1 / 52

Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi. KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE PROGRAM YAPILANDIRMA. TTD Kış Okulu 2011 İSTANBUL. Sunu planı:.

delora
Download Presentation

Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE PROGRAM YAPILANDIRMA TTD Kış Okulu 2011 İSTANBUL

  2. Sunu planı: • Pulmoner rehabilitasyon; aday olgunun seçiminde belirleyici olan faktörler • Program yapılandırma;olgu sunumu

  3. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı • ERS/ATS • Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner,kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. • Pulmoner rehabilitasyon semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu optimize etmek, günlük yaşama katılım ve yaşam kalitesini arttırmak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmaya yöneliktir Am J. Resp Crit . Care Med 2006

  4. Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar • İstirahat ya da egzersiz dispnesi • Egzersiz toleransında azalma • Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik • Sağlık durumunda bozulma • Mesleki performansda azalma • Beslenme yetersizliği • Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma • Tıbbi harcamalarda artış

  5. PULMONER REHABİLİTASYONDA HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ • Eşlik eden hastalık; - Ciddi pulmoner hipertansiyon ? - Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık • Rehabilitasyonu engelleyecek; - Artrit - Ciddi nörolojik, bilişsel,psikiatrik hastalık

  6. Pulmoner rehabilitasyon: aday olgunun değerlendirilmesi • Uygun yaklaşım • Program güvenliği • Hastaya özel program PROGRAM BAŞARISI

  7. PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? • Hasta seçimi • Program Komponentleri

  8. Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) • Yaş? • Sigara? • Solunum Fonksiyonları? • Eşlik eden hastalık? • Psikososyal durum? • Kas zayıflığı? • Atak sonrası erken dönem ? ?

  9. 75 YAŞ VE ÜSTÜ KOAH’LI OLGULARDA PULMONER REHABİLİTASYON ETKİNLİĞİDr.N. Türkoğlu Selçuk, Dr.P.Ergün, Dr.D.Kaymaz, Fzt.F.Akbay TTD Kongresi 2009 * p< 0.05

  10. Aday olgunun değerlendirilmesi

  11. Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon • Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: 855-59 • Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 • Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

  12. Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon • Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines

  13. Aday olgunun değerlendirilmesi

  14. FEV1<40% . VO2max (%) + 11 Wmax (%) + 22 VE (%) - 4 - 6 HR (%) Lactate (%) - 16 **p<0.01 ADAYLARIN SEÇİMİ: Solunum fonksiyonları FEV1≥40% + 10 + 17 - 8 - 5 - 20 ** Maltais,AJRCCM, 155, 555-561, 1997.

  15. Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon • Yaşam stilinin modifiye edilmesi • Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz • İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım • Sigaranın bırakılmasını

  16. KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon etkinliğinin karşılaştırılması ( Ergün P. ERS 2008) Alt ve Üst ekstremite; endurans + güçlendirme Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek 1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli • Gold 1+2: Erken evre • 28 olgu • Gold 3+4: Geç evre • 27 olgu • Egzersiz kapasitesinde artma • Yaşam kalitesinde artış • Dispne algısında azalma Etkinlik gruplar arasında farklı değil

  17. Multidisipliner PR; KOAH’ın evresinden bağımsız olarak etkin bir yaklaşımdır • Erken hastalık evresinde, hastanın farkındalılığını artırmak, semptom kontrolü sağlamak ve hastalık progresyonunun önlenmesinde önemlidir Respiratory medicine 2007;101:326-32

  18. Aday olgunun değerlendirilmesi

  19. Sonuç:Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezliği olan ciddi KOAH’lı olgularda da etkin bir tedavi yaklaşımıdır. Respiratory Medicine 2007;101:2247-2453

  20. Dispne algılama düzeyi belirleyici olabilir mi? Bazal MRC skoru Pulmoner rehabilitasyon başarısında belirleyici değildir. Eur Respir J 2006;27:788-94

  21. YANIT VERENLER / VERMEYENLER * * * * Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

  22. Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir. • Komorbid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir • PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir Thorax 2008;63;487-92

  23. Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, Depresyon *Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir. ** PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak Anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar *Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92 **Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

  24. Adayların Seçimi • Solunum Fonksiyonları ? • Yaş ? • Sigara ? • Eşlik eden hastalık? • Psikososyal durum? • Kas zayıflığı? Program yapılandırmada yol göstericidir. *Programlar hastaya özel yapılandırılmalı

  25. Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? • Kronik Stabil Hasta Atak sonrası erken dönem ?

  26. Atak sonrası erken dönemde PR • Kas güçsüzlüğü • Egzersiz toleransında azalma • Yaşam kalitesinde bozulma • Nutrisyonel bozulma • Depresyon Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

  27. Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma Atak sonrası erken PRmortalite gelişim riskinde azalma SAĞLAMAKTADIR Respiratory research 2005

  28. SONUÇ; PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR ! Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

  29. PULMONER REHABİLİTASYONProgram Yapılandırma

  30. PULMONER REHABİLİTASYON ORGANİZASYON BİLEŞENLER Egzersiz eğitimi Hasta ve ailesinin Eğitimi Nutrisyonel değerlendirme- destek Psikolojik değerlendirme- destek Multi disipliner EKİP ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Fonksiyonel performans Yaşam Kalitesi Dispne Etkinlik -maliyet HASTA İŞLEYİŞ Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Tekrar değerlendirme İdame tedavi İzlem Aile

  31. Olgu; • 67 Y Erkek hasta. Emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte Ankara’da yaşıyor. • Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları Polikliniği • Yakınması: Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma • Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) • KOAH tanısı ile 10 yıldır takipte

  32. ADAY OLGU ? • Başlangıç değerlendirilmeleri; • Ön görüşme; • Aile desteği var • İstekli • İlaç eğitim eksikliği (+) • Ulaşım sorunu yok • Fizik muayene;Bilateral solunum sesleri azalmış, bilateral ronküs, ekspiryum zorlu-uzun • PA Ac grafisi;Diyafragmalarda basamak belirtisi, bronkovasküler izlerde belirginlik ve saydamlık artışı • Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal • SFT/ Difüzyon / AKG ? • EKG / ECO

  33. AKG pH :7.45 PaO2: 66.6 (mmHg) PaCO2:38.8 (mmHg) SaO2 : 90 % HCO3: 26.2 mmol/lt BE: 2.7 mmol/lt • TANI: EVRE III KOAH + Pulmonerhiperinflasyon • Hafif Pulmoner Hipertansiyon • Hafif derecede hipoksemi • MRC: 3 EKG: Sinüs ritmi ECO: Min TY, Min MY SPAP: 40 Aort Kapağı: Normal EF: %66 Dispne Algısı MRC:3

  34. Bu aşamadan sonra; HANGİ TESTLER ? NİÇİN İSTENMELİ ?

  35. Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi • 6DYT’i mesafesi= 324m • Test öncesi-istirahat Borg= 1 • Test sonrası- egzersiz Borg= 7 • İstirahat SatO2= %90 • 6DYT’i sonrası SatO2= %84

  36. Egzersiz kapasitesi ? • Erkek; 6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın • Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 X yaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Egzersiz kapasitesi azalmış Olguda; beklenen6DYTM= 594m, normalin alt sınırı 441m, yürünen mesafe 324 m

  37. MEKİK YÜRÜME TESTİ Düzey 1 Düzey 2  Düzey 3  Düzey 4  Düzey 5  Düzey 6  Düzey 7  Düzey 8  Düzey 9  Düzey 10  Düzey 11  Düzey 12  9 m 0.5m 1 Mekik=10m

  38. *VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m}) VO2peak= 10.16, Yürüme hızı (%85 VO2 peak)= 3.6km/h, endurans düzeyi = 4

  39. Olgu: Yaşam kalitesi; • SGRQ; • Toplam skor = 53.44 • Aktivite = 62,13 • Semptom= 66,51 • Etki= 42,81 Yaşam kalitesi ↓ SGRQ için en iyi toplam skor = 0 en kötü toplam skor = 100 MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü’lik değişimdir.

  40. Olgu: Yaşam kalitesi; KSHA • Toplam skor = 63 • Dispne = 11 • Emosyonel = 25 • Yetmezlik= 13 • Baş edebilme =14 Yaşam kalitesinde düşme

  41. Vücut Kompozisyonu Boy=178cm, Kilo=90 kg • BKİ= 29.04 kg/m² • YVK= 45kg • YVKİ= 15 kg/m² • Kilolu • Periferik kas kaybı • Düşük kilolu; <21 kg/m² • Normal; 21-25 kg/m² • Kilolu; 25-30 kg/m² • Obezite; >30 kg/m² YVKİ; Erkekte>16 kg/m² Kadın >15 kg/m²

  42. Olgu;Periferik kas gücünün değerlendirilmesi Manüel Kas testi; Sağ Sol Üst ekstremite 3 3+ Alt ekstremite 4 3+ Deltoid Quadriceps 1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg

  43. Olgu;Psikososyal değerlendirme; Hastane-Anksiyete Depresyon Skalası: Anksiyete: 6 Depresyon:12 Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon

  44. Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? • Stabil, EVRE III KOAH • MRC: 3 • Hastalığı ve tedavisi ile ilgili eğitim ↓ • Egzersiz kapasitesi ↓ • Periferik kas güçsüzlüğü (+) • Yaşam Kalitesi ↓ • Kronik hastalıkla ilişkili depresyon ? • Komorbid hastalık yok.

  45. Pulmoner Rehabilitasyon NEREDE ? NASIL ?

  46. Evde pulmoner rehabilitasyon • Hastane temelli- evde denetimli • -Hastane temelli-uzaktan denetimli • -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplumsal sağlık merkezlerinde PR Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada ayaktan

  47. PR Programı:Egzersiz eğitimi Ayaktan takipli PR Merkezi; Haftada 2 gün direkt gözetimli, minimum 8 hafta • Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Güçlendirme • Egzersiz Süresi: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol endurans

  48. ETKİNLİK EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ AHMYT için MKAD= 48m 6DYT için MKAD= 54m EGZERSİZ KAPASİTESİ ↑

  49. ETKİNLİK;SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ

  50. ETKİNLİK

More Related