Presente e futuro delle Società Scientifiche nella Sanità che cambia Francesco Bovenzi

1. LUCCA CARDIOLOGIA Presente e futuro delle Società Scientifiche nella Sanità che cambiaFrancesco Bovenzi

2. LUCCA CARDIOLOGIA Amarcorddelle Società Medico Scientifiche • L’incontro di medici, sacerdoti e filosofi in cenacoli per discutere di teorie esistenziali era un’antica consuetudine • Le prime Associazioni mediche nascevano nel XVII secolo con la crescente diffusione delle conoscenze scientifiche • Nel XX secolo le Società Scientifiche cominciavano a svilupparsi come discipline omogenee

3. LUCCA CARDIOLOGIA The oldest Medical Society Edinburgh 1737 The Society’s members met “on the evening of the Friday nearest the full moon” to ensure that the moon would provide enough light for the doctors to travel to their meetings at local inns or houses, safe from footpads …

4. LUCCA CARDIOLOGIA Primi ideali di mission associativa New Jersey Medical Association 1766 • Garantire un orientamento professionale • Definire le regole inerenti il lavoro dei medici • Individuare degli standard formativi dei giovani • Stabilire le tariffe professionali • Stilare un codice etico

5. LUCCA CARDIOLOGIA Nuove idee di mission2013 delle Società Medico-Scientifiche • Rappresentare una disciplina • Difendere gli interessi culturali e organizzativi (advocacy) • Favorire lo sviluppo in rete dell’assistenza e la produzione della ricerca clinica (networking) • Esprimere la leadership formato-educazionale della disciplina • Pubblicare e implementare le linee guida • Promuovere codici di comportamento

6. LUCCA CARDIOLOGIA La crescita delle Società Medico Scientifiche • Italia 2013 • 120.000 medici iscritti • 180 Associazioni

7. LUCCA CARDIOLOGIA Nel progresso medico esistono antinomie • Due aspetti fondamentali, ma opposti • Miglioramento nella prevenzione e nella cura delle malattie • Sviluppo di complesse ed emergenti questioni organizzative ed etiche

8. LUCCA CARDIOLOGIA • La medicina resta un’arte esperienziale, ma è anche un’attività morale e conseguentemente anche le numerose associazioni scientifiche dovrebbero essere costruite su fondamenti etici. • Esiste il rischio che aspetti economici, commerciali, personali e politici prendano il sopravvento sugli obblighi morali del medico stravolendo la sua mission.

9. LUCCA CARDIOLOGIA Emerge l’eterno conflitto: solo ignorato o mai risolto?

10. LUCCA CARDIOLOGIA Paradigmi essenziali di ordine etico • L’organizzazione, la tecnologia e la crescente conoscenza tecnico-scientifica hanno un peso rilevante nel condizionare gli outcome in termini di salute • Le questioni di tipo etico sono importanti per il progresso della conoscenza • Le Società Scientifiche hanno il compito di adottare norme etiche introducendo un proprio codice etico di riferimento

11. LUCCA CARDIOLOGIA • Punti chiave delle norme etiche in Medicina • Riferite a “etiche speciali», applicate, di identità e appartenenza professionale ponendosi problematiche pratiche della professione, una guida: deontologiche • Ispirate al principio della responsabilità, dell’autorità morale, della conoscenza scientifica e tecnologica per la salute • Rispondono alla necessità di garantire livelli di assistenza ispirati alprincipio di eguaglianza • Vivono degli “emergenti” conflitti tra risorse economiche limitatee crescenti bisogni di salute • Sono condizionate dal dilagare dei contenziositra medici e pazienti

12. LUCCA CARDIOLOGIA Ripartire dal concetto di Medicina • La Medicina non è un mestiere da imparare, ma • èun’arte esperienziale e di conoscenza scientifica in cui inoltrarsi, caratterizzata da evidenze cliniche, metodologia e osservazioni insegnate attraverso: • un senso del dovere che privilegia il paziente, ben oltre • gli interessi personali • un codice etico di comportamento che permette • ai medici di adempiere al proprio dovere, privilegiati dal ruolo che la società ha loro attribuito nei secoli

13. LUCCA CARDIOLOGIA L’ impegno responsabile della Cardiologia Le cardiopatie sono la principale causa di morbilità e di mortalità, per questo i cardiologi assumono una grande responsabilità e un’insostituibile autorità morale legata alla rilevanza sociale del ruolo di professionisti esperti. W. Bruce Fye, The origins and implications of a growing shortage of cardiologists, 232, J Am Coll Cardiol 2004

14. LUCCA CARDIOLOGIA Il limite di un’assistenza medica generalista Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico rischierebbero di produrre ipotesi limitate, per questo la cultura cardiologica non è delegabile!

15. LUCCA CARDIOLOGIA Binomio Scienza e Società La difesa delle conoscenze scientifiche e la libertà della scienza sono valori che abbiamo contribuito a rendere indipendenti dai condizionamenti economici, ideologici, religiosi o politici. In Italia il “complesso binomio” è garantito dalla Costituzione: art. 9: “La Repubblica promuove lo sviluppo della cultura e la ricerca scientifica e tecnica” art. 33: “L’arte e la scienza sono libere e libero resta il loro insegnamento”.

16. LUCCA CARDIOLOGIA Alcuni vincoli nell’idea di libertà della scienza • Rifiuto di dogmi o di imposizione per autorità di presunte certezze della medicina • Ricerca delle evidenze divenute conoscenza critica da implementare al servizio del progresso • Possibilità di personalizzare i percorsi di diagnosi e di cura in alcuni contesti clinici emergenti (Outliers) • Interpretazione in chiave moderna dei nuovi aspetti regolatori e del rapporto medico-paziente

17. LUCCA CARDIOLOGIA Governare la trionfalistica ricerca della salute “perfetta”: una sfida! Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che inconsapevolmente alimentiamo il concetto di “immortalità”. - Forse è solo colpa del progresso che ha contribuito a impoverire il rapporto duale “arte-scienza” della professione medica. - Forse è anche colpa di un’errata comunicazione, di certo il sistema ha innescato dei falsi paradigmi e nuovi problemi etici che hanno cortocircuitato il rapporto medico-paziente favorendo eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e distorte aspettative di vita. F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

18. LUCCA CARDIOLOGIA • Cosa nasconde • il paradosso del nostro progresso? • Conflitto tra le più grandi energie della medicina di ieri e di oggi! • La persistenteimprevedibilità degli eventi biologici sostenuti da leggi della natura che restano ignote, ma spesso incomprese da parte dei cittadini • La tecnologia che oggiincrementa l’illusione di un progresso medico compiuto e legato «solo» allo sviluppo di nuove tecnologie che accrescono la domanda • La salute oggi sembra divenuta merce, ma resta un bene intangibile, un valore immateriale • Il crescente impoverimento del fattore umano nella professione medica • Il mutato rapporto medico-paziente

19. LUCCA CARDIOLOGIA La crisi professionale Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico legato anche alla sua componente più umana (dignità, sofferenza). Paradossalmente, proprio oggi che le conoscenze scientifiche aumentano, lo spirito artistico del Medico viene sommessamente derubricato nel suo ruolo sociale che accresce la sfiducia nei suoi confronti. F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

20. LUCCA CARDIOLOGIA Rinnovato rapporto Medico-Paziente Al principio Ippocratico del benessere del paziente si aggiungono oggi fondamentali questioni: Autonomia del malato con informazioni che lo riguardano espresse con un atto di consenso Riferimento alla giustizia sociale, che impone al medico di promuovere un’equa distribuzione delle risorse Eccesso della domanda (vincoli di appropriatezza) Crescita dei contenziosi medico-legali Risposta difensivistica da parte dei medici

21. LUCCA CARDIOLOGIA Tra difensivismo e inappropriatezza il passo è breve e alimenta dubbi e profezie: “Se ti ammali non chiamare il medico: potresti trovarti con due malattie!” Michel de Montaigne

22. LUCCA CARDIOLOGIA Gli sprechi generati dalla medicina difensiva • In Italia sono spesi 13 miliardi l’anno, pari a circa l’11,8% della spesa sanitaria pubblica e privata, per la medicina difensiva. • Visite specialistiche • Accertamenti diagnostici • Ricoveri • Ricette farmaceutiche

23. LUCCA CARDIOLOGIA

24. LUCCA CARDIOLOGIA • 2012-2015 stima tagli 25 miliardi di euro • Post-manovre economiche • DL 78/2010 • DL 98/2011 • Spendingreview • Decreto di stabilità 2013

25. LUCCA CARDIOLOGIA Il problema dei condizionamenti nella nostra professione I limiti e le leggi imposte al lavoro del medico lo condizionano e lo demotivano. Il nuovo mondo della salute più snello e carente di efficaci investimenti ha pesanti ricadute non solo culturali, ma più ampie sul diritto alla salute e sulla società civile. La cultura economica domina ormai sulla cultura scientifica.

26. LUCCA CARDIOLOGIA Alcune problematiche emergenti di un’antica professione al servizio dell’uomo • Progressivo distacco dalla sfera della cultura e della ricerca clinica • Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore sanitario • Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente (più oggetto che persona): nuovo paradigma antropologico negativo della medicina • La Sanità vista come centro di potere e di denaro, di importanza più politica, che di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze • Lo scollamento progressivo tra Ospedale e Territorio • Le nuove organizzazioni ospedaliere • Le frontiere etiche per le quali esiste ancora poca dialettica • La medicina moderna che diviene “Scienza della Complessità”: da soluzione a problema emergente (la nuova frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo)

27. LUCCA CARDIOLOGIA • Crescenti conoscenze tecnologiche e nuovi paradigmi • I limiti della medicina specialistica • (la lezione del trapianto d’organo, i limiti della genetica) • I limiti della evoluzione tecnologica • (medici specialisti vs tecnici specialisti erogatori di prestazioni) • Rifondare l’insegnamento della medicina • (integrazione delle specialità: organizzativa, scientifica, clinica, tecnologica) • La patologia d’organo vs di sistema • (visione olistica e sociale)

28. LUCCA CARDIOLOGIA Dualismi inespressi della Medicina Etica/Economia • I valori di una cultura reggono su paradigmi in costante evoluzione (la teoria relativistica della scienza - Kuhn), siamo noi a dare alle evidenze la giusta importanza(le nuove verità diventano “costrutti sociali”), ma oggi pesano i ritardi della loro applicazione e implementazione per condizionamenti economici. • Oggi diamo più importanza ad una sofisticata diagnostica piuttosto che alla nostra conoscenza impoverendo la nostra esperienza clinica. Clinica/Tecnologia Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011

29. LUCCA CARDIOLOGIA Come può contribuire una Società Scientifica con i suoi professionisti alla sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale?

30. LUCCA CARDIOLOGIA - Se l'etica del razionamento appartiene alla politica sanitaria, l'etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici.

31. LUCCA CARDIOLOGIA Tutte le categorie professionali devono contribuire a identificare gli sprechi di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value(aumentano i rischi, riducono l’efficacia, costo non identificato dalla politica)

32. LUCCA CARDIOLOGIA

33. LUCCA CARDIOLOGIA

34. LUCCA CARDIOLOGIA • Fattori principali del diffuso disagio • Carichi di lavoro eccessivi • Scarso riconoscimento economico e professionale • Difficile rapporto con le Istituzioni • Progressiva emarginazione dai centri decisionali • Eccessiva responsabilizzazione • Profondo cambiamento nel rapporto medico-paziente • dopo 2500 anni EditorialePerchè oggi i medici sono così infelici? Diverse le cause, alcune profonde. BMJ 2001, May 5 322 (7294) 1073-74

35. LUCCA CARDIOLOGIA Fattori del declino della vocazione medica • Sopravvento della tecnologia sulla clinica • Eccessiva frammentazione delle discipline • Dominio dell’economia sulla clinica • Involuzione del cittadino in paziente-consumatore • Nuovi profili professionali (nursing, farmacisti, amministrativi) • Medicina clinica sopraffatta da numeri ed evidenze • Immutati limiti della scienza per una società che invecchia • Ingerenza della politica in Sanità • L’imposizione delle organizzazioni ospedaliere «lean»

36. LUCCA CARDIOLOGIA L’utilizzo di un modello organizzativo “lean” in sanità deve scontrarsi con la constatazione che la cura e la tutela della salute dell’uomo è ben più complessa della produzione di un’automobile. F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

37. LUCCA CARDIOLOGIA La parola leanrichiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma paradossalmente in Sanità la sua applicabilità risulta eticamente problematica per le potenziali conseguenze legate alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali danni sociali causati da una sua implementazione non verificata. F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

38. LUCCA CARDIOLOGIA L'adozione di una cultura organizzativa lineare, priva di sprechi non è un male di per sé, ma bisogna essere attenti a non scivolare in modelli dove il servizio specialistico sia ridimensionato solo per logiche economiche e amministrative. F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

39. LUCCA CARDIOLOGIA Conclusioni: F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

40. LUCCA CARDIOLOGIA You cannot understand an organization until you try to change it. K. Lewin

41. LUCCA CARDIOLOGIA La coscienza autocritica di ogni associato L’appartenenza ad una Società Medico-Scientifica esorta a una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun segnale di crisi o di cambiamento anche sociale, a cominciare dal crescente potere e governo della politica in Sanità.

42. LUCCA CARDIOLOGIA Venti di crisi nelle Società Medico Scientifiche Cause sociologiche (invecchiamento degli iscritti) Calo dei finanziamenti nella formazione: incapacità ad aggiornare adeguatamente il corpus della disciplina Difficoltà nel finanziare la ricerca clinica Nuove forme di interazione (e-mail, social network) Crisi della cultura specialistica con frazionamento in sub-specialità Integrazione professionale Mancata convergenza tra Ospedale e Università Appiattimento delle carriere, demotivazioni Carente interazione con le Istituzioni Associazione vissuta come un fine, non un mezzo

43. LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011

44. LUCCA CARDIOLOGIA Linee di indirizzo per continuare a credere nelle Società Scientifiche • Ridare forza e difendere l’indipendenza dei valori culturali della disciplina • Unire le forze per garantire maggiore credibilità e indipendenza culturale e morale • Rinnovare la leadership tra i soci e garantire nuove energie che superino i soffocanti personalismi • Investire nei principi di cambiamento, trasparenza e meritocrazia • Dialogare con le Istituzioni • Diffondere la conoscenza della vision societaria • Creare nuove forme di networking adeguate all’era elettronica (portale, giornali, meeting) • Definire un codice etico e regolare i conflitti

45. LUCCA CARDIOLOGIA La Cardiologia che vorremmo • Accresce la disponibilità di interventi terapeutici come l’angioplastica, gli stent, i defibrillatori, l’ultrafiltrazione, la contropulsazione che sono in grado di modificare in misura importante prognosi e qualità di vita dei pazienti • Implementa logiche di governo clinico nei luoghi di cura dedicati (UTIC e Cardiologie), in dipartimenti cardiologici • Controllal’appropriatezza clinica, nel rispetto di evidenze e fabbisogno di procedure costose ben valutate in un favorevole rapporto di costo-efficacia • Vive la partecipazione alla ricerca clinica come il più efficace strumento formativo

46. LUCCA CARDIOLOGIA Transizione epidemiologica nei paesi industrializzati, 1900-1970

47. LUCCA CARDIOLOGIA Cronologia del progresso • 1900 La rivoluzione sociale (bisogno di salute per tutti) • 1900 Consapevolezza della emergente pandemia cardiovascolare • 1903 L’elettrocardiografia (Einthoven) • 1929 Cateterismo cardiaco (Forssman) • 1952 L’ecocardiografia • 1958 L’angiografia coronarica (Sones) • 1953 La chirurgia cardiaca • 1961 L’epidemiologia, prevenzione cardiovascolare e fattori di rischio • 1962 Le UTIC (defibrillatori) con la mortalità IMA al 15% • 1970 Le prime terapie efficaci per l’IMA • 1977 L’angioplastica coronarica • 1980 Il monitoraggio invasivo, l’infarct size • 1986 La terapia trombolitica • 1990 La biologia molecolare e cellulare, la genetica • 2000 La metamorfosi clinica e le Unità di Terapia Cardiologica BE Sobel, Ciculation 1993; E. Braunwald, NEJM 1997; E. Braunwald, ESC 2013

48. LUCCA CARDIOLOGIA 1963-2013 l’esperienza ANMCO • “L’ANMCO è nata perché non si poteva evitarlo” :spinta tecnologica, nascita delle UTIC e nascenti organizzazioni ospedaliere • ANMCO è una Società Scientifica di grande tradizione e capace di innovarsi, con enormi potenzialità da far emergere • Contribuire da protagonista alla salvaguardia di questo capitale e alla crescita dei 5000 iscritti rappresenta un impegno di grande responsabilità, che necessita di spirito di servizio, di rispetto dello Statuto e del coinvolgimento di tutti

49. LUCCA CARDIOLOGIA Questioni aperte 2013 1. La deriva economicistica della politica che erode il diritto costituzionale alla salute 2. Il rischio della impossibilità di esercitare liberamente secondo scienza e coscienza la professione specialistica 3. La scelta delle nostre risposte pragmatiche in un difficile presente culturale e sociale

50. LUCCA CARDIOLOGIA Priorità per credere al futuro 1. Orientare le scelte verso un’etica della riflessione, della responsabilità e dell’umiltà intellettuale 2. Rinforzare i legami e mettere da parte ogni futile ambizione e divergenza3. Impedire che le scelte siano espressione di personalismi, di interessi, di tatticismi legati a particolari gruppi o alleanze4. Consolidare il senso di appartenenza e di partecipazione F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 188, 2013