Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation

1. Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007

2. Introduction : épidémie de BMR • Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement Ou • À partir de 2 cas groupés ds temps et espace Si germe rare ou Si particulière gravité ou Même germe avec même AB gramme

3. Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR • Réanimation = unité à risque élevé • Transmission croisée • Provenance du malade (svt après autres hospit) • Promiscuité ↔ l’importance des soins • Invasivité des gestes et matériel • Sévérité des patients • Longueur du séjour • FDR BMR • Utilisation excessive d’AB • Transmission croisée

4. Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR • Réanimation = unité à risque élevé • Transmission croisée • Provenance du malade (svt après autres hospit) • Promiscuité ↔ l’importance des soins • Invasivité des gestes et matériel • Sévérité des patients • Longueur du séjour • FDR BMR • Utilisation excessive d’AB • Transmission croisée

5. Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR

6. Introduction : importance de la charge des soins

7. Introduction : flore de la réanimation • REA –SUD EST(CCLIN 2005) • P. aer 17 % Cefta –R 23 % • S. aureus 14 % SARM 48 % • enterobact 30 % C3G –R 18 % • Enteroc 4.7 % ampi-R 17.5% BMR = 35 % des IN

8. 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie • Repérer le cas index • Comparer • Incidence endémique (avant) • Incidence épidémique (après)

9. 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés 2. Étape médicale Identification du germe Traitement adapté de chaque patient

10. 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés 3. Étape épidémiologique Investigation

11. 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés 3. Étape épidémiologique Mesures à prendre Isolement Signalisation Suivi Investigation

12. 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés Signalement interne externe 3. Étape épidémiologique

13. A. L’investigation • But • Enrayer l’épidémie • Prévenir la survenue de nouveaux épisodes

14. A. L’investigation : ses étapes • Étape 1: description de l’épidémie • Description des cas • clinique • Bactériologique • En fonction du site de l’infection • Description temporo-spatiale des cas • Temporelle  tableau synoptique  courbe épidémiologique • Spatiale  localisation de la source Nbr cas Tps

15. A. L’investigation : ses étapes (2) • Étape 2 : formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • Description du cas • Type d’infection • Bibliographie → à remettre en cause en fonction de l’évolution

16. Cas clinique modifiéHerruzo et al, Burns, 2004 • Réanimation « grands brûlés » • Surveillance de la flore des patients par prélèvements systématiques multiples à l’entrée • Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H • 3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant • 2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours d’hospit antérieure) • 5 j après admission  1 patient colonisé

17. Courbe épidémiologique • Investigation • Mis en évidence des cas index (autre réa colonisation connue) • Réalisation courbe épidémiologique • Mise en place des mesures nécessaire • CCS : contrôle de l’épidémie 1ère épidémie

18. A. L’investigation : étapes à distance • Étape 3 : rédaction d’un rapport • Étape 4 : évaluation des mesures prises

19. A. L’Investigation approfondie • Par du personnel qualifié • Enquête épidémiologique analytique • Cas témoins / cohorte • Enquête environnementale • Enquête microbiologique • Prélèvement sur sources et réservoirs présumés • Typage génotypique des bactéries si nécessaire • Centre de référence

20. 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR • Investigation approfondie • Souche A.Baumanii • 9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie) • 9 dans autre réa Envoie au laboratoire de référence nationale pour analyse par PFGE  Souche identique 1a

21. 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR • Investigation approfondie • Recherche dans l’environnement • Eau des bacs • Prélèvement des robinets • Probable contamination par l’autre réa • Personnel soignant  manuportage • Via le matériel • Stéthoscope • Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal décontaminé PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE négatif

22. B. Mesures mises en place : l’isolement (1) • Géographique • Chambre seul • Voir sectorisation • Discuter affectation d’un personnel dédié • Technique • Individualiser le matériel médical standart • Désinfection des mains • Habillage du personnel soignant : surblouse, masque, gants non stériles • Évacuation du linge

23. B. Mesures mises en place : l’isolement (2) • Mesures d’isolement +++ immédiate • Au minimum isolement standart • Adaptées au type de germe et infection • Nature du germe/transmission

24. B. Mesures mises en place : l’isolement standart (3) • Permet d’éviter la transmission croisée de micro-organismes • de patient à patient • de patient à soignant • de soignant à patient • A respecter systématiquement • par tout soignant • lors de tout soin • pour tout patient quelque soit son statut infectieux

25. B. Mesures mises en place : l’isolement contact (4) • Renforcent les précautions «standards» • Gants et tablier pour tous contacts avec patient et son environnement • Limiter l’entrée des personnes et du matériels dans les chambres • Hygiène rigoureuse et biquotidienne des locaux et environnement • Nettoyage spécifique du matériel partagé

26. B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1) • Quand? • Dès l’alerte du laboratoire • A chaque sortie du patient • Examen complémentaire • Sortie autres établissements • Comment? • Pictogramme prévu à cet effet • À l’entrée de la chambre • Sur le dossier médical

27. B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients • A l’entrée d’un patient • Dépistage sélectif des patients à risque de BMR • Nasal +/- peau  SAMR • Rectal  EBLSE ; ECRV • Pharynx, trachée, aisselles  ABRT • En cours d’hospitalisation • Dépistage systématique hebdomadaire • Tous les patients • BMR concernée • Chimiodécontamination?? • Nasale  oui • Digestive  l'efficacité de la décontamination digestive n'est pas reconnue Écouvillon stérile avant la toilette

28. Étape de la prise en charge épidémique Mesures mises en place • Mesures d’isolement mises en place • Hygiène des mains strict • Port de gant • Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces ) • Traitement prophylactique des cas colonisés • Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B lactamase) • Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine 0.5%

29. B. Mesures mises en place : évaluations • Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ? • Les mesures sont-elles effectivement respectées ?  audit des pratiques • L’épidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?

30. 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR • Renforcement des mesures déjà expérimentées • Audit des pratiques +/- aide cellule de crise • Rôle : • 1. évalue les pratiques • 2. met en place des stratégies • Prise en charge • Personnel soignant et d’entretiens • Environnement • Personnel extérieur en rapport avec les patients CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE

31. C. Signalement : définition • Signalement interne • Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle d'hygiène = EOH ) • Signalement externe « situation rares ou particulières » • Alerter la DDASS et le C.CLIN • Informer le directeur d’établissement et le médecin responsable et le président du CLIN • Par un professionnel de santé validé par le CLIN • Validé par le praticien en hygiène

32. C. Signalement : indication du signalement externe • Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou l’espace) • 1a si l’agent pathogène rare ou particulier • 1b si la localisation est particulière • 1c si un dispositif médical défectueux est en cause • 1d si une procédure pratique est en cause • Épidémie responsable d’un décès • Germe suspect d’être présent dans l'eau ou l'air • Maladies à déclaration obligatoire

34. C. Signalement : le circuit administratif ETABLISSEMENT Soignant laboratoire Médecin en charge Responsable du service alerter DDASS contrôle coordination Responsable du signalement Praticien en hygiène InVS Équipe opérationnelle d’hygiène CCLIN Expertise conseil Investigation Contrôle Mesure correctives SIGNALEMENT INTERNE SIGNALEMENT EXTERNE

35. Conclusion • En réanimation • Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++ • Surveillance de la flore • Limitation des antibiotiques • Mesures d'isolement standart revues régulièrement • Si épidémie • Le traitement médical n'est pas le seul • Penser à la partie épidémiologique indispensable pour comprendre et améliorer les pratiques • Difficulté de l’investigation • Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique • Manque de moyen humain et logistique