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Introduo. A partir 26 sem gestao RN tem considervel maturidade do sistema de conduo da dor perifrico, espinhal e supra-espinhalA experincia da dor e a tenso a ela associada leva, a danos fsicos e emocionais que podem atrasar a recuperao e inclusive aumentar a mortalidade. Introdu
E N D
1. Sedoanalgesia em terapia intensiva Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Unidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN
2. Introdução A partir 26ª sem gestação – RN tem considerável maturidade do sistema de condução da dor periférico, espinhal e supra-espinhal
A experiência da dor e a tensão a ela associada leva, a danos físicos e emocionais que podem atrasar a recuperação e inclusive aumentar a mortalidade
3. Introdução A avaliação da dor, sua profilaxia e seu tratamento são direitos básicos de todos, independente da idade do paciente.
4. Introdução Evidências indiretas de que a dor neonatal e estresse podem estar associados com pior prognóstico neurológico, alterando a regulação da secreção de cortisol em prematuros
Altos níveis de cortisol durante a infância contribuem para maiores riscos de desenvolvimento neurológico prejudicado e déficit de atenção
5. Sedoanalgesia - conceitos Analgesia
Ausência ou supressão da sensação de dor ou de estímulos nocivos
6. Causas de agitação e ansiedade Barulho e iluminação excessivos
Alteração do ciclo sono-vigília
Efeitos adversos de medicamentos
Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor e abstinência de drogas
7. POR QUÊ SEDAR? ? Adaptação a aparelhos e procedimentos médicos
Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos
Evitar aumento do consumo de O2
Fornecer conforto e segurança ao paciente
Diminuir alterações fisiológicas do stress
8. Tratamento farmacológico
9. Particularidades do neonato Maior água corporal total, maior volume extracelular, maior volemia e maior débito cardíaco
Taxa de gordura significativamente menor
Drogas cruzam mais prontamente a barreira hematoencefálica
Menor capacidade de metabolização (6 meses)
Eliminação renal reduzida (fluxo sg e tx de filtração baixas)
10. Analgésicos Opióides Mais importante arma para o tratamento da dor em RN criticamente doentes
Morfina / derivados
Receptores opióides mu, kappa, delta e sigma
Analgesia e Sedação
Sem causar amnésia
11. Sedoanalgesia – Terapêutica opióide Opiáceos - terapia mais eficaz para a dor moderada a grave em pacientes de todas as idades
Analgesia e sedação
Ampla janela terapêutica
Atenua as respostas fisiológica ao stress
12. Morfina Potente analgésico / Bom sedativo
Inicio de ação – 5-10 minutos
Efeito máx. SNC – 15-20 minutos
Maior duração de ação – 3-6 horas
Metabolismo – hepático
Eliminação - renal
13. Morfina Vias de administração IV, IM, SC, VO
14. Morfina - Efeitos colaterais Liberação histamínica
Broncoespasmo / Supressão tônus adrenérgico
Hipotensão - pacts hipovolêmicos
15. Fentanil Semi-sintético
Rápido início de ação (1 minuto) – alta lipossolubilidade
100 x mais potente que a morfina
Meia vida 30-60 minutos
Metabolismo - quase que exclusivamente hepático
Pode reduzir o débito cardíaco por reduzir a freqüência cardíaca
16. Fentanil Vias de administração IV
17. Fentanil – Efeitos adversos Rigidez torácica
Velocidade de infunsão
Doses maiores 5 mcg/kg
Tratamento: Naloxone + BNM
18. Síndrome de Abstinência Dilatação pupilar
Lacrimejamento / sudorese / arrepios
Hipertensão / Hipertermia
Vômito / dor abdominal / diarréia
Dor muscular / Artralgias
Alterações comportamentais
19. Esquema de retirada de morfina / fentanil Até 3 dias: retirar de forma abrupta
4 – 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia
8 – 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia
Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d
20. Terapêutica opióide RN ventilados
Embora a morfina melhore a sincronia do RN ventilado + sedação
Rotina de infusões de morfina contínua em prematuros ventilados fornecem pouco ou nenhum benefício clínico em comparação com placebo
21. Estudo multicêntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial)
898 RNPT ventilados – IG 32 s
Morfina x placebo
Não houve diferenças nas taxas de mortalidade, hemorragia intraventricular grave ou leucomalácia periventricular, exceto no grupo placebo contaminado (que receberam dose adicional) :dobra o óbito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomalácia periventricular e dobra o pior prognóstico
Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver hipotensão, maior tempo de duração da ventilação mecânica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da dieta.
O uso de morfina não aumentou a taxa de complicações gastrointestinais
22. Morfina x RNT ventilados Estudo retrospectivo –
62 RNT ventilados – pós-operatório
Aumento do tempo de VM
Não houve associação com apnéia, hipotensão ou outras complicações
23. Fentanil Pequenos estudos randomizados/controlados relataram níveis reduzidos de estresse hormonal, menos episódios de hipóxia, e menores escores de estresse comportamental em recém-nascidos ventilados tratados com fentanil em comparação aos controles.
RN que receberam fentanil - um maior suporte ventilatório, porém não houve diferenças nos resultados clínicos entre os grupos fentanil e tratados com placebo
24. Fentanil X Morfina
25. Fentanil versus Morfina Ensaio randomizado
Fentanil (1,5 mcg / kg por hora)
Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados
Escores de dor
Respostas de catecolaminas
Sinais vitais
Não houve efeitos adversos respiratórios ou dificuldades no desmame da ventilação em ambos os grupos
Fentanil - diminuição da incidência de alterações da motilidade gastrointestinal
26. Morfina versus Fentanil Até o momento, não existem estudos conclusivos que estabeleçam que o fentanil é mais adequado que a morfina no tratamento da dor em crianças e RN. Faltam estudos grandes para indicar a segurança do fentanil
27. Opióide - neonatos Cuidado extremo deve ser exercido se estiver usando a terapêutica opióide em recém-nascidos prematuros ventilados - IG 23-26 semanas ou com hipotensão pré-existente devido ao risco aumentado de eventos adversos associados
IMPORTANTE: iniciar O OPIÓIDE somente após a estabilização hemodinâmica da criança
28. Ketamina Anestésico dissociativo
Potente analgésico / propriedades amnésticas
Preserva a estabilidade hemodinâmica – efeitos simpáticos secundários
Liberação de adrenalina e noradrenalina
Aumento da FC / PA
Metabolismo hepático
Pico de ação 1 minuto
29. Ketamina Suplemento em esquemas de sedação com opióides e benzodiazepínicos em crianças submetidas à VM
Broncodilatador / Aumento da complacência pulmonar
Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg cerebral e PIC
Alucinações
30. Ketamina Doses – IV / IM
1 -2 mg/kg – induz sedação / preservação dos reflexos de via aérea e do controle respiratório
2-4 mg/kg – sedação profunda
31. Ketamina Indicações;
RN instabilidade hemodinâmica
Doença cardíaca congênita, Hérnia diafragmática congênita, ou aqueles que requerem canulação ECMO
Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a segurança e a eficácia da analgesia/sedação em neonatos ventilados ou a outras indicações clínicas
32. Benzodiazepínicos Sedativas / Hipnóticas / Ansiolíticas / Anticonvulsivantes
Efeitos cardiovasculares mínimos
Associado à morfina – hipotensão
Midazolam / Diazepam
33. Midazolam Hidrossolúvel
Rápido início de ação
4x mais potente – diazepam
Metabolismo hepático
Início de ação - 3 a 10 minutos
Duração 30 – 120 minutos
34. Midazolam Dose IV/IM – Bolus – 0,1-0,5 mg/kg
Contínua - 1 a 6 mcg/kg
Via intranasal – desaconselhada
Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa
35. Midazolam Resultados a longo prazo
Embora os dados sejam limitados, parece que uso prolongados drogas sedativas e / ou analgésicos têm o potencial de afetar prognóstico neurológico e comportamental
(EPIPAGE coorte) Francês – RNPT menores 33 sem
Após ajuste para IG e escore de propensão
Seguimento de 5 anos
Drogas sedativas /analgésica por mais de 7 dias
(RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)
36. Analgesia sistêmica Acetominofeno
Doses
RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO
20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR
Dose máxima oral
RN > 32 semanas IgPC - 60 mg / kg por 24 horas
RN 28 s – 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas
Estas doses são principalmente baseadas em estudos de dose- resposta antipirética e pode não ser adequada para controlar a dor.
37. Analgesia sistêmica Dipirona
Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado em RN
No Brasil - demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados
Dose é de 10 a 15 mg/kg 6/6 h
38. Anestésicos tópicos Lidocaína
0,5%
Dose máxima - 3 a 5 mg / kg
RN - lidocaína + epinefrina -? EVITADA
Risco de necrose tecidual e arritmias
39. Anestésicos tópicos EMLA
RN – punção lombar
reduziu a dor
alterações FC, Spo2 e expressões faciais em comparação com placebo (inserção e retirada da agulha)
Efeito colateral
Irritação da pele (prilocaína)
Metemoglobinemia – secundário
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
Doses excessivas
Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.
40. Intubação eletiva /semi-eletiva Intubação traqueal – Pré-medicação -? Fentanil
São preservados:
débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica,
resistência vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar
42. Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do site www.paulomargotto.com.br
44. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)
Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1
0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg
49. Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais
Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supressão da atividade neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
50. Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos
Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO)
Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml)
-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
51. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
EXAME
-exame doloroso
-sucrose não alivia completamente
-O´Sullivan,2010:sucrose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor)
-Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos
-anestésico tópico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)
Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes)
CIRURGIA
-processo doloroso
-anestésico tópico não trata adequadamente
-infusão contínua de remifentanil (UltivaR)
-Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN
52. Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:
Hipoxia
Bradicardia
Maior tempo para intubação
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão intracraniana
Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos
(90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
53. Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:
-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004
-índice de falha na intubação: 30%
-índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%)
Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda
Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
55. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou rocurônio que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara
56. Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?
Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
-1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM
No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso DOR NEONATALRN EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
57. A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!
-uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS)
-hipotensão arterial (23-26 sem)
-maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%)
-diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%)
-retenção urinária
-atraso para alcançar nutrição enteral total
-infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações da nutrição parenteral, atraso do crescimento
-diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior no grupo da morfina)
59. Metanálise de Bellú R (2006)
Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Conclusão dos revisores:
Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATALRN Ventilado
60. Para onde devemos ir agora?
Seria ético um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?
É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial
Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados
61. DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM
TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica
A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)
63. Consultem também: