Doenças Bilio Pancreáticas

1. Doenças Bilio Pancreáticas Luiz Carlos Bertges SUPREMA - 2010

2. Quais as principais apresentações clínicas? • Icterícia • Colúria • Acolia fecal • Dor • Emagrecimento • Febre • Massas palpáveis • Exames alterados em rotinas http://www.google.com.br/images

3. Quais os recursos que temos para o diagnóstico? • Clínica e exame físico • Laboratório • Imaginologia • US • TC • RNM • CRNM • Cintilografia • CPRE • USE • Histopatologia

4. Quais as doenças mais comuns? • Colecistolitíase • Coledocolitíase • Colecistite aguda • Pancreatites • Aguda • Crônica • Tumores • Klatzkin • Vesícula • Vias biliares • Pâncreas • Papila

5. Doenças menos comuns? • Cistos de colédoco • Divertículos duodenais • Cistos pancreáticos • Nódulos pancreáticos

6. Falar do comum? Passer domesticus http://anna21.files.wordpress.com/2008/03/pardal3-730515.jpg

7. Ou, Falar do pouco comum, mas especial? Cacatua Galerita Sulphurea http://www.google.com.br/imgres

8. O que são divertículos duodenais? • Abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacentes ou contendo a papila de Vater • Justavaterianos • Justapapilares • Peripapilares Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

9. Imagens

10. Qual a etiologia dos divertículos? • Geralmente adquiridos • Idade avançada • Fraqueza progressiva da parede • Pressão intra-luminal • Pulsão Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

11. Há complicações relacionadas aos divertículos? • Litíase vesicular • Litíase primária da via biliar • Pancreatite “idiopática” • Neoplasia da via biliar Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005

12. Artigo • Tratamento de doença bilio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampular • Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005

13. Material e método • N = 13 pacientes • Apresentação clínica: • Icterícia obstrutiva • Elevação de FA e GGT • Pancreatite aguda • Coledocolitíase com dilatação de colédoco Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

14. Exames • CPRE (11) • REED e TC (01) Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

15. Motivos de insucesso da CPRE • Impossibilidade da cateterização da papila; • Impossibilidade da realização da papilotomia; • Sangramento; • Presença de cálculo residual após exploração endoscópica. Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

16. Resultado CPRE • Coledocolitíase (11) • Secundárias 08 • Primárias 03 • Neoplasia de via biliar (02) • Colangiocarcinoma Bismuth I Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

17. Cirurgias realizadas • Coledocolitotomia por CPRE (n = 04) • Coledocolitotomia convencional (n = 04) • Coledocoduodenostomia latero-lateral (N=03) • Diverticulectomia (n = 03) • Reimplante da papila (n = 01) Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

18. Conclusões • Geralmente não requerem tratamento específico, só nas complicações • A diverticulectomia aumentou a morbi-mortalidade • As manifestações bilio-pancreáticas são as principais complicações, principalmente a coledocolitíase • A taxa de sucesso com a CPRE é menor quando há divertículo duodenal Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005

19. Relato de caso • Mulher branca de 74 anos, diabética, colecistectomizada há 30 anos • Acometida de dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot). • Hematócrito 35%, Hemoglobina 10,9 • Leucócitos 30.000 • BT 3,75 • BD 3,66 • Amilase 1.000 U/l • TGO 90 U/l • FA 818 U/l • GGT 1.306 U/l Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

20. Relato de caso • Ultrassonografia – inconclusiva • TC – Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, aumento do volume e heterogeneidade da cabeça do pâncreas • CPRE – Papila duodenal patente desembocando na borda inferior de um divertículo. Colédoco com diâmetro de 3,5 cm, sem cálculos. Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

21. CPRE • Dilatação do colédoco • 3,5 cm • Sem cálculos Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

22. Relato de caso • Submetida a tratamento clínico com hipotensores, insulina, hidratação, ceftriaxona e sintomáticos. • Melhora da sintomatologia e diminuição do risco cirúrgico • Realizada colédoco-jejunostomia em Y de Roux Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

23. Relato do caso • Cintilografia com Disida (Tecnécio 99), mostra boa permeabilidade da anastomose colédoco-jejunal Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003

24. Cisto de colédoco

25. O que são? • Dilatações congênitas benignas da árvore biliar intra e/ou extra-hepática Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

26. Qual a tríade clássica? • Dor abdominal • Icterícia • Protuberância palpável Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

27. Qual a apresentação clínica? • Geralmente assintomáticos • Detectados por imaginologia por causar • Hepatolitíase • Colecistite aguda • Pancreatite aguda ou crônica • Obstrução pilórica • Hipertensão portal • Malignidade Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

28. Como são classificados? • Segundo Alonso Lej • Dilatação fusiforme do hepático comum e do colédoco • Dilatação cística sacular lateral • Coledococele (cisto intra-duodenal) • Dilatação ductal extra e intra-hepática • Dilatação cística intra-hepática (Caroli) Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

29. Qual o tratamento? • Sempre cirúrgico • Tipos 1 e 2 • Ressecção completa • Hepatojejunostomia em Y de Roux • Tipo 3 • Excisão com esfincteroplastia (controverso) • Tipo 4 • Excisão + hepatectomia parcial • Só excisão + Acompanhamento Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

30. Relato de caso • FCSC, 29 anos de idade, masculino, branco. • Queixava-se desde os nove anos de idade de dor abdominal, localizada em epigástrio e hipocôndrio direito, tipo cólica, com intensificação nos últimos meses. • Referia piora da dor ao ingerir alimentos gordurosos e melhora com o uso de anti-espasmódicos. • Nos últimos meses apresentou alguns episódios de febre não aferida. Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002

31. Relato de caso • Não relatava emagrecimento, icterícia, colúria ou acolia fecal. • Ao exame físico, mostrava-se em bom estado geral, anictérico e afebril. • Ao exame do abdome não se constatavam visceromegalias ou massas palpáveis. • Havia apenas dor à palpação do hipocôndrio direito Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

32. Relato de caso • Ultrassonografia do abdome: O colédoco supra pancreático tinha calibre aumentado, medindo 3,6 cm de diâmetro, apresentando imagens hiperecogênicas, algumas produtoras de sombra acústica posterior. • Tomografia do abdome: identifica-se imagem compatível com dilatação do colédoco supraduodenal, sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas. • Colangiopancreatografia (CPRE): ducto pancreático com características normais, cisto de colédoco de grandes proporções com cinco cálculos em seu interior. Não se visualiza nenhum segmento de colédoco normal entre o cisto e o ducto pancreático (Figura) Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

33. CPRE Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

34. Tratamento Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008

35. Lesões císticas pancreáticas

36. O que ocorre comumente? • Com o uso da imaginologia para uma variedade de condições clínicas, pequenas imagens císticas do pâncreas têm sido identificadas • Hoje em dia 71% são achados incidentais Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

37. Qual a história natural destas lesões? • O consenso atual é que pequenas neoplasias císticas benignas evoluem muito lentamente, e permitem um tratamento seletivo, baseado nas características morfológicas identificadas Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

38. Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia? • Lesões císticas de ductos secundários, menores que 3 cm, sem espessamento ou nódulos murais, ou conteúdo sólido, apresentam baixa probabilidade de malignidade, e podem ser observadas com segurança por imagens periódicas Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

39. Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia? • Recomenda-se cirurgia para todas as lesões de ducto principal, para lesões maiores que 3 cm, ou com nódulos ou conteúdo sólido, devido ao alto risco de malignidade Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

40. Quais os números da literatura? • Achados de imagem (71%) • Média de tamanho das lesões assintomáticas (2,7 cm) • Média de tamanho das lesões sintomáticas (3,1 cm) • Porcentual de ressecções (8 %) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

41. Quais os números da literatura? • Prevalência de malignidade • Lesões sintomáticas • In Situ (40%) • Invasivo (26%) • Lesões assintomáticas • In Situ (17%) • Invasivo (7%) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

42. Qual o valor da USE e PAF? • Demonstração de septação e conteúdo sólido, comunicação com o ducto principal • Coleta de material para exame citológico e análise bioquímica Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

43. Qual a sensibilidade e especificidade da USE? • Sugere o diagnóstico em 2/3 dos casos • Específicidade em 41% nos sintomáticos e 52% nos assintomáticos Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

44. Qual o valor da citologia? • Falso negativo para câncer • 11 em cada 17 pacientes • Falso positivo para câncer • 4 em cada 6 sintomáticos Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

45. Qual o valor da bioquímica? • Baixa sensibilidade • CEA elevado no conteúdo cístico • Neoplasias mucinosas intra-ductal • Neoplasia celulares mucinosas • Amilase elevada no conteúdo cístico • Neoplasias mucinosas intra-ductais (comunicação com o ducto pancreático) Ferrone C et al. Arch Surg, 2009

46. Relato de caso • Paciente do sexo feminino, 26 anos, apresentando quadro clínico compatível com colecistite aguda. • Durante investigação ultra-sonográfica foi evidenciada, além da colelitíase e inflamação da vesícula biliar, um tumor sólido-cístico em corpo e cauda do pâncreas de aproximadamente 10x8cm de tamanho. Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

47. Relato de caso • Foi orientada a submeter-se à colecistectomia por via laparoscópica, observando-se clinicamente a lesão pancreática. • Dez meses após esta conduta, passou a apresentar dor em hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade. • Procurou outro serviço sendo submetida à tomografia computadorizada (TC) e indicado tratamento cirúrgico (Figura). Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

48. TC do abdome Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

49. Relato de caso • Realizada pancreatectomia corpo-caudal associada à esplenectomia, através de incisão subcostal bilateral. • O estudo anatomopatológico revelou tumor papilífero sólido-cístico do pâncreas. • A paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório (DPO), encontrando-se assintomática e sem evidência da doença após 42 meses. Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001

50. Obrigado PÂNCREAS DIVISUM Bispo et al. J. Port Gastroenterol, 2010 lcbertges@oi.com.br