NOVITA’ TECNOLOGICHE IN CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI

1. NOVITA’ TECNOLOGICHE IN CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI

2. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOStato dell’Arte Epidemiologia Indicazioni al trattamento chirurgico Indagini di localizzazione qPTH Chirurgia Mininvasiva

3. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO • EPIDEMIOLOGIA 0,5% nella popolazione generale 1% - 3% delle donne ultrasessantenni Strewler, ’97, Lundgren 2002 Patologia Emergente

4. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO • Screening calcemia Forme Conclamate (15%) Forme “Mild” (85%) Irvin, 1999

5. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO • Pazienti sintomatici: TUTTI • Pazienti Asintomatici: Età < 50 aa Calcemia > 3 mmol/L • Nefrolitiasi calcica • Calciuria > 100 mmol/L • Clearance Creatinina < 70% • Osteoporosi NIH Development Conference, 1991

6. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO • Pazienti Asintomatici • Mild Hyperparathyroidism NIH Development Conference, 1991 ?

7. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO *Anziani >> Paratireotossicosi *Giovani >> Follow up *Asintomaticità (5%) *Miglioramento qualità di vita dopo PTX (82%) Clark ’95, Hasse 2000

8. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO “…it is time to rewrite the NIH guidelines for surgical intervention, knowing that many of the patients with HPT I are symptomatic and that many of these symptoms diminuish with successfull parathyroidectomy.” Pasieka 2002

9. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA “…the only localizing study indicated in a patient with untreated HPT I is to localize an experienced parathyroid surgeon” Doppmann ’68

10. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA

11. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA SCINTI + ECO Sensibilità 96,5%

12. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SPECT - sestaMIBI Irvin ‘99

13. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Miglioramento delle tecniche di localizzazione preoperatoria qPTH Approccio Mininvasivo

14. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO qPTH (8’) Carneiro ed Irvin 2002

15. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOqPTH • Protocollo Prelievo n° 1: Pre-incision Prelievo n° 2: Pre-excision Prelievo n° 3: +5’ Prelievo n° 4: +10’ Caduta >50% a 10’ rispetto al più alto livello del prelievo n° 1 o 2 • Pitfalls (Falsi Negativi e Falsi Positivi) Irvin 1999

16. IPERPARATIROIDISMO IqPTH Microadenoma P3 SX Adenoma P3 dx Adenoma P3 dx Irvin 1999

17. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica • ESPLORAZIONE BILATERALE TRADIZIONALE • APPROCCIO MININVASIVO * PTX Radioguidata * PTX Videoassistita Approccio Mediano Approccio Laterale * PTX Endoscopica

18. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica • Esplorazione cervicale bilaterale completa Tasso di successo > 95% Morbilità < 1% Mortalità = 0% NIH Consensus Conference ‘91

19. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica APPROCCIO MININVASIVO PTX Radioguidata PTX Endoscopica PTX Videoassistita Approccio Mediano Approccio Laterale

20. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • MIRP Mini-Invasive Radioguided PTX *Sestamibi + *Disponibilità di gamma-counter *Somministrazione 99mTc-MIBI < 90’ *Criterio del 20% ? *Assenza di rischi per il paziente e per gli operatori Norman ‘97

21. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • PARATIROIDECTOMIA ENDOSCOPICA * Insufflazione CO2 (<10 mmHg) * Esplorazione bilaterale ? Gagner ’96, Cougard 2001

22. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • MIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Mediano * No Insufflazione CO2 * Esplorazione bilaterale ? Miccoli ‘98

23. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • LAMIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Laterale *Tecnica Mista Open/Cervicoscopica *Insufflazione CO2 (8mmHg) * Esplorazione unilaterale Henry ‘99

24. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • INDICAZIONI Pazienti Selezionati 25% >> 70% Henry 2001 n=293 57% Cougard 2001 n=162 62% Miccoli 2000 n=137 67%

25. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • CONTROINDICAZIONI • ASSOLUTE • Gozzo voluminoso • Pregressa Chirurgia Cervicale • Sosp. K Paratiroideo • Sospetto Malattia Multighiandolare • RELATIVE • Pregressa irradiazione cervicale • Adenomi voluminosi • Ectopia maggiore • Assenza di localizzazione preoperatoria

26. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • RISULTATI

27. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOAPPROCCIO MININVASIVO • VANTAGGI • INDISCUTIBILI • Risultati estetici • Dolore postoperatorio • Ipoparatiroidismo • DISCUTIBILI • Riduzione degenza postoperatoria • Riduzione tempi operatori • Riduzione costi (?)

28. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO PERSISTENTE E RECIDIVO • Chirurgia Radioguidata • qPTH Percentuali di successo (76% >> 94%) Complicanze Irvin ‘99

29. IL LIGASURE TM : LA NUOVA SINTESI PERMANENTE DEI VASI. IL SISTEMA LIGASURETM PRODUCE UNA :CONSISTENTE AFFIDABILE SINTESI : DEI VASI ARTERIOSI PERMANENTE VENOSI; E DEI TESSUTI. COME FUNZIONA? IL MECCANISMO DI SINTESI UTILIZZA UNA COMBINAZIONE DI PRESSIONE, FORNITA DAL MANIPOLO E DI RADIO FREQUENZA DETERMINANDO LA FUSIONE DEL COLLAGENE E DELL’ELASTINA DELLA PARETE INTIMALE DEL VASO MODIFICANDO LA NATURA DEL TESSUTO.

30. VANTAGGI: 1)PUO’ ESSERE USATO SU VASI FINO A 7MM DI DIAMETRO;  2)SINTETIZZA STRATI DI TESSUTO SENZA DISSEZIONE E ISOLAMENTO;  3)CAUSA UN MINIMO EFFETTO TERMICO LATERALE , PRECISO E CONFINATO SUL TESSUTO TARGET (COMPARATO CON GLI ESISTENTI STRUMENTI BIPOLARI);  4)NON LASCIA ALCUN CORPO ESTRANEO (es. CLIP) CHE POTREBBE INTERFERIRE CON GLI ESAMI DIAGNOSTICI FUTURI, DATO CHE IL SISTEMA UTILIZZA IL COLLAGENE DEL CORPO UMANO PER RIFORMARE IL TESSUTO CREANDO COSI’ UNA SINTESI PERMANENTE;  5)L’ESCLUSIVO CICLO DI DISTRIBUZIONE DELLA RADIO FREQUENZA NON PROCURA NE’ CARBONIZZAZIONE NE’ ADESIVITA’, EVITANDO COSI’ CHE IL LUME RIMANGA PERVIO E CHE SI FORMINO TROMBI PROSSIMALI;  6)CONFERISCE UNA SICUREZZA VISIVA DEL SUCCESSO DELLA SINTESI: SI PUO’ VEDERE IL TESSUTO IN TRASPARENZA,INDICANTE LA MANCANZA DI FLUSSO SANGUIGNO;  7)RICHIEDE MINIME RIAPPLICAZIONI.