  • Acesso à assistência 

19. Infecções hospitalares Infecção da ferida cirúrgica Taxa de necrópsias Taxa de reações transfusionais Mortalidade neonatal Mortalidade perioperatória Erros de medicação Taxa de cesariana Taxa de readmissões Indicadores Nacionais • Estudo, motivado por pressões federais e de grupos consumidores, a respeito da qualidade do atendimento oferecido pelos hospitais no Estado de Maryland, nos EUA , envolve atualmente a apreciação de nove indicadores de desempenho hospitalar (Summer52, 1987):

21. Indicadores de Processo: Inserção de Cateter Central. Antibiótico-Profilaxia Cirúrgica. Vacinação de Pacientes e Profissionais contra Influenza.

22. Indicadores de resultados: Infecção Primária de Corrente Sanguínea Asssociada a Cateter Central Infecção de Sítio Cirúrgico

23. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS): demorado e caro, definições complexas e de difícil aplicação, direcionado para a vigilância e não para o controle de infecção. • National Nosocomial System for Health Care Workers (NaSH) • Dialysis surveillance network Alternativas: métodos mais simples e definições mais objetivas • National Healthcare Safety Network(NHSN) = Rede Nacional de Serviço de Saúde Seguro – integra os 3 acima - • Dois componentes 1) Pacient Safety e 2) Healtcare Workers Safety

24. Comparison of current systems with version 1 of the National Healthcare Safety Network. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) - Adult and pediatric intensive care unit - High-risk nursery - Surgical patient - Antimicrobial use and resistance Dialysis Surveillance Network - Antimicrobial starts - Vascular access infections National Surveillance System for Health Care Workers (NaSH) - Immunization and tuberculin skin testing programs - Exposures to blood and body fluids - Exposures to vaccine-preventable diseases - Exposures to tuberculosis National Healthcare Safety Network (NHSN) Patient safety component - Device-associated module - Central line–associated bloodstream infections - Catheter-associated urinary tract infections - Ventilator-associated pneumonia - Dialysis-associated antimicrobial use and infections - Procedure-associated module - Surgical site infection - Post-procedure pneumonia - Medication-associated module: - antimicrobial use and resistance - Health care personnel safety component: - Blood and body fluid exposure module

25. INDICADORES Portaria MS nº 2616 de 12 de maio de 1998 • Taxa de Infecção Hospitalar e Comunitária • Taxa de Pacientes com Infecção • Taxas de IH por topografia, localização do paciente, especialidade etc. • Distribuição percentual por localização topográfica das IHs • Taxa de IH por Procedimentos de Risco • taxa de infecção urinária após cateterismo vesical • taxa de pneumonia após uso de respirador • Freqüência de IH por microrganismos • Coeficiente de sensibilidade de microrganismos aos antimicrobianos • Taxa de letalidade associada a IH

26. Indicadores Nacionais - • Indicadores ajustados para diferentes níveis de complexidade da assistência e de gravidade dos pacientes: • PACIENTE-DIA • PROCEDIMENTO-DIA • ÍNDICE DE RISCO CIRÚRGICO

27. Indicadores Nacionais • Indicadores para os Serviços de Saúde (workshop, 2005): • Infecção de Sítio Cirúrgico - Limpa • BSI relacionada a cateter • “Assistência Materno Infantil”

28. Indicadores Nacionais • Resolução RDC nº 283, de 26 de setembro de 2005 • Aprova o Regulamento Técnico que define normas de funcionamento para as Instituições de Longa Permanência para Idosos: • Taxa de mortalidade    • Taxa incidência de doença diarréica aguda • Taxa de incidência de escabiose • Taxa de incidência de desidratação    • Taxa de prevalência de úlcera de decúbito • Taxa de prevalência de desnutrição  

29. Indicadores Nacionais • RDC Nº11, DE 26 DE JANEIRO DE 2006.   • Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar  • Taxa de mortalidade para a modalidade internação domiciliar  • Taxa de internação após atenção domiciliar • Taxa de infecção para a modalidade internação domiciliar • Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar • Taxa de alta da modalidade internação domiciliar 

30. Indicadores Nacionais RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO DE 2004. •  Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise  - avaliação do desempenho: • a) Taxa de mortalidade;  • b) Taxa de saída por transplante;  • c) Taxa de soro conversão por hepatite C • d)Taxa de internação dos pacientes em diálise;  • e) Taxa de pacientes em uso de cateter venoso central temporário; • f) Taxa de infecção no local de acesso para hemodiálise;  • g) Incidência de peritonite;  • h) Incidência de pirogenia;  • i)Taxa de transferência de Diálise Peritoneal para Hemodiálise;  • j)Taxa de transferência de Hemodiálise para Diálise Peritoneal.  

31. Sistema de Informação • O desenho de um Sistema de Informação em Saúde começa pela definição dos indicadores mais apropriados para se mensurar ou conhecer o que se quer avaliar ou monitorar. (www.saude.sc.gov.br)

32. Sistema de Informação • “... Os indicadores “escolhidos” tendem a refletir a própria concepção de Saúde que norteia o Sistema. Ou seja, escolher este ou aquele indicador, quantificar esta ou aquela variável pressupõe, antes de se constituir uma questão estatística ou epidemiológica, a explicitação da concepção, dos objetivos e metas a serem atingidos...” ...pela Política de Saúde “real”. • GT Informação em Saúde da CNRA, 1986.

33. SINAISSistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde • GGTES- Gerência Geral de Tecnologia de Serviços de Saúde • GIPEA - Gerência de Investigação e Infecção e Prevenção de Eventos Adversos • GGCON - Gerência Geral de Conhecimento e Informação

34. OBJETIVOS • Uniformizar e padronizar indicadores de infecção hospitalar e resistência microbiana, possibilitando seu acompanhamento. • Servir como instrumento de orientação para implantação das ações que visam diminuir a incidência e a gravidade de infecções em serviços de saúde e de medida de sua eficácia. • Contribuir no monitoramento da qualidade da assistência hospitalar e do controle de riscos por meio de indicadores nacionais e locais. A utilização do SINAIS pelos hospitais do País é uma ação importante para o efetivo CIH

35. ACESSO AS INFORMAÇÕES ANÁLISE ON LINE ENVIO DE DADOS VIA INTERNET MUNICÍPIO VIA DISQUETE BANCO DE DADOS Hospitais ESTADO M. DA SAÚDE ANÁLISE INFORMAÇÃO CONHECIMENTO AÇÃO!!

36. Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br GIPEA / GGTES gipea@anvisa.gov.br sinais@anvisa.gov.br (61) 3448-1499 Fax: (61) 3448-1302