1 / 33

Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung

Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung. Dr. Hannelore Haubelt Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Klinikum Ludwigshafen. Leitfaden für MTA - Schüler(innen). Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung. Themenübersicht. Begriffe

muhammed
Download Presentation

Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Gerinnungsuntersuchungenzur Diagnostik einer Thromboseneigung Dr. Hannelore Haubelt Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Klinikum Ludwigshafen Leitfaden für MTA - Schüler(innen) MTAs2007/HH

  2. Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung Themenübersicht • Begriffe • Thrombophilie, Spontanthrombose, Sekundärthrombose • Laboruntersuchungen • angeborene und erworbene Risikofaktoren • Häufigkeiten und Risiken • TVT in und außerhalb derSchwangerschaft MTAs2007/HH

  3. Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung Begriffe • Thrombophilie • Thromboseneigung, die sich klinisch äußert und in einem Labortest feststellbar ist: Inhibitormangel; Erhöhung eines Stoffwechselproduktes oder Gerinnungsfaktors; Mutation • Spontanthrombose • Auftreten einer Venenthrombose ohne erkennbare situative Risikofaktoren • Sekundärthrombose • Auftreten einer Venenthrombose in zeitlichem Zusammenhang mit einem passageren Risikofaktor (provoked VTE) MTAs2007/HH

  4. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Ablauf der plasmatischen Gerinnung Initiation Amplifikation Gemeinsame Endstrecke Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 3rd edition 2003 MTAs2007/HH

  5. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik System der Inhibitoren MTAs2007/HH

  6. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 1. Tissue Factor Pathway Inhibitor (früher LACI) Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 1st edition 1994 MTAs2007/HH

  7. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 2. Das Protein C / Protein S - System antikoagul. Behring Diagnostika Information 1997 MTAs2007/HH

  8. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung einer Resistenz gegen aktiviertes Protein C (=APC-Resistenz) • Gerinnungstest der 2. Generation erfasst • Faktor-V-Leiden (=Arg506Gln) • Faktor-V-Cambridge (=Arg306Thr) • Faktor-V-Hong Kong (=Arg306Gly) • Faktor-V-HR2 (=A4070G) • PCR-Screening auf Faktor-V-Leiden-Mutation (G1691A, =Arg506Gln) MTAs2007/HH

  9. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikFaktor-V-Leiden: Epidemiologie • Häufigster thrombophilerPolymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 5,6%) • In Thrombosekollektiven bis zu 50 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 3-6 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp • Additive Effekte einer Faktor-V-A4070G-Mutation • Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.) • Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko von Spontanthrombosen MTAs2007/HH

  10. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen: APC-Ratio • APC-Ratio PTT (Patientenplasma) mit APC = --------------------------------------------- PTT (Patientenplasma) ohne APC • Bei Normalpersonen (Wildtyp) wird eine ca. 2-3 fache Verlängerung der PTT durch APC erwartet (=APC-Ratio >2,1) MTAs2007/HH

  11. M Multiplex-PCR 500 bp Prth WT het hom 345 bp 322 bp FVLD WT het hom 247 bp 215 bp 250 bp Hind III-Verdau auf 6% PAA 100 bp MTAs2007/HH

  12. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Test zur Abklärung einer Prothrombinmutation • PCR-Screening auf Faktor-II-Polymorphismus (G20210A) MTAs2007/HH

  13. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikFaktor-II-Polymorphismus: Epidemiologie • Zweit häufigster thrombophilerPolymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 3,2%) • In Thrombosekollektiven ca. 10 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 2-5 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp • Intron-Mutation! Faktor-II-Molekül nicht verändert! • Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.) • Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko von Spontanthrombosen MTAs2007/HH

  14. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Protein-C-Mangels • Messung der Protein-C-Aktivität in einem Gerinnungstest oder chromogenen Assay • Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse! MTAs2007/HH

  15. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikProtein-C-Mangel: Epidemiologie • Seltener Inhibitormangel, ca 0,2% Heterozygote in der asymtomatischen Bevölkerung • In Thrombosekollektiven ca. 3 % (- 6%) der Patienten • Als Risikofaktor für Thrombosen gesichert, jedoch RR nicht bei allen Mutationen gleich. • Erniedrigte Spiegel bei Vitamin-K-Mangel • und oraler Antikoagulanzientherapie (HWZ: ca. 10h) • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen vermutlich höher als bei F-V-Leiden oder F-II-Polymorphismus MTAs2007/HH

  16. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Protein-S-Mangels • Messung der Protein-S-Aktivität in einem Gerinnungstest und/oder • Bestimmung von freiem Protein S (ELISA oder LIA-Test) • Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse! (Aktivitätstest < freies Protein S) MTAs2007/HH

  17. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikProtein-S-Mangel: Epidemiologie • Seltener Inhibitormangel, Prävalenz in der asymtomatischen Bevölkerung nicht bekannt • In Thrombosekollektiven ca. 1-2 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 2-8 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp. • Erniedrigte Spiegel bei - Entzündungen (Akute-Phase-Reaktion) - Vitamin-K-Mangel, oraler Antikoagulanzientherapie - Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.) - Schwangerschaft • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen? MTAs2007/HH

  18. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 3. Antithrombin MTAs2007/HH

  19. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Antithrombin-Mangels • Messung der Heparinkofaktor-Aktivität in einem chromogenen Assay als • Anti-Xa-Aktivität oder • Antithrombin-Aktivität (Cave Therapie mit direkten Thrombininhibitoren!) MTAs2007/HH

  20. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikAntithrombin-Mangel: Epidemiologie • Sehr seltener Inhibitormangel, ca 0,02% in der asymtomatischen Bevölkerung • In Thrombosekollektiven ca. 1 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 8-10 fache bei Merkmalsträgern gegenüber Nicht-Betroffenen. • Erniedrigte Spiegel bei - Heparintherapie (in vivo clearance) - DIC, Lebercirrhose, Nephrot. Syndrom - L-Asparaginasetherapie - Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.) - Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie etc.) • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen erhöht MTAs2007/HH

  21. Gerinnungsuntersuchungen bei TVT Inhibitorsysteme: 4. Fibrinolyse Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 1st edition 1994 MTAs2007/HH

  22. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Definition/Laboruntersuchungen • Anti-Phospholipid-Syndrom (=APS) • positives Lupusantikoagulanz • mittlere oder hohe Titer eines Anti-Cardiolipin-Antikörpers, gemessen in einem ß2-Glykoprotein-I-abhängigen Testsystem • mittlere oder hohe Titer eines Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörpers • thromboembolisches Ereignis (arteriell oder venös) • rezidivierende Aborte MTAs2007/HH

  23. Hereditäre Thrombophilie APC-Resistenz Prothrombinmutation Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel AT-Mangel Persistierende Faktor-VIII-Erhöhung Erworbene Thrombophilie APS-Syndrom  Lupusantikoagulanz Hyperhomocysteinämie Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Zusammenfassung Laboruntersuchungen MTAs2007/HH

  24. Thrombophilie – Diagnostik:Klinische Chemie Laboruntersuchungen • Teste zur Abklärung einer Hyperhomocysteinämie • Messung des Nüchtern-Homocysteinspiegels mittels HPLC • evtl. auch nach Methionin Belastung MTAs2007/HH

  25. Häufigkeiten und Risiken Figure 1: Annual incidence of VTE among residents of Worchester MA, 1996, by sex and age. White RH The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: I-4-I-8 MTAs2007/HH

  26. Häufigkeiten und Risiken prä- und postpartal Thromboserisiko bei thrombophilen Defekten • Gleichaltrige nicht Schwangere: 1:10.000 • Schwangere: 1:2.000 bis 1:1.000 • Schwangere mit G20210A: 1:500 • Schwangere mit G1691A: 1:200 • Schwangere mit beiden Mutationen: 4,6:100 • Schwangere mit A1691A: 12:100 MTAs2007/HH

  27. Intensität der Antikoagulationnach Tiefer Venenthrombose / Lungenembolie Therapeutischer Zielbereich der Rezidivprophylaxe INR 2.0 – 3.0 MTAs2007/HH

  28. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Einflussgrößen der oralen Antikoagulation mit Cumarinen • Genetik • Ernährung • Begleitmedikation MTAs2007/HH

  29. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Cumarine wirken als Vitamin-K-Antagonisten • Gestört ist das Recycling des Vitamin K, durch die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase • Vitamin-K-Epoxid-Reduktase wird durch Cumarine gehemmt MTAs2007/HH

  30. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Genetische Varianten der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase werden durch Cumarine nicht gehemmt (Cumarin-Resistenz) • Cumarine werden durch Cytochrom P 450 (Warfarin: CYP2C9) abgebaut. Genetische Varianten: • Langsamer Metabolismus • Schneller Metabolismus MTAs2007/HH

  31. Orale Antikoagulation mit Cumarinen Vitamin-K-Quellen des Organismus • Nahrungsmittel „grüne“ Gemüse, Kohl, Sauerkraut, Leber • Darmbakterien MTAs2007/HH

  32. INR erhöhend Amiodaron Allopurinol Statine Antibiotika L-Thyroxin Hoch dosiert Vitamin E INR erniedrigend Diuretika Digitalis Barbiturate, Benzodiazepine Steroide Kontrazeptiva Orale Antikoagulation mit Cumarinen Einfluss anderer Medikamente: MTAs2007/HH

  33. Offene Frage: Dauer - Antikoagulation • Einflussgrößen: • Spontanthrombose/Sekundärthrombose? • Ausdehnung/Schwere der TVT/LE • Ultraschall: Restthrombose? • D-Dimer am Behandlungsende • Geschlecht / Alter / BMI / Hormone • > 2 thrombophile „Laborparameter“ MTAs2007/HH

More Related