Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva

1. Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva

2. Hemácias

3. Fatores responsáveis pela adequada oxigenação tecidual PO2 inspirado Performance cardíaca Trocas gasosas Fluxo sanguíneo Nível Hb/Ht Afinidade do O2 pela hemoglobina Demanda O2 tecidual (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

4. Hemácias • A demanda de O2 tecidual varia: • Diferentes tecidos do organismo • Diferentes situações clínicas

5. Restabelecer adequada oxigenação tecidual PO2 inspirado Performance cardíaca Trocas gasosas Fluxo sanguíneo  Hb/Ht Afinidade do O2 pela hemoglobina Demanda O2 tecidual (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

6. Componentes eritrocitários Transfusão de CH: Restabelecer a capacidade de transporte de O2 !

7. Componentes eritrocitários • CH alogênico • Componentes autólogos: • coleta e re-infusão dos próprios componentes do sangue do paciente • Pré- depósito • Hemodiluição normovolêmica • Recuperação de sangue no intra operatório Centro cirúrgico

8. CH alogênico

9. Concentrado de hemácias • Volume: 200 - 250ml • Ht  70% • Transfusão • 01U - Hb 1.2 g/dl e  Ht  3% • Crianças: transfusão 10ml/Kg =  Ht 9 -10% (Calhoun, 1996; ouncil of Europe, 2005)

10. Hemocomponetes autólogos • Pré- depósito: coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgico

11. Hemocomponetes autólogos • Hemodiluição normovolêmica • Remoção de um volume pré determinado do sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e reposição simultânea com sçs cristalóides Sangue total

12. Hemocomponetes autólogos • Recuperação de sangue autólogo • Coleta de sangue perdido no campo cirúrgico e subseqüente re-infusão.

13. Concentrado de hemácias • Cirurgias

14. Concentrado de hemácias • Cirurgias eletivas: • Intervenções cirúrgicas programadas • Previsão da perda sanguínea • Programar o suporte hemoterápico transfusional

15. Sçs cristalóides Sçs coloidosmóticas Autotransfusão Pré-depósito Autotransfusão hemodiluição normovolêmica Autotransfusão recuperação Intra -op Transfusão alogênica

16. Cirurgias • Pré-cirúrgico • Avaliação clínica do paciente antes da cirurgia • Identificar e tratar anemia • Identificar distúrbios da coagulação • Interromper drogas que alterem hemostasia • Fatores que afetam o risco cirúrgico • Tipo de cirurgia / duração do procedimento • Condição clínica do paciente • Técnica cirúrgica e anestésica / experiência Previsão de perda de sangue??

17. Cirurgias • Padronização da reserva cirúrgica • Guia para o número de unidades de CH e demais componentes que deverão ser requisitados para cada tipo de cirurgia • Desenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional Hospitalar

19. Nível de Hb pré-cirúrgica ?? Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !

20. Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: 7.0-8.0g/dL (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

21. Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: 7.0-8.0g/dL • Porém: • Hb >9.0 g/dL ; Ht > 27% • Doenças cárdio respiratórias • pO2< 80mmHG • Cirurgias de grande porte • Compensação inadequada da anemia • Idade avançada (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

22. CH pré-cirurgia Htc 42% Hb 14g/dl Sangramamento 1000mL Htc 24% Hb 8g/dl Perda volume eritrocitário240mL Perda volume eritrocitário420mL

23. Cirurgias: Intra-op • Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóide • Paciente tolera perdas sangüíneas significativas antes da transfusão de CH • Adulto saudável com concentração normal de Hb a oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidual • A reposição da perda sangüínea com solução cristalóide leva a hemodiluição: • Reduz a viscosidade do sangue • Aumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidos Objetivo principal: Manter a normovolêmia

24. Cirurgias: Intra-op • Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: • Técnicas anestésicas • Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpática • Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüínea • Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmico • Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo

25. Cirurgias: Intra-op • Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: • Técnica cirúrgica meticulosa • Verificar pontos de sangramento • Eletrocoagulação, se disponível • Hemostáticos locais: selante de fibrina

26. Cirurgias: Intra-op • Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: • Postura do paciente • Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíaco • MMII, pelve e abdome : Posição de Trendelenburg • Cabeça e pescoço: Elevação da cabeça

27. Cirurgias: Intra-op • A decisão: transfundir ou não??? • Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas do paciente • A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio

28. Cirurgias • A decisão: transfundir ou não??? • Avaliar: • Volume de sangue perdido • Velocidade de perda sangüínea • Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias de reposição • Sinais indicando oxigenação tecidual inadequada

29. Cirurgias • Centro cirúrgico • Monitorar: • Débito cardíaco  Fluxo sangüíneo • Saturação de O2 • Concentração de Hb/HT Liberação do O2 tecidual

30. Oxigenação tecidual Saturação O2 PO2 inspirado Trocas gasosas Débito cardíaco Performance cardíaca Fluxo sanguíneo Concentração Hb Liberação de O2 Hb/Ht Demanda O2 tecidual Afinidade do O2 pela hemoglobina (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

31. Oxigenação tecidual • Quantidade de O2 liberado p/ os tecidos: Lib. O2= Fluxo sanguíneo X O2 arterial Débito cardíaco • Ligado a Hb • 1gHb  1.39mL O2 • O2 arterial= % Sat X 1.39(mL/g) X Hb(g/dL) Lib. O2=Debito cardíacoX% Sat X 1.39(mL/g)XHb(g/dL)

32. Hipóxia tecidual Lib. O2= Debito cardíaco X% Sat X 1.39(mL/g)XHb(g/dL) Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???

33. Reposição Perdas ST 20% 20-50% 50-90% 90-145% >145% Sç cristalóide Sç cristalóide + CH Sç macromolecular + CH CH + PFC (FV / VIII) CH + PFC + CP + crio Reposição volêmica (Carson & Hébert, 2002)

34. Concentrado de hemácias • Cirurgias • Terapia intensiva

35. Terapia Intensiva • Transfusão de CH • 95% pacientes possuem anemia • Hb  0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e continua declinando em pacientes sépticos e críticos • 40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes • Nível de Hb ideal no paciente crítico • CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?! • Tempo de armazanamento do CH • Eritropoetina Fowler et al, 2003;Corwin, 2005

36. Terapia Intensiva • Nível de Hb ideal no paciente crítico • Monitorar: • Débito cardiaco  Fluxo sangüíneo • Saturação de O2 • Concentração de Hb/HT • Gatilho 7.0 a 9.0 g//L Sherk et al, 2000; Corwin, 2005

37. Terapia Intensiva • CH X imunemodulação • Redução de leucócitos ?! • Transfusão de CH 3U (ou > 3U): • Luecodepleção  mortalidade • Beneficio da leucoredução: baixo Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004; Walsh, 2005; Corwin, 2005

38. Terapia Intensiva • Tempo de armazanamento do CH: 35-42d • 15 – 21 dias: • Redução na capacidade da hemácia de transportar O2 • Após 2 semanas de armazenamento a concentração de 2,3 DPG ~ zero •  concentração de ATP • Redução da deformabilidade eritrocitária -  transito capilar • Lesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanas Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005

39. Terapia Intensiva • Eritropoetina • Controverso!!! • Retarda a primeira transfusão de CH • Discreta redução no número de transfusões de CH (MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004; Bulutcu et al, 2005)

41. Atualização de condutas Literatura Técnica

42. Agradecimentos Médicos Serv. Hemoterapia: Acacira de Araujo Ângela Luso Erich de Paula Jose Francisco Marques Marcelo Addas de Carvalho Simone O Gilli Vagner de Castro Médicos Plantonistas