Curitiba, 11 de novembro de 2009

1. I SEMINÁRIO ESTADUAL SOBRE VIOLÊNCIA Curitiba, 11 de novembro de 2009 Nereu Henrique Mansano nereu@conass.org.br

2. 259 94.614 FONTE: SIM / SVS / MS

3. FONTE: SIM / SVS / MS

4. FONTE: SIM / SVS / MS

5. FONTE: SIM / SVS / MS

6. FONTE: SIM / SVS / MS

7. FONTE: SIM / SVS / MS

8. FONTES: SIM / SVS / MS e DENATRAN

9. Não podemos nos esquecer que os óbitos correspondem apenas à “ponta do iceberg”, uma vez que o número de pessoas vitimadas é muito maior.

10. ESTUDO PUBLICADO PELO IPEA ESTIMOU O CUSTO DOS ACIDENTES E VIOLÊNCIAS PARA OS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE EM 2004: Violências: Quase 1 bilhão de reais por ano (R$ 974.250,79) Fonte: Cerqueira DRC, Carvalho AXY, Lobão WJA, Rodrigues RI. Análise dos Custos e Conseqüências da Violência no Brasil. Texto para discussão Nº 1284. Brasília: Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas; 2007.

11. PROJETO • Assembléia do CONASS de 26/09/07: Inserção da questão da violência como um problema de saúde pública na agenda de prioridades da entidade e das SES; • Articulação com o Ministério da Saúde, CONASEMS, OPAS/OMS, UNESCO, UNIFEM, PNUD E UNODC; • Realização dos 5 seminários regionais no Paraná (Sul – 06 e 07/12/07), Mato Grosso do Sul (Centro-Oeste – 24 e 25/01), Amazonas (Norte – 14 e 15/02/08), Maranhão (Nordeste- 18 e 19/02/08) e Rio de Janeiro (Sudeste – 28 e 29/02/08). • Realização do Seminário Nacional no Rio Grande do Sul (29 e 30/04/08): Mais de 1700 participantes.

12. PROJETO • Sistematizado documento com conjunto de propostas para atuação do setor saúde no enfrentamento da violência, considerando as experiências nacionais e internacionais apresentadas e incorporando contribuições dos diversos pesquisadores e profissionais que participaram do processo. • Conjunto de propostas entregue formalmente ao Ministério da Saúde em 27/08/2008. Áreas de intervenção: • Vigilância • Prevenção e promoção • Organização da assistência • Formação e educação permanente • Pesquisa • Legislação

13. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 1. VIGILÂNCIA • Implementar os Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde: • Instituir “Observatórios de acidentes e violências” • Implementar em toda a rede de assistência à saúde a Ficha de Notificação e Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras violências • Implementar e ampliar os “Serviços Sentinela de Violências e Acidentes” • Aprimorar a qualidade e agilizar as informações dos sistemas de informações já existentes • Mapear as áreas com maior freqüência de lesões e mortes ligadas à violência e acidentes • Implantar sistemas de vigilância, prevenção e cuidado aos casos de tentativas de suicídio/suicídio nos estados e municípios

14. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 2. PREVENÇÃO E PROMOÇÃO • Incentivar a promoção, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento às necessidades essenciais da primeira infância • Ampliação e fortalecimento da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde • Inserir na organização da rede de atenção à saúde, as ações de prevenção da violência e promoção da saúde nas atividades cotidianas das equipes, especialmente na atenção primária e Programa de Saúde da Família • Implementar ações de mobilização social, comunitária e de promoção da cultura de paz • Implementar campanhas de comunicação social • Instituir nas 3 esferas de governo câmaras setoriais das políticas de saúde, segurança, prevenção da violência e promoção da cultura de paz • Implantar sistemas de vigilância, prevenção e cuidado aos casos de tentativas de suicídio/suicídio nos estados e municípios

15. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 3. ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA • Organizar as Redes de Atenção à Saúde* com o centro de comunicação na Atenção Primária (AP) oferecendo assistência contínua a determinada população - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - responsabilizando-se pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população • Com base nos indicadores de saúde e no diagnóstico elaborado pelas equipes de saúde, disponibilizar ações e serviços de saúde (pontos de atenção) de acordo com território sanitário e o nível de atenção. • Estabelecer protocolos de atendimento de acordo com as especificidades locais. • A Atenção Primaria deve se constituir a porta de entrada para o atendimento integral às vitimas de violência e, em áreas identificadas de risco para a violência, as equipes de saúde da família devem adequar-se com recursos humanos em quantidade e com multidisciplinaridade necessária para atender às necessidades da população. • Organizar os serviços de saúde mental, com vistas a aprimorar a atenção aos pacientes usuários de álcool e outras drogas, especialmente o crack, pela alta indução à dependência e aumento de seu consumo.

16. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO Organização em rede APS Fonte: Mendes, 2002 Concepção de Redes de Atenção à Saúde Organização piramidal Média Complexidade Atenção Primária Alta Complex..

17. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 4. FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE • Promover a capacitação das equipes do Programa de Saúde da Família e Agentes comunitários de Saúde (especialmente aqueles com atuação em áreas mais violentas), com vistas a desenvolver habilidades cognitivas para identificar possíveis violências no ambiente familiar e na comunidade, encaminhando as vítimas à Rede de Atenção, além de desenvolver ações de promoção da cultura de paz e prevenção da violência; • Desenvolver atividades de educação permanente com vistas a desenvolver nos profissionais envolvidos as competências necessárias para torná-los aptos a prestar atenção integrada e humanizada às vítimas de violência doméstica e organizar a Rede Local de Atenção às Vítimas de Violência; • Desenvolver ações educativas com adolescentes, relacionadas à saúde preventiva, cidadania e meio ambiente, através de atividades artísticas, culturais ou de pré-qualificação profissional, formando agentes multiplicadores para fomentar uma cultura de paz e de prevenção à violência, a partir de uma construção coletiva permitida através de ampla discussão de idéias, fatos estatísticos e planejamento;

18. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 4. FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE • Desenvolver programas de transferência de tecnologia de abordagem da violência e construção da paz nos estados e municípios, com vistas a: • Formação e capacitação de pessoal • mapear, sistematizar e organizar experiências de abordagem da violência e de construção de cultura da paz; • desenvolver ação multiplicadora de capacitação aos gestores, gerentes e profissionais dos diferentes setores para a abordagem da violência; • contribuir para o desenvolvimento do diagnóstico da violência (por meio da análise dos bancos de dados disponíveis, rotinização dos mecanismos de notificação e produção de dados primários); • desenvolver a atenção às vítimas de violência e agressores e divulgar medidas de responsabilização, desenvolvimento e disseminação de práticas de prevenção da violência e construção da paz; • pós graduação • curso de atualização • mestrado • doutorado • Formação superior da força policial

19. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 5. PESQUISA • Estudos sobre morbimortalidade por violência • Estudos relacionados ao conhecimento do perfil das vítimas e dos agressores • Avaliação das políticas públicas, programas e serviços existentes • Estudos sobre custos e impacto econômico e financeiro • Organização de um observatório de divulgação dos conhecimentos produzidos

20. PROPOSTAS, ESTRATÉGIAS E PARCERIAS POR ÁREAS DE ATUAÇÃO 6. LEGISLAÇÃO • Mudança na legislação que trata da comercialização e do consumo de bebidas alcoólicas com ênfase na fiscalização e punição sobre venda a menores de 18 anos; no aumento da taxação; e no controle sobre o consumo e publicidade. • Mudanças na legislação que trata da propaganda de bebidas alcoólicas, definindo a obrigatoriedade de informações sobre os malefícios causados pelo consumo de álcool. • Apoio à implementação da Lei n. 11.705, de 19/06/08, que altera o Código Brasileiro de Trânsito, com a finalidade de estabelecer alcoolemia zero e de impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do álcool, definindo uma fiscalização mais sistemática e rigorosa. • Revisão da legislação para o aumento no rigor das penas relacionadas à violência no trânsito, assim como para a habilitação e fiscalização dos condutores de motocicleta. • Reforçar as ações de fiscalização para o cumprimento das legislações que tratam da violência de gênero, contra criança, adolescente e idoso. • Alterar a legislação reforçando as ações que tratam de combate e repressão ao crime e ao tráfico de drogas, com especial atenção ao crack.

21. 2. PREVENÇÃO E PROMOÇÃO • Incentivar a promoção, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento às necessidades essenciais da primeira infância

22. Correio Braziliense 10/06/2009 Brasil Taxas de homicídio influenciam educação, aponta Unicef Agência Estado Quanto mais violenta a região metropolitana, menor o índice de desenvolvimento educacional das crianças. A influência das taxas de homicídio na educação aparece claramente no relatório de Situação da Infância Brasileira 2009, lançado na terça-feira (9/6) em Brasília pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). O relatório deste ano mostra também que apenas 64% das crianças que entram na escola se transformam em jovens que terminam o ensino médio. O documento afirma que, quanto mais alta a taxa de homicídio, menor é o Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (Ideb). Para municípios com 130 homicídios por 100 mil habitantes (média observada em municípios da região metropolitana do Rio), por exemplo, o Ideb estimado é de 3,8 da 1ª a 4ª série. Já nos municípios que apresentam uma taxa de 85 homicídios por 100 mil habitantes (média em municípios fora da região metropolitana do Rio), o Ideb sobe para 4,0...

23. Equidade desde o início “Muitos desafios da sociedade adulta têm suas raízes nos primeiros anos de vida, incluindo grandes problemas de saúde pública, como a obesidade, as enfermidades cardíacas e de saúde mental. As experiências da primeira infância também se relacionam com atos criminais, problemas de alfabetização e aprendizagem numérica e participação econômica” WHO, 2008

24. O desenvolvimento do cérebro baseado na experiência nos primeiros anos de vida estabelece vias neurológicas e biológicas que afetam durante toda a vida: • Saúde • Aprendizagem (alfabetização) • Conduta Mustard, 2009

25. Todos os neurônios tem o mesmo DNA Como se diferenciam para suas diversas funções? Axônio Neurônio receptor Sinapse Dendritos Neurônio emissor • Os estímulos pré e pós natais diferenciam a função dos neurônios assim como na adolescência e idade adulta. • O entorno afeta a função genética (genótipo X fenótipo) • A experiência NÃO tem o mesmo efeito no desenvolvimento do cérebro nas diferentes etapas da vida Lethbridge (citado por Mustard)

26. Desenvolvimento do Cérebro Humano – Linguagem e Conhecimento - Linguagem Vias Sensoriais (visão, audição) Funções cognitivas superiores 9 -3 3 1 0 6 4 8 12 16 -6 Meses Anos Concepção IDADE C. Nelson, in From Neurons to Neighborhoods, 2000, citado por Mustard

27. Crescimento do Vocabulário - Primeiros 3 anos Word Exposure Exposição a palavras Vocabulário 1200 Alta Média 600 Baixa 0 12 16 20 24 28 32 36 Idade (meses) B. Hart & T. Risley, Meaningful Differences in Everyday Experiences of Young American Children, 1995, citado por Mustard

28. O PADRÃO DE STRESS QUE TEREMOS AO LONGO DA VIDA É ORGANIZADO NA 1ª INFÂNCIA: • A CUIDADORA ABUSIVA NÃO SOMENTE NÃO BRINCA E INTERAGE MENOS COM A SUA CRIANÇA, MAS TAMBÉM INDUZ UM ESTADO TRAUMÁTICO DE EFEITO NEGATIVO DURADOURO. • PORQUE ELA NÃO ACALMA A CRIANÇA, NÃO PROPORCIONA UM CONSOLO INTERATIVO, OS ESTADOS EMOCIONAIS INTENSAMENTE NEGATIVOS DA CRIANÇA DURAM POR LONGOS PERÍODOS DE TEMPO.

29. O aumento de glicocorticóides induzido pelo stress (provocado pelos maus tratos), no período pós-natal imediato, induz à morte neuronal nos “centros afetivos” (Kathol et al. 1989), criando circuito límbico anormal (Benes,1994), e danos permanentes no direcionamento da emoção em canais adaptativos (Dekosky et al.,1982).

30. 08-031 Um experimento “natural” Adoção de órfãos romenos: • Crianças adotadas por famílias de classe média depois de 8 meses em orfanato, demonstram ao chegar aos 11 anos, em contraste com outras adotadas com antecedência: • Desenvolvimento cerebral anormal (cérebro pequeno, atividade metabólica baixa, EEG anormal) • Problemas sociais e cognitivos (perda de QI) • 3. Alta vulnerabilidade a problemas de comportamento (DDAH, agressão, pré-autismo) Kolb, U Lethbridge

33. Comportamento violento já está presente em crianças menores de 6 anos de idade: Elas recorrem com freqüência e de maneira espontânea à agressão física para atingir seus objetivos. • As crianças exprimem violentamente sua cólera muito cedo após o nascimento. Antes do primeiro ano de idade, sua coordenação é suficientemente bem desenvolvida para permitir-lhes bater, morder e chutar. • Desde a idade de três anos, elas são capazes de cometer um vasto leque de agressões físicas.

34. Ao contrário do senso comum, as crianças não aprendem a agredir a partir do meio que as circunda, na verdade aprendem a não recorrer à agressão e a utilizar soluções alternativas para resolver seus problemas. • O recurso à agressão começa a diminuir por volta dos dois ou três anos, a partir do momento em que aprendem a controlar suas emoções, a comunicar-se pela linguagem e a exprimir suas frustrações de maneira mais construtiva. • Em torno dos quatro anos de idade, as crianças possuem as capacidades motoras necessárias para cometer os atos de agressão de que são capazes um adolescente ou um adulto. Uma criança de quatro anos tem porém mais facilidade em se controlar que uma criança de dois ou de três anos, pois seu córtex frontal é mais desenvolvido. • O córtex frontal administra as reações a emoções fortes, incluindo-se as reações agressivas. Uma criança que aos quatro anos de idade continua a recorrer à agressão física para atingir seus fins, ou para exprimir sua frustração pode necessitar de ajuda profissional para aprender a se controlar melhor

35. O desenvolvimento da linguagem • O domínio da linguagem requer duas aptidões: a capacidade de decifrar o que os outros dizem (linguagem receptiva) e a capacidade de se fazer compreender (linguagem expressiva). • A linguagem proporciona à criança uma nova maneira de exprimir sua frustração que – fato importante – não conduz a conseqüências negativas que acompanham uma agressão física. • Quanto mais as habilidades de linguagem são desenvolvidas, menos a criança será susceptível a agredir fisicamente. Quanto menos desenvolvida a linguagem, maior os riscos de a criança recorrer freqüentemente à agressão física.

36. A maioria das crianças que cresce num meio favorável, guiadas por seus pais e por aqueles que lhes são próximos, adota trajetória que as conduzirá a um comportamento social aceitável. • Os primeiros anos constituem um período crítico para incutir nas crianças os fundamentos da sociabilidade: a partilha e o compromisso, a colaboração e a comunicação. • As crianças que não adquirem tais aptidões cedo na vida, correm mais riscos que as outras de enfrentar sérios problemas no futuro, desde dificuldades escolares até ao consumo abusivo de álcool e outras drogas, passando ainda por situações de risco, doença mental e atividades criminosas.

38. A exemplo da maior parte dos outros problemas, é preferível intervir o mais cedo possível para prevenir os problemas ligados aos comportamentos de agressão. Mesmo os pequeninos podem aprender a modular seu comportamento e a partilhar o mundo com aqueles que os cercam. • As pesquisas demonstram que as intervenções junto aos adolescentes agressivos aumentam, muitas vezes sensivelmente, o risco de comportamento criminoso, enquanto que aquelas realizadas junto a crianças de risco, em idade pré-escolar, têm efeitos benéficos em longo prazo.

39. TAXAS DE RETORNO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO (INVESTIMENTO AO LONGO DAS FAIXAS DE IDADE) 8 6 Programas pré-escolares Retorno por US $ Investido Escola 4 R Treinamento no Trabalho 2 Pré- Escola Escola Pós - escolar 0 6 18 Age Carneiro, Heckman, Human Capital Policy, 2003

41. CONCLUSÕES: • Importância de investir no acompanhamento das jovens mães (a partir da concepção) e do desenvolvimento infantil. • Efeito protetor das creches / centros de educação infantil sobre as crianças de risco. • Custo-benefício: Investimento na primeira infância X gastos potenciais com pessoas de comportamento violento: aos 27 anos de idade: 7 vezes maior. Aos 40 anos: 13 vezes • É possível prevenir a agressão já na primeira infância e a partir da concepção • Quanto mais cedo se investe no desenvolvimento humano, melhor o retorno. • Quanto mais tardio, mais caro e menos eficaz.

42. www.conass.org.br “Publicações” PROJETO “CONASS documenta” CONASS documenta 15: Impacto da violência no setor Saúde CONASS documenta 16: Resumo experiências / Seminários Regionais CONASS documenta 17: Estratégias e propostas / Seminário Nacional

43. Relatório “Prevenir a violência pelo aprendizado na primeira infância” Organizado pelo Centro de excelência para o desenvolvimento da primeira infância (CEDJE), Universidade de Montréal (2008) Traduzido para o português pelo CONASS neste mesmo ano PROJETO Parceria CONASS / Centro de excelência para o desenvolvimento da primeira infância (CEDJE) – Universidade de Montreal

44. Documentário “As origens da agressão” Produzido em 2005 Grupo de pesquisa sobre a inadaptação psicossocial da criança, da Universidade de Montréal Produtores executivos: Richard Tremblay, Ph.D Jean Gervais, Ph.D Traduzido para o português pelo CONASS em 2008. PROJETO Parceria CONASS / Centro de excelência para o desenvolvimento da primeira infância (CEDJE) – Universidade de Montreal

45. PROJETO Parceria CONASS / Centro de excelência para o desenvolvimento da primeira infância (CEDJE) – Universidade de Montreal ENCYCLOPÉDIE SUR LE DÉVELOPPEMENT DES JEUNES ENFANTS www.enfant-encyclopedie.com www.child-encyclopedia.com Enciclopédia sobre o Desenvolvimento da Primeira Infância (Inicio em breve da tradução para o português)

46. PROJETO • Iniciativas mais recentes: • Parceria com o CONSED – Conselho Nacional de Secretários de Educação: • Interesses convergentes • Reunião conjunta CONASS / CONSED em 11/02/09 • Definição de estratégias para atuação conjunta • Reuniões sobre o tema nos estados, envolvendo representantes das secretarias municipais de saúde, educação e promoção social. • Discussão da situação loco-regional • Propostas e estratégias de enfrentamento da violência oriundas dos seminários • Promoção, acompanhamento do desenvolvimento integral e atendimento às necessidades essenciais da primeira infância

47. “A mensagem mais importante que se pode dar a partir do setor saúde é que, na sua maioria, os eventos violentos e os traumatismos não são acidentais, não são fatalidades, não são falta de sorte: eles podem ser enfrentados, prevenidos e evitados.” Maria Cecília de S. Minayo

48. “Você deve ser o exemplo da mudança que deseja para o mundo” Gandhi OBRIGADO!