Trastornos del estado de ánimo

1. Trastornos del estado de ánimo

2. La palabra ánimo se relaciona con el termino latino “ánima”, que significa alma o “ principio de vida”. • El estado de ánimo se refiere a un modo de estar afectivo en el mundo. • No se trata de algo fijo, si no de algo que oscila alrededor de un equilibrio basal.

3. La psiquiatría contemporánea usa el termino “ trastornos del estado de ánimo” • Los trastornos del ánimo son más que simples variaciones del humor. • La depresión clínica es muy diferente de la tristeza que cada uno siente en algún momento y aun distinta de la aflicción de un duelo.

4. Es más debilitante y abrumadora. • Se le suman preocupaciones de suicidio, culpa y sentido de inutilidad. • Dificultad para pensar claramente o sentir placer. • Pérdida de energía. • Trastornos en la alimentación y desordenes del sueño.

5. Depresión como término cotidiano • Estado anímico acotado en el tiempo • Intensidad proporcional al desencadenante • En general mejora frente a estímulos y circunstancias favorables del ambiente Depresióncomo enfermedad • Estado anímico que se prolonga en el tiempo • Implica un “cambio” en quien lo padece • Afecta el funcionamiento global de quien la padece • No responde al esfuerzo personal o a intervenciones sociales

6. Los trastornos del estado de ánimo fueron descritos inicialmente por Hipócrates, hace 25 siglos, el acuñó el termino “melancolía”. • Emil Kraepelin (siglo XIX) ordena sintéticamente las principales patologías psiquiátricas, y diferencia la Demencia precoz ( esquizofrenia) de la Psicosis maniaco – depresiva, que evoluciona en fases y con recuperación completa; por tanto distingue ambas “psicosis endógenas”. RESEÑA HISTORICA:

7. Leonhard introduce los términos “ unipolar” y “bipolar”. • El DSM III, 1980; habla de Trastorno depresivo mayor, Trastorno bipolar y Trastorno distímico. • En los últimos años ha seguido siendo necesario desmembrar el gran tema del trastorno depresivo mayor

8. Depresión reactiva. • Depresión enmascarada. • Depresión doble. • Depresión breve recurrente. • - Depresión atípica. - Trastorno afectivo estacional.

9. El DSM IV ha propuesto una clasificación de los trastornos de ánimo que implica tres categorías esenciales: • Trastornos depresivos (depresión mayor – trastorno distímico) • Trastornos bipolares I y II (Trastorno ciclotímico y Trastorno bipolar no clasificado) • Trastorno del animo debidos a una condición médica general o inducidos por sustancias. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES ACTUALES:

10. CIE 10 : - Episodio maniaco o hipomaniaco( desorden afectivo bipolar) - Episodio depresivo : leve, moderado o severo - Desorden depresivo recurrente - Desorden depresivo persistente: ciclotimia, distimia, depresión resistente

11. TRASTORNOS DEL ANIMO EPISODIO MIXTO EPISODIO MANIACO EPISODIO HIPOMANIACO DISTIMIA DEPRESION DOBLE EPISODIO DEPRESIVO ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

12. EPISODIO DEPRESIVO ANIMO NORMAL RECAIDA RECURRENCIA TRATAMIENTO FASE AGUDA 6-12 SEM. CONTINUACION ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

13. TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS ANIMO NORMAL RESPONDEDORES (67%) NO RESPONDEDORES (33%) 8 SEMANAS ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

14. Epidemiología

15. Se calcula que más del 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requiera tratamiento médico en algún momento de su vida. • El Informe Mundial sobre Salud del 2007 refiere que la prevalencia puntual de depresión en el mundo es de 6.6% para un periodo de 12 meses, siendo dos veces más común en mujeres que en hombres. • La depresión se integra en el conglomerado de los trastornos mentales que cada día cobran mayor importancia y se estima que en 2020 será la segunda causa de años de vida saludable perdido a escala mundial y la primera en países desarrollados.

16. La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, llevada a cabo en el 2002 entre población urbana de 18 a 65 años, concluyó que los trastornos afectivos, se ubican, respecto al resto de los trastornos psiquiátricos investigados, en tercer lugar en frecuencia para la prevalencia alguna vez en la vida (9.1%), después de los trastornos de ansiedad (14.3%) y los trastornos por uso de sustancias (9.2%). • Al analizar los trastornos individualmente, el episodio depresivo pasa a un quinto lugar (luego de las fobias específicas, trastornos de conducta, dependencia a etanol y la fobia social) con una prevalencia del 3.3% alguna vez en la vida. Entre las mujeres, la depresión mayor ocupa el segundo lugar.

17. Etiología y Fisiopatología

19. Diagnóstico

20. Estado de ánimo depresivo • Disminución del interés o de la capacidad para el placer • Alteraciones en el apetito (en menos o en más) • Alteraciones en el sueño (insomnio/hipersomnia) • Inhibición psicomotriz o agitación Listado de síntomas (DSM-IV)

21. Fatiga o pérdida de energía • Sentimientos de inutilidad. Descenso de la autoestima. Sentimientos de culpa • Dificultad en la concentración y en la toma de decisiones • Ideas de muerte/ ideación suicida

22. Las depresiones exclusivamente unipolares constituyen la forma mas frecuente de evolución de estos trastornos constituyendo dos tercios de todas las formas evolutivas. • Los trastornos bipolares, en que se alternan las fases maniacas y las fases depresivas, constituyen alrededor del 28%, mientras que las formas exclusivamente maniacas son extremadamente infrecuentes (4%) ASPECTOS CLINICOS Y FORMAS DE EVOLUCIÓN:

23. La enfermedad unipolar se presenta con mayor frecuencia entre las tercera y cuarta décadas de vida. • Los pacientes bipolares presentan una edad de aparición precoz al compararlos con las formas unipolares. EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD:

24. Si bien existen diferencias entre las formas uni y bipolares, los trastornos del estado de ánimo presentan mayor frecuencia en el sexo femenino. • En el grupo de trastornos bipolares la distribución por sexo sería mas homogénea. • No obstante, al interior del grupo bipolar las mujeres sufren mas de depresión que manía, comparadas con los hombres. DISTRIBUCIÓN POR GENERO.

25. El pronostico de vida de los trastornos del estado de ánimo se encuentra especialmente perjudicado por la alta suicidabilidad que se presenta en la fase depresiva. • La frecuencia de suicidios en las depresiones uni y bipolares se encuentra entre un 7 y 10 %. • La evaluación de la suicidabilidad es indispensable para una adecuada indicación del tratamiento ambulatorio u hospitalario MORBILIDAD Y MORTALIDAD:

26. Originalmente el trastorno distímico se entendía de una forma menos severa pero cronificada de depresividad, homologándola a la antigua depresión neurótica. • A este cuadro frecuentemente se le sobre-imponen episodios de depresión mayor, constituyendo así una depresión doble. • Es posible por tanto que se trate de una patología frecuentemente ignorada, confundida o subestimada. TRASTORNO DISTÍMICO:

27. De hecho la confluencia de ambas entidades ha recibido el nombre de “depresión doble” la que ha demostrado tener una evolución desfavorable. • El trastorno distímico presenta una combilidad significativa con los trastornos por ansiedad, por abuso de sustancias y con los trastornos de personalidad.

28. En el diagnóstico nosológico y diferencial de los trastornos del estado del ánimo destacan en primer lugar las depresiones o manías con fundamento orgánico. • Exteriorización de patologías cerebrales. • Algunas endocripatías como el Hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson, el Alzheimer. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO:

29. En los trastornos esquizofrénicos puede observarse con frecuencia la aparición de un cuadro depresivo. • Los trastornos de ansiedad en general. • Y el trastorno mixto ansioso depresivo que es frecuente presentación en la medicina general.

30. Evolución

31. EL NO TRATAMIENTO de los primeros episodios determina una evolución menos favorable: • con mayor tendencia a la recurrencia • comorbilidad y • probable evolución a la cronicidad. (Interesa destacar la comorbilidad con abuso de sustancias) Evolución:

33. Tratamiento

34. El 70% de los pacientes no reciben ni el diagnóstico ni el tratamiento correcto. • Estigma • Desconocimiento de los criterios diagnósticos • Atipía del cuadro TRATAMIENTO

36. Los aspectos genéticos juega un rol significativo en la predisposición a presentar un trastorno del estado de ánimo unipolar o bipolar. • Las tasas de morbilidad por depresión en parientes de primer grado de pacientes con trastornos depresivos son mayores que en la población general. • El grado de concordancia global para los gemelos monocigóticos es aproximadamente 50%. ASPECTOS GENÉTICOS:

37. En los últimos 5 años, la investigación neurobiológica de la depresión se ha divido en dos niveles para: (1) comprender la fisiopatología de la enfermedad, y (2) identificar las medidas neurobiológicas para guiar al tratamiento de elección. • La identificación de los genes candidatos individuales asociados con depresión mayor ha sido difícil debido a la probabilidad de que los complejos de las enfermedades psiquiátricas se encuentran bajo influencia poligénica y están asociados con las interacciones entre las variantes genéticas y el medio ambiente

38. Polimorfismos en el gen del receptor de glucocorticoide de NR3C1 • Gen de monoamino oxidasa A • Gen de la glucógeno sintetasa 3β (que tiene un papel clave en la fosforilación y la regulación de enzimas metabólicas y la transcripción). • Gen del receptor del grupo-3 metabotrópico de glutamato (GRM3). • Región polimórfrica del trasportador de serotonina (SLC6A4). • Genes glutamatérgicos (GRIK4) • Polimorfismo funcional Val/Met (Rs6265) en el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) • Gen del receptor 1 de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)

39. ESTUDIOS MOLECULARES: • Por lo menos tres categorías principales de factores de tipo hormonal periférico se asocian con el trastorno depresivo mayor: (1) los factores neurotróficos y otros factores de crecimiento, incluyendo el BDNF, factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento de tipo insulina (2) citoquinasproinflamatorias, incluyendo la interleucina- 1β, interleucina-6, y el factor de necrosis tumoral α, y (3) una deficiente regulación del eje hipotálamo hipofisario- adrenal (HPA).

40. El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos ha permitido determinar que estos medicamentos actúan a nivel del sistema nervioso central sobre dos sistemas fundamentales de neurotransmisión: el sistema noradrenérgico y el sistema serotoninérgico. ASPECTOS NEUROBIOQUIMICOS.

41. Neurotransmisores y síntomas depresivos 5HT NE atención obsesiones ansiedad cogniciones negativas ánimo sueño apetito DA pérdida del placer Kennedy SH y cols. 2004

42. Numerosas evidencias clínicas y de investigación básica han sugerido la posibilidad de una relación causal entre algunos sistemas neuroendocrinos y los trastornos del estado de ánimo. Los sistemas neuroendocrinos mas estudiados han sido los ejes hipotálamo- hipófisis-adrenal; hipotálamo- hipófisis- tiroideo e hipotálamo – hipófisis – gonadal. ASPECTOS NEUROENDOCRINOLÓGICOS:

43. Un modelo teórico particularmente interesante en relación al eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenales fue postulado recientemente por Nemeroff. • Según este, el maltrato, abandono o abuso infantil producirá una hipersensibilidad del sistema CRF–ACTH, que quedaría condicionado. • En relación a las alteraciones del eje Hipotálamo- Hipófisis- tiroides, tanto evidencias clínicas como pruebas farmacológicas sugieren una estrecha interacción entre ambos sistemas.

44. Los sistemas neuronales que son importantes para comprender el trastorno depresivo incluyen las áreas de procesamiento de las emociones, búsqueda de la recompensa, y regulación de las emociones, todos afectadas en el trastorno. • Estos sistemas incluyen los sistemas subcorticales involucrados en las emociones y procesamiento de las recompensas (por ejemplo, la amígdala, el estriado ventral); corteza medial prefrontal y cingulada anterior, regiones corticales implicadas en procesamiento de las emociones y regulación automática o implícita de las emociones, y la corteza prefrontal lateral que participa en el control cognitivo y voluntario.

45. Los sistemas pueden ser conceptualizados como una red prefrontal límbica medial incluyendo la amígdala, el cíngulo anterior, la corteza, y corteza prefrontal medial, que es modulada por la neurotransmisión de serotonina y una red de recompensa centrada en el cuerpo estriado ventral y la interconexión corteza prefrontal medial orbitofrontal y que es modulada por la dopamina.

46. Circuitos neuronales que subyacen a la fisiopatología de los trastornos afectivos

47. Los primeros estudios identificaron a la amígdala y el hipocampo como componentes del sistema que se denominó el "sistema límbico" parte central del cerebro emocional. • Con estos métodos, se ha descrito un sistema que une a la corteza prefrontal medial y unas pocas áreas corticales relacionadas a la amígdala, el estriado ventral y el pallidum, el tálamo medial, el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal.

48. HIPOTÁLAMO CINGULO ANTERIOR CORTEZA PREFRONTAL TÁLAMO SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL CORTEZA PREFRONTAL VENTROMEDIAL AMIGDALA HIPOCAMPO

50. Los resultados de estudios apoyan los modelos en los que la patofisiología de la depresión implica una disfunción en la participación de una amplia red incluyendo el sistema límbico, la corteza prefrontal medial y anatómicamente relacionados el estriado, tálamo y las estructuras del prosencefálicas basales. •  Las anomalías de estructura y función ponen en peligro las funciones de esta red en procesos cognitivos como el aprendizaje de recompensa y la memoria autobiográfica, el comportamiento visceral, y las respuestas cognitivas y emocionales a los estímulos tensionales.