Allergia al veleno di Imenotteri

1. Allergia al veleno di Imenotteri Dott.ssa Daniela Dau U.O. Neonatologia ASL 3 - Ospedale Villa Scassi

2. Anafilassi: cenni storici • Le notizie riguardanti un presunto episodio anafilattico risalgono al 2640 a.C.: in un geroglifico viene descritta l’improvvisa morte del faraone Menes in seguito alla puntura di un imenottero.

4. Anafilassi: definizione • E’ una reazione immunologicamediata dalla interazione tra anticorpi specifici della classe IgE ed un antigene bivalente o multivalente. • L’interazione IgE-antigene induce il rilascio di mediatori chimici vasoattivi (istamina, peptido-leucotrieni, PAF, PGD2, triptasi, chimasi, etc) e di citochine dai granulociti basofili e dai mastociti tissutali. • Consiste, dunque, in una reazione di tipo I secondo Gell e Combs in cui è possibile distinguere due fasi

5. Anafilassi: immunopatogenesi • Fase di sensibilizzazione: l’allergene (fosfolipasi, ialuronidasi, melittina, etc) elaborato da macrofagi e dendrociti viene riconosciuto in associazione ad antigeni di calsse II dell’MHC che determina secrezione di citochine con conseguente produzione di grandi quantità di IgE • Fase di scatenamento: un nuovo contatto dell’organismo con l’allergene verso cui è sensibilizzato determina un legame a ponte tra esso e le IgE presenti sulla membrana mastocitaria che determina il rilascio di mediatori preformati e neoformati (istamina, fattori chemiotattici per neutrofili ed eosinofili, enzimi, idrolasi, proteoglicani e TNF)

6. Anafilassi: immunopatogenesi • Fase di scatenamento: la liberazione dei mediatori preformati e neoformati determina le manifestazioni allergiche (aumento della permeabilità vascolare, dilatazione capillare, spasmo della muscolatura liscia, aumento della secrezione ghiandolare, cardiotossicità). Lo spettro clinico è estremamente variabile, coinvolgendo uno o più organi con manifestazioni da lievi a forme assai severe

7. Allergia al veleno di imenotteri: Epidemiologia-prevalenza Autore Anno Paese Popolazione Prevalenza (%) Settipane 1970 USA Adolescenti 0,4-0,8 Stuckey 1982 Australia Generale 3,7 Golden 1989 USA Adulti 3,3 Charpin 1992 Francia Generale 0,9-3,3 Bjornsson 1995 Svezia Generale 1,5 Incorvaia 1997 Italia Adulti 2,7 Grigoreas 1997 Grecia Generale 3,1 Novembre 1998 Italia Bambini 0,34 Fernandez 1999 Spagna Generale 2,3 Bilò 2011 Europa Bambini 0,3-0,7

11. Epidemiologia-mortalità 0,03-0,48 per 100.000 abitanti per anno

12. Fattori di rischio che influiscono sulla gravità di una reazione sistemica • Patologie croniche (cardiopatie, asma) • Utilizzo di farmaci (β-bloccanti, ACE-inibitori) • Età avanzata • Sede della puntura (testa, collo, gola) • Mastocitosi • Aumentato livello basale di triptasi (alto rischio di SRs, anche durante ITS)

13. Fattori di rischio che influenzano il verificarsi di una reazione sistemica • Intervallo di tempo tra due punture consecutive (2 mesi) • Sensibilizzazione al veleno • Sensibilizzazione al veleno di ape • Apicoltori (soprattutto nei primi anni se <15-25 punture/anno) • Atopia

18. …nei bambini • Reazioni meno gravi che negli adulti • Reazioni prevalentemente cutanee • Prognosi migliore

19. Meccanismi di sensibilizzazione allergica al veleno di Imenotteri • E’ stato dimostrato che l’inoculazione di veleno d’ape in individui negativi ai test allergologici per il veleno, determina lo sviluppo di positività del RAST nel 62% dei casi. Nella maggior parte dei casi, le IgE tendono a scomparire nel giro di qualche mese, a meno che non si riceva un ulteriore stimolo alla loro produzione attraverso una nuova puntura. Questo spiega l’alto rischio di sensibilizzazione allergica in quella categoria di apicoltri che ricevono poche punture all’anno

21. Famiglia Sottofamiglia Genere Specie Apis A. mellifera ApidaeApinae B. terrestris Bombus B. lapidarius B. agrorum V. germanica VespulaV. vulgaris V. rufa VespinaeVespa V. crabro V. orientalis Vespidae P. anularis PolistinaePolistesP. gallicus P. dominulus Tassonomia schematica degli imenotteri di interesse medico in Italia

25. Apis mellifera Bombusspp Vespulaspp Vespa crabro Polistesspp Gli insetti

26. Aspetti entomologici di importanza medica degli Imenotteri • Morfologia • Comportamento

27. Apis mellifera

28. Apis melliferaPrincipali caratteristiche • Corpo: tozzo, ricoperto da peluria, colorato di nero e ocra • Dimensioni: 1-1,5 cm • Pungiglione: seghettato • Aggressività: solo in prossimità dell’alveare

29. Bombus speciesPrincipali caratteristiche • Corpo: massiccio, ricoperto da peluria, colorato di nero, bianco e oro • Dimensioni: 2-3 cm • Pungiglione: liscio • Aggressività: punge solo se provocato

30. Vespulaspecies

31. Vespula speciesPrincipali caratteristiche • Genere più diffuso e adattabile • Corpo: sottile, glabro, colorato di nero e giallo, addome tronco nel tratto prossimale • Dimensioni: 1,5-2 cm • Pungiglione: liscio • Aggressività: elevata • Nidi sotterranei • Attirato da odore di cibi e rifiuti

32. Polistes speciesPrincipali caratteristiche • Corpo: sottile, allungato, glabro, colorato di nero e giallo, addome fusiforme • Dimensioni: 1,5-2 cm • Pungiglione: liscio • Aggressività: moderata • Nidi lontano dal suolo (sottotetti, grondaie, cancelli) • Assetto di volo a zampe distese

33. Vespa crabro

34. Vespa crabroPrincipali caratteristiche • Corpo: massiccio, quasi glabro, colorato di giallo, nero e ruggine • Dimensioni: 2,5-3,5 cm • Pungiglione: liscio • Aggressività: elevata nei pressi del nido (tronchi d’albero cavi e intercapedini dei tetti) • Attitudine al volo notturno

35. Ruolo biologico del pungiglione seghettato • Maggiore efficienzanel ferire i nemici naturali delle api • Facilita il rilascio di feromonise infisso nella cute degli animali di grossa taglia

36. Ruolo biologico del pungiglione liscio • Consente di pungere ripetutamentesenza danneggiare i tessuti della preda • Consente di rilasciare quantità variabili di veleno in rapporto agli effetti da ottenere (paralisi parziale o totale, morte)

37. Tra i veleni di Vespidi esiste cross-reattività, • in particolare tra: • Vespula – Polistes • Vespula – Vespa crabro • Tra i veleni di Apidi esiste cross-reattività: • Apis mellifera – Bombus spp • A differenza del genere Apidi, gli insetti appartenenti al genere Vespidi non lasciano il pungiglione infisso nella cute in quanto, avendo una superficie liscia, può essere facilmente retratto e riutilizzato

38. Allergeni del veleno di ImenotteriMolecole cross-reattive Nome comuneDenominazioneP.M. Apis mellifera Fosfolipasi A2 Api m 1 19 Ialuronidasi Api m 2 45 Melittina Api m 3 2,8 Fosfatasi acida Api m 4 49 Vespula species Fosfolipasi A1 Ves g 1 35 Ialuronidasi Ves g 2 45 Antigene 5 Ves g 5 25 Polistes species Fosfolipasi A1 Pol a 1 Ialuronidasi Pol a 2 45 Antigene 5 Pol a 5 25 (kd)

39. Patogenesi La manifestazione allergica da veleno di Imenotteri: segue un meccanismo immunologico di Tipo 1 (IgE-mediato) si verifica con un quadro clinico che varia dallareazione locale estesaall’anafilassi; di regola si verifica entro 30 minuti dalla puntura.

40. Le reazioni allergiche IgE-mediate al veleno di imenotteri interessano solitamente gli apparati cutaneo, digerente, respiratorio e cardiovascolare; • Le reazioni non IgE-mediate, cosiddette “insolite”, possono coinvolgere il sistema nervoso, il sangue, il rene, le articolazioni • Reazione locale estesa: è la più comune reazione alla puntura di un Imenottero e si manifesta con un edema loco-regionale che deve avere un diametro minimo di 8 cm. • Reazioni sistemiche: presentano sintomi ad insorgenza immediata e vengono classificate, a seconda della gravità degli organi interessati, secondo il metodo di Mueller.

41. Aspetti clinici delle reazioniLe reazioni sistemiche Classificazione di Mueller • Grado I:orticaria, malessere, ansia • Grado II:i sintomi precedenti + angioedema, nausea, vomito, diarrea • Grado III:i sintomi precedenti + dispnea (edema laringeo) • Grado IV:i sintomi precedenti + ipotensione o shock con perdita di coscienza

43. Allergia al veleno di imenotteri Storia naturale • Dopo una reazione sistemica in circa il 50% dei casi si instaura una tolleranza spontanea al veleno • Il rischio di nuove reazioni si correla alla gravità della reazione precedente e all’età del soggetto: Tipo di reazione% di rischio Grado I e II nei bambini 5-10% Grado I e II negli adulti 20% Grado III e IV 50-60% • Il rischio di reazioni sistemiche dopo una reazione locale estesa è il 5-10%

44. La diagnostica • Anamnesi • Test cutanei (Skin Prick test) • Intradermoreazione • Dosaggio IgE specifiche (RAST)

45. Test cutanei Skin Prick Test: veleno liofilizzato a concentrazione di 100 μg/ml Intradermoreazione con 0,05 ml di veleno alla concentrazione di 0,01 e 0,1 μg/ml Intradermoreazionecon 0,05 ml di veleno alla concentrazione di 1 μg/ml

46. I test cutanei vanno eseguiti come indagine di prima linea e per tutti i veleni di Imenotteri • nell’eventualità di falsi negativi al RAST • Falsa positività del RAST: 50-80% • Si esegue l’intradermoreazione nonostante SPT positivi • Si esegue la seconda intradermoreazione solo nel caso di negatività della prima • Il valore diagnostico delRAST è inferiore a quello dei test cutanei • Reazioni sistemiche durante i test diagnostici cutanei: 0,25%

47. Indicazioni di comportamento per soggetti allergici a VI • Prevenzione: ridurre il rischio di contatto con gli Imenotteri (evitare attività all’aria aperta quali sport, giardinaggio, pic-nic e comunque coprirsi e non camminare scalzi; non cogliere frutti; lavarsi le mani dopo contatto con cibi dolci; evitare fattori di richiamo quali profumi, creme, abiti a tinte vivaci, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre, non viaggiare in auto con finestrini aperti; misure rigorose per apicoltori) • In caso di contatto, restare calmi e possibilmente immobili • In caso di puntura, se presente pungiglione, estrarlo il più rapidamente possibile • In caso di reazione sistemica, utilizzare rapidamente adrenalina (auto-iniettore) • Quando indicata, ITS

48. Terapia reazioni locali: • Applicazione di ghiaccio • Antistaminici per via orale • Steroidi per via orale • Terapia reazioni sistemiche: • Steroidi sistemici + antistaminici • (se orticaria e angioedema) • Adrenalina(in caso di shock anafilattico)

49. Immunoterapia Specifica (1) • L’unica terapia in grado di prevenire reazioni anafilattiche in soggetti allergici • Indicata nel caso di reazioni sistemiche (respiratorie e cardiovascolari) con SPT positivi • Indicata anche in caso di reazioni meno gravi per soggetti a rischio (Vigili del Fuoco, apicoltori, parenti di apicoltori) • La gravidanza non è una indicazione alla sospensione • Nei bambini è indicata solo in caso di reazioni molto severe

50. Immunoterapia Specifica (2) E’ sempre indicata in caso di reazioni sistemiche che interessano l’apparato respiratorio e cardiovascolare L’orticaria generalizzata costituisce indicazione all’ITS solo in presenza di fattori di rischio addizionali (malattie cardiovascolari, età avanzata) e per gruppi di popolazione ad elevato rischio di ripuntura (V. del Fuoco, Apicoltori) E’ essenziale eseguire un iter diagnostico accurato per dimostrare la patogenesi IgE mediata