500 likes | 715 Views
Doenças Bilio Pancreáticas. Luiz Carlos Bertges SUPREMA - 2010. Quais as principais apresentações clínicas?. Icterícia Colúria Acolia fecal Dor Emagrecimento Febre Massas palpáveis Exames alterados em rotinas. http://www.google.com.br/images.
E N D
Doenças Bilio Pancreáticas Luiz Carlos Bertges SUPREMA - 2010
Quais as principais apresentações clínicas? • Icterícia • Colúria • Acolia fecal • Dor • Emagrecimento • Febre • Massas palpáveis • Exames alterados em rotinas http://www.google.com.br/images
Quais os recursos que temos para o diagnóstico? • Clínica e exame físico • Laboratório • Imaginologia • US • TC • RNM • CRNM • Cintilografia • CPRE • USE • Histopatologia
Quais as doenças mais comuns? • Colecistolitíase • Coledocolitíase • Colecistite aguda • Pancreatites • Aguda • Crônica • Tumores • Klatzkin • Vesícula • Vias biliares • Pâncreas • Papila
Doenças menos comuns? • Cistos de colédoco • Divertículos duodenais • Cistos pancreáticos • Nódulos pancreáticos
Falar do comum? Passer domesticus http://anna21.files.wordpress.com/2008/03/pardal3-730515.jpg
Ou, Falar do pouco comum, mas especial? Cacatua Galerita Sulphurea http://www.google.com.br/imgres
O que são divertículos duodenais? • Abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacentes ou contendo a papila de Vater • Justavaterianos • Justapapilares • Peripapilares Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
Qual a etiologia dos divertículos? • Geralmente adquiridos • Idade avançada • Fraqueza progressiva da parede • Pressão intra-luminal • Pulsão Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
Há complicações relacionadas aos divertículos? • Litíase vesicular • Litíase primária da via biliar • Pancreatite “idiopática” • Neoplasia da via biliar Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
Artigo • Tratamento de doença bilio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampular • Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005
Material e método • N = 13 pacientes • Apresentação clínica: • Icterícia obstrutiva • Elevação de FA e GGT • Pancreatite aguda • Coledocolitíase com dilatação de colédoco Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Exames • CPRE (11) • REED e TC (01) Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Motivos de insucesso da CPRE • Impossibilidade da cateterização da papila; • Impossibilidade da realização da papilotomia; • Sangramento; • Presença de cálculo residual após exploração endoscópica. Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Resultado CPRE • Coledocolitíase (11) • Secundárias 08 • Primárias 03 • Neoplasia de via biliar (02) • Colangiocarcinoma Bismuth I Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Cirurgias realizadas • Coledocolitotomia por CPRE (n = 04) • Coledocolitotomia convencional (n = 04) • Coledocoduodenostomia latero-lateral (N=03) • Diverticulectomia (n = 03) • Reimplante da papila (n = 01) Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Conclusões • Geralmente não requerem tratamento específico, só nas complicações • A diverticulectomia aumentou a morbi-mortalidade • As manifestações bilio-pancreáticas são as principais complicações, principalmente a coledocolitíase • A taxa de sucesso com a CPRE é menor quando há divertículo duodenal Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
Relato de caso • Mulher branca de 74 anos, diabética, colecistectomizada há 30 anos • Acometida de dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot). • Hematócrito 35%, Hemoglobina 10,9 • Leucócitos 30.000 • BT 3,75 • BD 3,66 • Amilase 1.000 U/l • TGO 90 U/l • FA 818 U/l • GGT 1.306 U/l Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
Relato de caso • Ultrassonografia – inconclusiva • TC – Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, aumento do volume e heterogeneidade da cabeça do pâncreas • CPRE – Papila duodenal patente desembocando na borda inferior de um divertículo. Colédoco com diâmetro de 3,5 cm, sem cálculos. Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
CPRE • Dilatação do colédoco • 3,5 cm • Sem cálculos Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
Relato de caso • Submetida a tratamento clínico com hipotensores, insulina, hidratação, ceftriaxona e sintomáticos. • Melhora da sintomatologia e diminuição do risco cirúrgico • Realizada colédoco-jejunostomia em Y de Roux Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
Relato do caso • Cintilografia com Disida (Tecnécio 99), mostra boa permeabilidade da anastomose colédoco-jejunal Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
O que são? • Dilatações congênitas benignas da árvore biliar intra e/ou extra-hepática Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Qual a tríade clássica? • Dor abdominal • Icterícia • Protuberância palpável Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Qual a apresentação clínica? • Geralmente assintomáticos • Detectados por imaginologia por causar • Hepatolitíase • Colecistite aguda • Pancreatite aguda ou crônica • Obstrução pilórica • Hipertensão portal • Malignidade Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Como são classificados? • Segundo Alonso Lej • Dilatação fusiforme do hepático comum e do colédoco • Dilatação cística sacular lateral • Coledococele (cisto intra-duodenal) • Dilatação ductal extra e intra-hepática • Dilatação cística intra-hepática (Caroli) Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Qual o tratamento? • Sempre cirúrgico • Tipos 1 e 2 • Ressecção completa • Hepatojejunostomia em Y de Roux • Tipo 3 • Excisão com esfincteroplastia (controverso) • Tipo 4 • Excisão + hepatectomia parcial • Só excisão + Acompanhamento Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Relato de caso • FCSC, 29 anos de idade, masculino, branco. • Queixava-se desde os nove anos de idade de dor abdominal, localizada em epigástrio e hipocôndrio direito, tipo cólica, com intensificação nos últimos meses. • Referia piora da dor ao ingerir alimentos gordurosos e melhora com o uso de anti-espasmódicos. • Nos últimos meses apresentou alguns episódios de febre não aferida. Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
Relato de caso • Não relatava emagrecimento, icterícia, colúria ou acolia fecal. • Ao exame físico, mostrava-se em bom estado geral, anictérico e afebril. • Ao exame do abdome não se constatavam visceromegalias ou massas palpáveis. • Havia apenas dor à palpação do hipocôndrio direito Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
Relato de caso • Ultrassonografia do abdome: O colédoco supra pancreático tinha calibre aumentado, medindo 3,6 cm de diâmetro, apresentando imagens hiperecogênicas, algumas produtoras de sombra acústica posterior. • Tomografia do abdome: identifica-se imagem compatível com dilatação do colédoco supraduodenal, sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas. • Colangiopancreatografia (CPRE): ducto pancreático com características normais, cisto de colédoco de grandes proporções com cinco cálculos em seu interior. Não se visualiza nenhum segmento de colédoco normal entre o cisto e o ducto pancreático (Figura) Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
CPRE Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
Tratamento Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
O que ocorre comumente? • Com o uso da imaginologia para uma variedade de condições clínicas, pequenas imagens císticas do pâncreas têm sido identificadas • Hoje em dia 71% são achados incidentais Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual a história natural destas lesões? • O consenso atual é que pequenas neoplasias císticas benignas evoluem muito lentamente, e permitem um tratamento seletivo, baseado nas características morfológicas identificadas Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia? • Lesões císticas de ductos secundários, menores que 3 cm, sem espessamento ou nódulos murais, ou conteúdo sólido, apresentam baixa probabilidade de malignidade, e podem ser observadas com segurança por imagens periódicas Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia? • Recomenda-se cirurgia para todas as lesões de ducto principal, para lesões maiores que 3 cm, ou com nódulos ou conteúdo sólido, devido ao alto risco de malignidade Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Quais os números da literatura? • Achados de imagem (71%) • Média de tamanho das lesões assintomáticas (2,7 cm) • Média de tamanho das lesões sintomáticas (3,1 cm) • Porcentual de ressecções (8 %) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Quais os números da literatura? • Prevalência de malignidade • Lesões sintomáticas • In Situ (40%) • Invasivo (26%) • Lesões assintomáticas • In Situ (17%) • Invasivo (7%) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual o valor da USE e PAF? • Demonstração de septação e conteúdo sólido, comunicação com o ducto principal • Coleta de material para exame citológico e análise bioquímica Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual a sensibilidade e especificidade da USE? • Sugere o diagnóstico em 2/3 dos casos • Específicidade em 41% nos sintomáticos e 52% nos assintomáticos Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual o valor da citologia? • Falso negativo para câncer • 11 em cada 17 pacientes • Falso positivo para câncer • 4 em cada 6 sintomáticos Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Qual o valor da bioquímica? • Baixa sensibilidade • CEA elevado no conteúdo cístico • Neoplasias mucinosas intra-ductal • Neoplasia celulares mucinosas • Amilase elevada no conteúdo cístico • Neoplasias mucinosas intra-ductais (comunicação com o ducto pancreático) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
Relato de caso • Paciente do sexo feminino, 26 anos, apresentando quadro clínico compatível com colecistite aguda. • Durante investigação ultra-sonográfica foi evidenciada, além da colelitíase e inflamação da vesícula biliar, um tumor sólido-cístico em corpo e cauda do pâncreas de aproximadamente 10x8cm de tamanho. Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
Relato de caso • Foi orientada a submeter-se à colecistectomia por via laparoscópica, observando-se clinicamente a lesão pancreática. • Dez meses após esta conduta, passou a apresentar dor em hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade. • Procurou outro serviço sendo submetida à tomografia computadorizada (TC) e indicado tratamento cirúrgico (Figura). Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
TC do abdome Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
Relato de caso • Realizada pancreatectomia corpo-caudal associada à esplenectomia, através de incisão subcostal bilateral. • O estudo anatomopatológico revelou tumor papilífero sólido-cístico do pâncreas. • A paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório (DPO), encontrando-se assintomática e sem evidência da doença após 42 meses. Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
Obrigado PÂNCREAS DIVISUM Bispo et al. J. Port Gastroenterol, 2010 lcbertges@oi.com.br