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PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES

PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES. 4ème Journée Médico-Chirurgicale Clinique SOKORRI 20 SEPTEMBRE 2008. DEFINITION. La syncope est un symptôme défini comme : - une perte de connaissance transitoire - à début rapide - de durée généralement brève - spontanément résolutive

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PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES

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Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES 4ème Journée Médico-Chirurgicale Clinique SOKORRI 20 SEPTEMBRE 2008

  2. DEFINITION • La syncope est un symptôme défini comme : • - une perte de connaissance transitoire • - à début rapide • - de durée généralement brève • - spontanément résolutive • - s’accompagnant d’une perte du tonus postural • - avec un retour rapide à un état de conscience normal. • Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale ou passagère.

  3. PHYSIOPATHOLOGIE • Arrêt cardiaque de 6 à 8 s • Chute de PAS < 60 mmHg  Provoquent une syncope

  4. Classification des syncopes(ESC Guidelines) Neuro cardiogénique Hypotension orthostatique Arythmie cardiaque Cardiopathie Maladie cardio- pulmonaire Cérébro Vasculaire • Vasovagale • Sinus carotidien • Situation (miction, toux, post prandial, ...) • … • SNA • Médicament / Alcool • Chute du Volume (hémorragie, diarrhée) • Bradycardie • Sinus / BAV • Tachycardie • TSV / TV • QT long • Brugada, DVDA • … • CMO • Infarctus myocarde • Ischémie • Sténose valve • Dissection aortique • Tamponnade • Embolie hypertension / pulmonaire • Vol sous-clavier(circulation artérielle du bras bloquée et supplée par le système cérébrovasculaire) Selon le mécanisme sous-jacent Task Force on Syncope – ESC – Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of Syncope – Update 2004

  5. SYNCOPES ET CHUTES • Symptôme fréquent: 3 à 5%Cs urgentes, 1 à 3% hospitalisations • 45% > 80 ans ont 1 évt, au moins 10% fractures • Environ 35 % des patients ont des récidives à 3 ans(dont 82 % des récidives dans les 2 ans) • Hospitalisation ¾ coût,durées de séjour: 5 à 17 j • 30 à 50% sans diagnostic étiologique • Manque de complémentarité multidisciplinaire

  6. Impact sur la qualité de vie 73% 71% 60% Proportion of Patients Proportion de patients 37% Anxiété/Dépression Altération des activités quotidiennes Restriction de la conduite automobile Modification du travail 1 Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2 Linzer, J Gen Int Med, 1994.

  7. Syncope cardiovasculaire • Mauvais pronostic vital n = 727 Risque de décès X 2 pour les patients souffrant de syncope cardiovasculaire

  8. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Évaluation initiale minutieuse • 1. Existe-t-il une vraie perte de connaissance ? • 2. Existe-t-il une pathologie cardiaque sous-jacente ? • 3. Existe-t-il des éléments orientant vers une étiologie 

  9. EVALUATION INITIALEvaleur diagnostique

  10. Évaluation initialeInterrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG Épisode syncopal Épisode non syncopal Confirmé avec des examens spécifiques ou une consultation avec un spécialiste Traitement Perte de connaissance transitoire Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004

  11. Évaluation initiale: Interrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG Épisode syncopal Épisode non syncopal Diagnostic certain Diagnostic suspecté Syncope inexpliquée Épisodes fréquents ou sévères Épisodes uniques / rares Cardiaque probable Réflexe probable Confirmé avec des examens spécifiques ou une consultation avec un spécialiste Tests SNA Tests cardiaques* Tests SNA** Pas d’évaluation complémentaire - - + + - + Reprise Reprise Traitement Traitement Traitement Traitement Perte de connaissance transitoire * : Echographie, monitoring ECG longue durée, épreuve d’effort, electrophysiologie, ILR Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004 ** : Tilt test, massage du sinus carotidien, ILR (si les 2 premiers tests sont négatifs)

  12. Savoir rechercher une Syncope ou un état présyncopal . Malaise . Lipothymies . Chute(s) inexpliquée(s) . Convulsions

  13. Le Moniteur ECG Implantable Reveal®

  14. 10 Secondes ECG Holter 3 jours 7-30 jours Monitoring cardiaque continu externe Moniteur ECG Implantable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 temps (mois) Introduction : options de monitoring

  15. Zone d’implantation recommandée • Entre la région parasternale gauche et la ligne médio-claviculaire • Entre la 1ère et la 4ème côte * Reveal® Plus Clinical Study, Medtronic data on file

  16. Activation automatique / manuelle • Activation automatique • 3 critères : bradycardie, pause et tachycardie V • Augmente les chances d’enregistrer l’événement (patients non-compliants) • Possibilité d’enregistrer des épisodes asymptomatiques (anticipation du diagnostic) • Activation par le patient • L’enregistrement d’un rythme sinusal normal pendant l’épisode symptomatique permet d’éliminer définitivement les causes d’origine rythmiques

  17. Rendement diagnostique 1 Kapoor W. Am J Med. 1991;90:91-106. 2 Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Cardiol Clin.1997;15(2):313- 326. 3 Kapoor W. Medicine. 1990;69(3):160-175. 4 Kapoor W. JAMA. 1992;268:2553-2560. 5 Linzer M, Yang B, Estes M, et al. Ann Intern Med. 1997;127:76-86. 6 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. JACC. 2003;42:495-501. 7 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Circulation. 1999;99:406-410. 8 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norris C. Am J Cardiol. 1998;82:117-119 * Rendement diagnostique : - nb de pts avec diagnostic + / nb de pts testés - somme vrais + et vrais - / nb de pts testés

  18. Indications • Selon les Guidelines ESC 2004 Reveal® : • indication classe 1 « Lorsque le mécanisme de la syncope demeure incertain après examen complet, un moniteur ECG implantable est indiqué chez les patients dont les manifestations cliniques ou ECG suggèrent une syncope arythmique ou des antécédents de syncopes récurrentes assorties de lésions » • indication classe 2 « Au cours d'une phase initiale du bilan plutôt qu’après la réalisation d'examens classiques chez les patients dont la fonction cardiaque est préservée et dont les manifestations cliniques ou ECG suggèrent une syncope d’origine arythmique » Classe 2 : preuves contradictoires et / ou divergence d'opinion relatifs à l'utilité / l'efficacité du traitement / du diagnostique Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004

  19. SYNCOPE UNIT Unité de prise en charge des Syncopes

  20. SYNCOPE UNITS • Entité, structure dont l'objectif est d‘établir un diagnostic pour les patients qui ont présenté une syncope, une PDC ou une chute inexpliquée • Un lieu où adresser les patients, connu des praticiens • spécialisé dans les procédures de routine de diagnostic de syncope selon les recommandations • Le personnel médical et paramédical est sensibilisé, formé et habitué à la prise en charge des syncopes. • Approche multidisciplinaire • Offrant une alternative à l'hospitalisation, rapide et structurée, capable d'investiguer les patients en ambulatoire ou en 24H

  21. OBJECTIFS • - une disponibilité et une rapidité d’accès • - une organisation du parcours de soins du patient • - une standardisation de la prise en charge en application des recommandations de l’ESC • - une réduction du nombre d'hospitalisations et de la durée des hospitalisations • - une diminution des coûts d’hospitalisation • - une diminution du nombre de syncopes inexpliquées • - une diminution du nombre de récidive • - une formation du personnel médical et paramédical

  22. Recommandations ESC - HAS

  23. SYNCOPE UNITS • une poignée de SU internationales, elles diffèrent par leur organisation dépendant du pays, de l'hôpital et des circonstances locales. • En France plusieurs projets (plus ou moins avancés).

  24. UNITE DE PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES (DES MALAISES ET DES CHUTES INEXPLIQUEES) Clinique SOKORRI 1er Octobre 2008

  25. ORGANISATION • Les responsables de cette unité seront : Dr Thierry Minviole, cardiologue Dr Arnaud Ximenes, chef de service des urgences • L’ « unité syncope » s’organisera autour du service des urgences et de l’unité d’UHTCD (Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée) avec deux lits spécifiques. • PROTOCOLE – QUESTIONNAIRE

  26. Examens complémentaires nécessaires à l’investigation des syncopes, conformément aux recommandations : • ECG • Surveillance de la pression artérielle • Holter ECG • Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle • Echographie Cardiaque • Test d’inclinaison ou Tilt Test • Test d’exploration du SNA ou Massage Sino Carotidien • Epreuve d’effort • Test ATP • TDM crânien et EEG (« syncope like ») • AUTRES • Avis spécialisés: cardiologique, neurologique, pédiatrique, Gériatre, assistante sociale … • Un accès privilégié à des examens rythmologiques plus spécialisés (exploration électrophysiologique et stimulation ventriculaire programmée): convention .

  27. CONCLUSION • Organisation rapide, structurée permettant de pratiquer les investigations de routine en 24 à 48 heures • Personnel médical et paramédical habitué • Formation continue: revue de dossiers, articles, EPP … • Service évolutif • ACCUEIL DES PATIENTS=SERVICE DES URGENCES • 1er Octobre 2008

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