Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre

1. Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre Geilokurset Mandag 11. mars 2013 Kl 9 40 til 10 10 Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

2. Prevalens - depresjon hos eldre • Vanligste psykiatriske sykdom hos eldre • 3 % i generelle utvalg og 12 % i utvalg av geriatriske pasienter • 60 % responderer helt eller delvis på behandling • 40 % svarer ikke på adekvat behandling • Eldre selv mener at redusert forekomst av depresjon er det mest viktige for en vellykket alderdom Am J Psychiatry; 2013170:188-196. Alexopoulos at al 1996

3. Forskjellige kriterier for behandlingsrefraktæritet • Ikke 50 % symptomreduksjon på en depresjonsskala sammenlignet med baseline 6 uker etter igangsatt behandling. Manglende respons • Ikke fall i MADRS og Ham-D under henholdsvis 12 og 16 poeng etter 12 ukers behandling. Manglende remisjon • Ikke remisjon etter to adekvate behandlingsforsøk • Pasienten oppnår ikke økt psykososialt funksjonsnivå, til tross for respons, etter behandling Koenig et al 1989

4. Forslag til definisjon av behandlingsrefraktær depresjon • En depresjon som ikke går i remisjon etter 8 -12 ukers behandling selv om det er forsøkt to adekvate behandlingsopplegg som følger evidensbaserte retningslinjer Greden et al 2011

5. Hva er respons, remisjon og recovery • Respons er en klinisk signifikant symptom-reduksjon på mer enn 50 %; Depresjonen fortsatt tilstede, men i betydelig grad bleknet • Remisjon er fravær av symptomer i mindre enn 8 uker; Depresjonen er uten symptomer • Full tilfriskning er fravær av symptomer på depresjon i mer enn 8 uker • Tilbakefall er en depresjon som vender tilbake i respons eller remisjonsfasen • En ny affektiv episode debuterer etter at pasienten er i full tilfriskning Sachs et al. 2002

6. Sykehistorie • 68 år gammel kvinne med postpartum depresjon • Hun behandles for hypotyreose og hypertensjon • For 4 måneder siden søkte hun fastlegen på grunn av nedstemthet og lite initiativ. MADRS var 25 poeng • Hun fikk Cipramil tbl. 20 mg og samtaler • Etter 6 ukers behandling ikke noe bedre • Hun var nedstemt, initiativ - og gledesløs • Hun fortale følgende: Morgenen er verst. Jeg orker ikke gjøre husarbeid eller ha barnebarn på besøk. Orker ikke gå i klubb og går ikke ut å handler. Jeg har en klo som sitter i brystet mesteparten av dagen, og jeg klarer ikke konsentrere meg. Jeg har ikke lyst på mat og har bare lyst å legge meg ned å hvile. Jeg orker ikke dette en dag til. Jeg føler meg ussel og mislykket. MADRS 35 poeng.

7. Sykehistorie • Hvordan utreder du henne? • Hva er de sannsynlige diagnoser? • Hvordan vurderer du faren for selvmord? • Hvordan vil du nå behandle henne?

8. Årsaker til behandlingsrefraktær depresjon • Medisinsk komorbiditet • Nevropsykiatrisk komorbiditet • Manglende etterlevelse av medikamentell behandling • Psykososiale faktorer Greden et al 2011

9. Symptomer som kan indikere en behandlingsrefraktær depresjon • Familiehistorie med vanskelige behandlbare depresjoner • Mange tidligere depressive episoder • Raske svingninger i stemningsleiet • Angst • Selvmordstanker og tidligere selvmordsforsøk • Alkohol- og legemiddelavhengighet • Manglende vilje til å akseptere og etterleve både psykososial og medikamentell behandling

10. Medisinske sykdommer hos eldre med behandlingsrefraktære depresjoner • 80 % av eldre pasienter med depresjon har minst en indremedisinsk sykdom • 48 % har tre eller flere sykdommer • Pasienter med hjerneslag, koronar hjertesykdom, hjertesvikt har høyere depresjonsforekomst enn forventet • Depresjon er også en risikofaktor for utvikling av nye somatiske og psykiatriske sykdommer • Hypotyreose er meget vanlig hos eldre med depresjoner. Hypotyreose kan gi symptomer som apati og kognitive problemer Lacro og Jeste 1994

11. Hva er en vaskulær depresjon? • Debut etter 65 år uten positiv familieanamnese • Forverring av tidligere affektiv lidelse etter 65 år • Vedvarende symptomer • Assosiasjon mellom depresjon og hypertensjon, hyperlipidemi og koronar hjertesykdom • Høy forekomst av depresjoner etter hjerneslag • Leukoaraosis. Småkarsykdom - små hvite prikker på MR som er assosiert med depresjon • Hvis disse lesjonene sitter subkortikalt er det dårligere prognose Alexopoulos et al 1997

12. MR caput med hyperintense områder i hvit substans

13. Pasienter med vaskulær depresjon og eksekutiv dysfunksjon Hvis deprimert med utfall på kognitiv screening: • Svekket respons på antidepressiv behandling • Det tar lengre tid før antidepressiva virker • Får oftere bivirkninger av antidepressiva • Dårligere funksjonell prognose • Økt risiko for nye tilbakefall Simpson et al 1997

14. Angst og behandlingsrefraktær depresjon • 50 % av eldre pasienter med depresjon har angst • Ofte er angsten subsyndromal, men kan også arte seg som generalisert angstlidelse eller panikkangstlidelse • Depresjoner med angst er forbundet med høyere fare for selvmord • Angst vil bidra til behandlings refraktæritet og dårligere prognose Lenze et al 2005

15. Angst og behandlingsrefraktær depresjon • Somatiske symptomer er veldig vanlig ved angst • Deprimerte pasienter med angst er vare for signaler fra kroppen • Ofte mistolker de symptomer som skyldes angst som bivirkninger av antidepressiva • Dette fører ofte til autoseponering

16. Selvmord og behandlingsrefraktær depresjon • Forekomst av suicid er høyest hos eldre • Ta tak i aktuelle suicdale episode eller tanke • Reduser skyldfølelsen ved å si: Med de smertene du har er det ikke det minste rart….? • Når du i går fikk selvmordstanker- Hva skjedde? Hva skjedde så ? • Hvilke andre metoder har du for å ta livet ditt? • De stemmene du hører- hva sier de til deg?

17. Andre årsaker til manglende etterlevelse • De fleste eldre mener at depresjon er en medisinsk sykdom, men kun 50 % vil bruke antidepressiv medikasjon • Kan skyldes uvitenhet og stigma • Dess flere andre medikamenter de bruker dess mer uvillige er eldre til å bruke antidepressiv medikasjon • Kognitiv svikt er assosiert med manglende etterlevelse • Rusmiddelproblemer er assosiert med manglende etterlevelse ( Cooper et al 2005) • Personlighetsforstyrrelser er assosiert med dårligere etterlevelse ( Thase 1996)

18. Behandling av refraktære depresjoner hos eldre • Hvis pasienten har komorbid angst vil jeg velge de antidepressive medikamentene med minst potensiale for bivirkninger som sertralin eller citalopram / escitalopram • Hvis pasienten bruker mange medikamenter vil jeg velge antidepressiva med færrest mulige interaksjoner som sertralin, citalopram/ escitalopram eller venlafaxin • Start med lave doser og øk dosen gradvis til adekavt dose som kan være like høy som hos yngre pasienter • Hvis begrenset respons etter 6 uker skift til et annet medikament – ikke skift bupropion hvis pasienten har komorbid angst Miller et al 2011

19. Behandling av refraktære depresjoner hos eldre • Hvis pasienten har partiell respons,men ikke går i remisjon kan man potensiere den antidpreesive behandlingen; legge til litium fra 0,3-0,5 mmol/L, legge bupropion til SSRI eller legge til antipsykotisk medikasjon • Vurder ECT- behandling • Husk unngå TCA ved Alzheimers sykdom, ved hjertekar sykdom, grønn stær og diabetes • Unngå buprpion ved epilepsi • Ved nyresvikt og KOLS bruk SSRI

20. Bivirkninger av antidepresiva • SSRI – Redusert matlyst, kvalme, diare, svette, sikling, seksuell dysfunksjon, angst, apati, rastløshet, søvnvansker og manglende utskillelse av antidiuretisk hormon • SNRI – Kvalme, -svimmlehet, angst, søvnvansker, hypertensjon, munntørrhet og treg avføring • TCA – Sedasjon,munntørrhet, treg avføring, urinretensjon, synsforstyrrelser, tacycardi, forvirring, ortostatisk blodtrykksfall og arrytmi • Minaserin/ mirtazepin – Sedasjon, vektøkning og neutropeni • Bupropion – Epiletiske anfall, angst, agitasjon og rastløshet

21. Serotonin syndrom • Milde symptomer; tachycardi, svetting, utvidede pupiller og intermitternde tremor • Moderate symptomer; hypertensjon, hypertermi, tachycardi, klonus og hyperrefleksi • Alvorlige symptomer; alvorlig hypertensjon, delirium og sjokk

22. Hyponatremi • Na - nivå under 135 mmol/L • Na – nivå under 128 mmol/L gir kognitiv svikt • Na –nivå under 120 mmol/L kan gi forvirring, koma og død • Symptomer er; Slapphet, kvalme, apati og hodepine • Skyldes manglende utskillelse av ADH • Risikofaktor er eldre kvinne med hypertensjon som bruker antihypertensiva og diuretika

23. Hva med vår pasient og angst? • Hun hadde vedvarende angstsymptomer og måtte bruke benzodiazepiner for å komme gjennom dagen • Så uttalt angst indikerer dårligere prognose både for depresjon og en mulig underliggende depresjon

24. Hva med pasientenog hypotyreose? • Hun hadde ikke tatt Levaxin tbl. 50 µg på flere uker • Fritt T4: 7,2 pmol/L og S-TSH 7,3 mU/L • S-kolesterol 8,1 mmol/L

25. Hva med vår pasient og vaskulære skader i hjernen ? • Hun har hatt hypertoni i mange år • MR caput viset multiple områder med fokale hyperintense områder i hvit substans kalt leukoaraiosis og to lacunære infarkt • Hun hadde derfor vaskulære skader som kan bidra til behandlings refraktæritet

26. Arteriosclerose med lipohyalinose i liten blodåre i basal gangliene

27. Arteriosclerose • Skader i små blodårer i hvit substans - skader i media • Etiologi; Hypertensjon • Komplikasjon; Lacunære infarkt og blødninger • MR caput viser hyperintense områder i hvit substans og lacunære infarkt

28. Hvordan ble hun behandlet? • Hun ble anbefalt ECT-behandling på grunn av høyt MARS skåre og lavt funksjonsnivå • Hun ønsket selv ECT og det var ingen kontraindikasjoner • Man trappet ned Citalopram og lot henne stå på Sobril tbl. 10 mg x 2 • Hun fikk ECT 3 ganger ukentlig i alt 12 behandlinger • Hun fikk respons etter 6 behandlinger og gikk i remisjon etter 10 behandlinger • Hun ble innstilt på nortriptylin 75 mg x 1

29. ECT og depresjon • Den mest effektive behandling ved refraktær depresjon med psykotiske symptom • ECT gir raskere respons – 2/3 i remisjon etter 3 uker • ECT virker fordi: • Hever krampeterskelen • Postictal og interictal inhibisjon i måneder etter en serie • Økt aktivitet av inhibitoriske nevrotransmittorer • Øker nivået av nevrotrofe faktorer • Kan nedregulere HPA-aksen

30. Hva med hennes videre etterlevelse? • Hun tok ikke Levaxin som avtalt mer enn 50 % av dagene • Mer enn 25 % av gangene tok hun ikke sin antihypertensive medikasjon • Hun hadde kognitiv svikt og forestillinger om at ikke noe ville hjelpe mot hennes depresjon • Hun slurvet med sin antidepressive medikasjon og uteble fra 50 % av samtale timene • Hun hadde manglende etterlevelse – et stort problem i alderspsykiatrien

31. Konklusjon • Depresjon hos eldre er vanlig forekommende og kan behandles • Depresjon hos eldre er vanskeligere å behandle på grunn av medisinsk og psykiatrisk komorbiditet • Kroniske ischemiske forandringer er assosiert med depresjon og kan bidra til vaskulære depresjoner • Vaskulære depresjoner med kognitiv svikt har svekket respons på behandling og dårligere prognose • Start med lave doser antidepressiva og skift medikament ved manglende respons • Hvis fortsatt manglende respons kan man legge til litium eller antipsykotisk medikasjon eller prøve ECT