Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung

1. Gerinnungsuntersuchungenzur Diagnostik einer Thromboseneigung Dr. Hannelore Haubelt Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Klinikum Ludwigshafen Leitfaden für MTA - Schüler(innen) MTAs2007/HH

2. Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung Themenübersicht • Begriffe • Thrombophilie, Spontanthrombose, Sekundärthrombose • Laboruntersuchungen • angeborene und erworbene Risikofaktoren • Häufigkeiten und Risiken • TVT in und außerhalb derSchwangerschaft MTAs2007/HH

3. Gerinnungsuntersuchungen zur Diagnostik einer Thromboseneigung Begriffe • Thrombophilie • Thromboseneigung, die sich klinisch äußert und in einem Labortest feststellbar ist: Inhibitormangel; Erhöhung eines Stoffwechselproduktes oder Gerinnungsfaktors; Mutation • Spontanthrombose • Auftreten einer Venenthrombose ohne erkennbare situative Risikofaktoren • Sekundärthrombose • Auftreten einer Venenthrombose in zeitlichem Zusammenhang mit einem passageren Risikofaktor (provoked VTE) MTAs2007/HH

4. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Ablauf der plasmatischen Gerinnung Initiation Amplifikation Gemeinsame Endstrecke Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 3rd edition 2003 MTAs2007/HH

5. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik System der Inhibitoren MTAs2007/HH

6. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 1. Tissue Factor Pathway Inhibitor (früher LACI) Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 1st edition 1994 MTAs2007/HH

7. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 2. Das Protein C / Protein S - System antikoagul. Behring Diagnostika Information 1997 MTAs2007/HH

8. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung einer Resistenz gegen aktiviertes Protein C (=APC-Resistenz) • Gerinnungstest der 2. Generation erfasst • Faktor-V-Leiden (=Arg506Gln) • Faktor-V-Cambridge (=Arg306Thr) • Faktor-V-Hong Kong (=Arg306Gly) • Faktor-V-HR2 (=A4070G) • PCR-Screening auf Faktor-V-Leiden-Mutation (G1691A, =Arg506Gln) MTAs2007/HH

9. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikFaktor-V-Leiden: Epidemiologie • Häufigster thrombophilerPolymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 5,6%) • In Thrombosekollektiven bis zu 50 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 3-6 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp • Additive Effekte einer Faktor-V-A4070G-Mutation • Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.) • Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko von Spontanthrombosen MTAs2007/HH

10. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen: APC-Ratio • APC-Ratio PTT (Patientenplasma) mit APC = --------------------------------------------- PTT (Patientenplasma) ohne APC • Bei Normalpersonen (Wildtyp) wird eine ca. 2-3 fache Verlängerung der PTT durch APC erwartet (=APC-Ratio >2,1) MTAs2007/HH

11. M Multiplex-PCR 500 bp Prth WT het hom 345 bp 322 bp FVLD WT het hom 247 bp 215 bp 250 bp Hind III-Verdau auf 6% PAA 100 bp MTAs2007/HH

12. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Test zur Abklärung einer Prothrombinmutation • PCR-Screening auf Faktor-II-Polymorphismus (G20210A) MTAs2007/HH

13. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikFaktor-II-Polymorphismus: Epidemiologie • Zweit häufigster thrombophilerPolymorphismus in der kaukasischen Bevölkerung (Pfalz: 3,2%) • In Thrombosekollektiven ca. 10 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 2-5 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp • Intron-Mutation! Faktor-II-Molekül nicht verändert! • Multiplikative Effekte anderer Polymorphismen oder erworbener Risikofaktoren (Ovulationshemmer etc.) • Kein Einfluss der Heterozygotie auf das Rezidivrisiko von Spontanthrombosen MTAs2007/HH

14. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Protein-C-Mangels • Messung der Protein-C-Aktivität in einem Gerinnungstest oder chromogenen Assay • Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse! MTAs2007/HH

15. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikProtein-C-Mangel: Epidemiologie • Seltener Inhibitormangel, ca 0,2% Heterozygote in der asymtomatischen Bevölkerung • In Thrombosekollektiven ca. 3 % (- 6%) der Patienten • Als Risikofaktor für Thrombosen gesichert, jedoch RR nicht bei allen Mutationen gleich. • Erniedrigte Spiegel bei Vitamin-K-Mangel • und oraler Antikoagulanzientherapie (HWZ: ca. 10h) • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen vermutlich höher als bei F-V-Leiden oder F-II-Polymorphismus MTAs2007/HH

16. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Protein-S-Mangels • Messung der Protein-S-Aktivität in einem Gerinnungstest und/oder • Bestimmung von freiem Protein S (ELISA oder LIA-Test) • Cave: Therapie mit oralen Antikoagulanzien stört: falsch niedrige Ergebnisse! (Aktivitätstest < freies Protein S) MTAs2007/HH

17. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikProtein-S-Mangel: Epidemiologie • Seltener Inhibitormangel, Prävalenz in der asymtomatischen Bevölkerung nicht bekannt • In Thrombosekollektiven ca. 1-2 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 2-8 fache bei Heterozygotie gegenüber dem Wildtyp. • Erniedrigte Spiegel bei - Entzündungen (Akute-Phase-Reaktion) - Vitamin-K-Mangel, oraler Antikoagulanzientherapie - Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.) - Schwangerschaft • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen? MTAs2007/HH

18. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Inhibitorsysteme: 3. Antithrombin MTAs2007/HH

19. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikLaboruntersuchungen • Teste zur Abklärung eines Antithrombin-Mangels • Messung der Heparinkofaktor-Aktivität in einem chromogenen Assay als • Anti-Xa-Aktivität oder • Antithrombin-Aktivität (Cave Therapie mit direkten Thrombininhibitoren!) MTAs2007/HH

20. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - DiagnostikAntithrombin-Mangel: Epidemiologie • Sehr seltener Inhibitormangel, ca 0,02% in der asymtomatischen Bevölkerung • In Thrombosekollektiven ca. 1 % der Patienten • Erhöht das Thromboserisiko um das 8-10 fache bei Merkmalsträgern gegenüber Nicht-Betroffenen. • Erniedrigte Spiegel bei - Heparintherapie (in vivo clearance) - DIC, Lebercirrhose, Nephrot. Syndrom - L-Asparaginasetherapie - Östrogen-Therapie (Ovulationshemmer, etc.) - Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie etc.) • Rezidivrisiko von Spontanthrombosen erhöht MTAs2007/HH

21. Gerinnungsuntersuchungen bei TVT Inhibitorsysteme: 4. Fibrinolyse Loscalzo, J and Schafer, A.: Thrombosis & Hemorrhage 1st edition 1994 MTAs2007/HH

22. Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Definition/Laboruntersuchungen • Anti-Phospholipid-Syndrom (=APS) • positives Lupusantikoagulanz • mittlere oder hohe Titer eines Anti-Cardiolipin-Antikörpers, gemessen in einem ß2-Glykoprotein-I-abhängigen Testsystem • mittlere oder hohe Titer eines Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörpers • thromboembolisches Ereignis (arteriell oder venös) • rezidivierende Aborte MTAs2007/HH

23. Hereditäre Thrombophilie APC-Resistenz Prothrombinmutation Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel AT-Mangel Persistierende Faktor-VIII-Erhöhung Erworbene Thrombophilie APS-Syndrom  Lupusantikoagulanz Hyperhomocysteinämie Gerinnungsuntersuchungen: Thrombophilie - Diagnostik Zusammenfassung Laboruntersuchungen MTAs2007/HH

24. Thrombophilie – Diagnostik:Klinische Chemie Laboruntersuchungen • Teste zur Abklärung einer Hyperhomocysteinämie • Messung des Nüchtern-Homocysteinspiegels mittels HPLC • evtl. auch nach Methionin Belastung MTAs2007/HH

25. Häufigkeiten und Risiken Figure 1: Annual incidence of VTE among residents of Worchester MA, 1996, by sex and age. White RH The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: I-4-I-8 MTAs2007/HH

26. Häufigkeiten und Risiken prä- und postpartal Thromboserisiko bei thrombophilen Defekten • Gleichaltrige nicht Schwangere: 1:10.000 • Schwangere: 1:2.000 bis 1:1.000 • Schwangere mit G20210A: 1:500 • Schwangere mit G1691A: 1:200 • Schwangere mit beiden Mutationen: 4,6:100 • Schwangere mit A1691A: 12:100 MTAs2007/HH

27. Intensität der Antikoagulationnach Tiefer Venenthrombose / Lungenembolie Therapeutischer Zielbereich der Rezidivprophylaxe INR 2.0 – 3.0 MTAs2007/HH

28. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Einflussgrößen der oralen Antikoagulation mit Cumarinen • Genetik • Ernährung • Begleitmedikation MTAs2007/HH

29. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Cumarine wirken als Vitamin-K-Antagonisten • Gestört ist das Recycling des Vitamin K, durch die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase • Vitamin-K-Epoxid-Reduktase wird durch Cumarine gehemmt MTAs2007/HH

30. Orale Antikoagulation mit Cumarinen • Genetische Varianten der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase werden durch Cumarine nicht gehemmt (Cumarin-Resistenz) • Cumarine werden durch Cytochrom P 450 (Warfarin: CYP2C9) abgebaut. Genetische Varianten: • Langsamer Metabolismus • Schneller Metabolismus MTAs2007/HH

31. Orale Antikoagulation mit Cumarinen Vitamin-K-Quellen des Organismus • Nahrungsmittel „grüne“ Gemüse, Kohl, Sauerkraut, Leber • Darmbakterien MTAs2007/HH

32. INR erhöhend Amiodaron Allopurinol Statine Antibiotika L-Thyroxin Hoch dosiert Vitamin E INR erniedrigend Diuretika Digitalis Barbiturate, Benzodiazepine Steroide Kontrazeptiva Orale Antikoagulation mit Cumarinen Einfluss anderer Medikamente: MTAs2007/HH

33. Offene Frage: Dauer - Antikoagulation • Einflussgrößen: • Spontanthrombose/Sekundärthrombose? • Ausdehnung/Schwere der TVT/LE • Ultraschall: Restthrombose? • D-Dimer am Behandlungsende • Geschlecht / Alter / BMI / Hormone • > 2 thrombophile „Laborparameter“ MTAs2007/HH