CONSENSO AL TRATTAMENTO SANITARIO

1. CONSENSO AL TRATTAMENTO SANITARIO

2. TRATTAMENTO SANITARIO … tutti quegli atti che un esercente una professione sanitaria compie su una persona o nei confronti di gruppi, con finalità indirizzate ad una utilità personale e sociale. Queste azioni, che siano di natura preventiva, di cura, di riabilitazione e di medicina legale rimangono sempre comprese nella definizione di trattamenti sanitari. Trattamenti sanitari VOLONTARI e OBBLIGATORI

3. CONSENSO “Manifestazione di volontàcon la quale si conferisce ad altri lafacoltà di agirein rapporto ad undiritto (bene salute)del quale il consenziente ha ladisponibilità” Cazzaniga, 1995

4. Il consenso deve provenire dal titolaredi un diritto disponibile che sia capace di estrinsecare la sua volontà coscientemente e liberamenteaffinchè esso sia valido

5. Riferimentinormativi • artt. 13-32 Costituzione • art. 5 Codice Civile • artt. 50-54 Codice Penale • art. 33 Legge 833/1978 Riferimentideontologici • CAPO II art. 23 • Codice Deontologico

6. Art. 13 COSTITUZIONE “ La Libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o di perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’Autorità Giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.

7. Art. 32 COSTITUZIONE “ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

8. COSTITUZIONE Art. 13. La libertà personale è inviolabile... .... Art. 32. ...Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge ... TSO (artt. 33-34-35 L. 833/78) CONSENSO

9. Legge 23/12/1978 n.833 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Art. 33 contempla i requisiti del trattamento sanitario obbligatorio Art. 34 le specifiche condizioni che permettono il TSO

10. Art.33 Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori. (I) Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. (II) Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l’art.’32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e il luogo di cura. (III) gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico…..

11. CODICE CIVILE Art. 5. Atti di disposizione del proprio corpo. “Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionano una diminuzione permanente dell'integrità fisica o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume”.

12. CODICE PENALE Art. 50. Consenso dell'avente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne.

13. CODICE PENALE Art. 54. Stato di necessità. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nè altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

14. STATO DI NECESSITÀ a) attualità del pericolo di danno alla persona (osservazione documentata) b) indifferibilità dell'intervento atto a scongiurarlo (valutazione clinica) ECCEZIONE CHE GIUSTIFICA L’ATTO MEDICO ANCHE NELL'INCAPACITÀ’ DEL PAZIENTE DI FORNIRE IL CONSENSO

15. La costituzione tramite gli art. 13 e 32 riconosce l’inviolabilità della libertà personale e che nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge. L’art. 32 della costituzione trova attuazione nella legge 833 del 1978. L’art.50 del c.p. dispone che non sia punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il consenso della persona che può validamente disporne. I limiti imposti all’art.50 del c.p. si ritrovano nell’art. 5 del c.c. che dispone che gli atti di disposizione del proprio corpo siano vietati ”quando cagionino una diminuzione permanente dell’attività fisica…” Nella situazione in cui sia necessario per la tutela della salute causare una diminuzione dell’integrità fisica in virtù dell’art.32 della costituzione si potranno superare i limiti imposti dall’art. 5c.c.

16. Trattamento senza il consenso del paziente si possono individuare 5 fattispecie in base alle quali una persona può essere sottoposta a trattamento medico senza la manifestazione del preliminare valido consenso: - in caso di rischio immediato per la vita della persona - malattie mentali - vaccinazioni obbligatorie - malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi e lebbra

17. TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI Consenso implicito Consenso esplicito Consenso non necessario (casi urgenti) LECITI Cura delle venereopatie in fase contagiosa Cure necessarie al tossicodipendente Trattamento urgente delle malattie mentali Vaccinazioni obbligatorie Isolamento e contumacia dei malati infetti Cure mediche e chirurgiche agli infortunati del lavoro e le malattie professionali Prevenzione e cura dell’invalidità

18. ILLECITI Ispezione corporale arbitraria Interruzione illegale della gravidanza Imposizione di trattamenti sanitari Sperimentazione abusiva sull’uomo Eutanasia Trapianti non autorizzati Prescrizione abusiva di sostanze stupefacenti o psicotrope Trattamenti soppressivi della coscienza e della volontà Trattamenti non autorizzati con radiazioni ionizzanti Trattamenti inumani verso persone recluse Trattamenti terapeutici che cagionano diminuzione permanente dell’integrità fisica Trattamenti con farmaci di composizione segreta Fecondazione artificiale Trattamenti di chirurgia plastica a scopo fraudolento Uso della psichiatria per condizionamento da motivi politici Imenorrafia e circoncisione

19. “PATOLOGIA”  incapacità al consenso MINORI Non esiste una norma che definisce l’età che rende capaci di fornire un consenso ai trattamenti sanitari (18 anni - maggiore età) Titolari del consenso i genitori congiuntamente (potestà sui figli) Se > 10 anni necessaria informazione Grande attenzione sulla capacità autonoma del minore di età superiore ai sedici anni di disporre sulla sua salute, proporzionatamente alla portata della scelta diagnostico-terapeutica ed alla capacità naturale Giudice tutelare nei casi di ingiustificato dissenso tra minore/genitori e genitore/genitore, al fine della tutela della salute e salvaguardia della vita

20. La Convenzione Internazionale sui Diritti dell'Infanzia è stata approvata dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 20 novembre del 1989 a New York; la data coincide con un duplice anniversario: la Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo (1789 ) e la Dichiarazione dei Diritti del Bambino (1959). La Convenzione è certamente il più importante tra gli strumenti per la tutela dei diritti dei bambini, anche se non il primo. Precedentemente al 1989 la comunità internazionale si era occupata del problema già due volte. Nel 1924 la Quinta Assemblea Generale della Lega delle Nazioni approvò la Dichiarazione dei Diritti del Bambino (anche nota come Dichiarazione di Ginevra ), che consisteva di cinque principi: il bambino ha diritto ad uno sviluppo fisico e mentale, ad essere nutrito, curato (in particolare in caso di disastro ha il diritto ai primi soccorsi), riportato ad una vita normale se demoralizzato, accudito ed aiutato se orfano.

21. Nella Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo si era già riconosciuta la necessità di concedere una protezione speciale al bambino, infatti si statuiva che: "il fanciullo, a causa della sua mancanza di maturità fisica e intellettuale, necessita di una protezione e di cure particolare, ivi compresa una protezione legale appropriata, sia prima che dopo la nascita." Altre Convenzioni su specifici diritti e libertà del bambino sono state approvate in seguito dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite, ma è solo con la Convenzione del 1989 che si ottiene una protezione piena e completa dell'infanzia. La Convenzione del 1989, infatti, non si limita ad una dichiarazione di principi generali, ma, se ratificata, rappresenta un vero e proprio vincolo giuridico per gli Stati contraenti, che dovranno uniformare le norme di diritto interno a quelle della Convenzione per far sì che i diritti e le libertà in essa proclamati siano resi effettivi. La Convenzione Internazionale sui Diritti dell'Infanzia è stata a tutt'oggi ratificata da 190 paesi (tra i quali l'Italia): mancano all'appello ormai solo gli Stati Uniti e la Somalia per raggiungere la totalità dei paesi del mondo. Molto è stato fatto per i bambini, ma molto resta ancora da fare: non basta la ratifica della Convenzione per far sì che i soprusi ai danni dell'infanzia finiscano, ma occorre l'effettiva volontà di farlo e, soprattutto, occorre manifestare questa volontà attraverso l'approvazione di atti normativi che riconoscano il "bambino" come particolare soggetto di diritti.

22. I° comma dell’Art.12 Gli stati parti della presente convenzione devono assicurare al bambino/a capace di formarsi una propria opinione, il diritto di esprimere liberamente e in qualsiasi materia dovendosi dare alle opinioni del bambino il giusto peso relativamente alla sua età e maturità

23. PAZIENTI CON INCAPACITA’ A CONSENTIRE  incapacità di intendere e volere INABILITATO = non è in grado di compiere atti di straordinaria amministrazione INTERDETTO = né ordinaria né straordinaria CURATORE • Incapace giudiziale • Incapace naturale • temporaneo • permanente TUTORE Incapacità temporanea e non urgenza attesa la risoluzione del quadro psicopatologico

24. La CONVENZIONE DI OVIEDO Il Consiglio d’Europa ha approvato la Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo le applicazioni della biologia e della medicina - Convenzione su i diritti dell’uomo e la biomedicina il 4 aprile 1997 ad Oviedo.

25. Art.5 Regola generale. Qualsiasi intervento in campo sanitario non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il proprio consenso libero e informato. Questa persona riceve preventivamente un’informazione adeguata in merito allo scopo dell’intervento nonché alle sue conseguenze e ai suoi rischi. La persona interessata può preventivamente ritirare il proprio consenso in qualsiasi momento….

26. La CONVENZIONE DI OVIEDO Art.6 Tutela delle persone che non hanno la capacità di dare il consenso ….. Quando secondo la legge un minore non ha la capacità di dare il consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, dell’autorità o di una persona o un tutore designato dalla legge. Il parere del minore è preso in considerazione come fattore sempre più determinante in rapporto all’età ed al suo grado di maturità.

27. Legislazione in ambito di consenso Trasfusione trapianti d’organo tra vivente sperimentazione di farmaci (art 12 codice deontologico legge 94 del 98) “ il consenso del donatore deve essere dato per iscritto dopo che la procedura è stata spiegata in modo comprensibile per il donatore ponendo in condizioni di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso…”

28. L’INFORMAZIONE DEVE ESSERE SEMPLICE, PERSONALIZZATA, ESAURIENTE, VERITIERA

29. L’informazione riguarda aspetti di natura biologica e non strettamente biologica. Di natura biologica: sulla malattia e sulla sua evoluzione e sugli esiti in atto, sulle diverse alternative di trattamento con le relative potenzialità di successo, gli eventuali rischi ed i possibili effetti indesiderati, sull’analisi dei bisogni di salute della persona , sugli obiettivi dell’assistenza generale. Di natura strettamente non biologica: aspetti socio sanitari o giuridici, quali i diritti spettanti, come cittadino o come lavoratore, in funzione delle sue menomazioni o difficoltà e gli interventi di carattere assistenziale e socio sanitario a cui può fare ricorso

30. L’informazione è data solo e soltanto al diretto interessato o a persona da questi esplicitamente indicata; • l’informazione è fornita dal professionista competente alla cui attività, cioè l’informazione si riferisce; • l’informazione su diagnosi e terapia è di norma di pertinenza medica e tende a precedere gli altri aspetti dell’informazione e deve riguardare in modo omogeneo, sia la malattia e la sua prevedibile evoluzione naturale o gli esiti in atto, sia le alternative di trattamento con le relative potenzialità di successo e gli eventuali rischi; l’informazione equilibrata e obiettiva non è enfaticamente rivolta a sottolineare i rischi del trattamento; • l’informazione connessa alle funzioni di pertinenza di altri professionisti della salute compete rispettivamente a ciascuno di loro; • eventuali carenze informative, anche parziali rilevate da un professionista sono segnalate al professionista che ha omesso l’informazione perché provveda a colmare la lacuna;

31. l’informazione va fornita in forma completa; • nel caso di malattie a prognosi infausta, l’informazione deve essere sorretta in ogni caso da note di speranza, d’altro canto “è deontologicamente scorretto promettere la sicura guarigione o il sicuro successo della prestazione che si ha in mente di attuare”; • l’eventuale scelta di ometterenotizie su alcuni aspetti deve essere concretamente motivata da ben individuate esigenze di tutela della salute o della vita della persona; • la volontà dell’assistito di non essere informato va rispettata, è da valutare che si tratti di autentica volontà e occorre che egli indichi una persona che si prenda cura di lui, alla quale fornire le informazioni del caso;

32. Preventiva e corretta INFORMAZIONE(schema) • Linguaggio semplice e comprensibile, adeguato alla formazione culturale del paziente • Condizioni attuali del paziente • Evoluzione con /senza trattamento • Possibilità diagnostico-terapeutiche alternative • Risultati prevedibili • Effetti avversi/collaterali /dannosi e mutilazioni inevitabili • Rischi connessi • Il costo della prestazione

33. Nel Nostro Ordinamento giuridico non vi è norma esplicita che imponga una forma particolare di formulazione dell’informazione

34. CODICE DEONTOLOGICO dei FISIOTERAPISTI TITOLO IIIRAPPORTI CON GLI UTENTI CAPO I - OBBLIGHI DEL FT (TdR) CAPO II - INFORMAZIONE DEL PAZIENTEART. 23 - L'assistito, o colui che esercita la legale rappresentanza sullo stesso, deve essere debitamente informata su tutti gli aspetti riguardanti la terapia consigliata prima di iniziare le cure. In questo modo egli avrà l'opportunità di accettare o rifiutare la proposta terapeutica.

35. Il diritto di una persona a non essere informata La CONVENZIONE DI OVIEDO Art.10 Vita privata e diritto all’informazione. 1. Ogni persona ha diritto al rispetto della propria vita privata quando si tratti di informazioni relativa alla propria salute. 2. Ogni persona ha il diritto di conoscere tutte le informazioni relativa alla propria salute.Tuttavia la volontà della persona di non essere informata deve essere rispettata. 3. A titolo eccezionale la legge può prevedere, nell’interesse del paziente, limitazioni all’esercizio dei diritti citati al paragrafo 2.

36. E’ necessario che della richiesta della persona vengano resi edotti tutti i professionisti che potrebbero trovarsi, per quanto di loro pertinenza, a comunicarle notizie sulla salute che sulla valutazione dei problemi connessi a tale richiesta partecipino tutti i professionisti interessati. Bisogna valutare se la volontà dell’assistito di non essere informatopossa essere condizionata dalla paura...In tal caso sarà necessario attivarsi per per “una autentica presa in carico del paziente”. E’ indispensabile farsi indicare una persona alla quale dare notizia dei problemi clinici generali e conferire la necessaria informazione…... E’ necessario che resti documentazione scritta sia della manifestazione di volontà della persona sia delle procedure sopra riportate.

37. .. A seguito di adeguata informazione…. … Si formerà un CONSENSO personale, informato, libero, espresso e immune da vizi

38. DOCUMENTAZIONE • Non riferimenti normativi per forme particolari (scritta o orale) • Verbalizzazione dell’espressione del consenso (previa informazione) in cartella clinica • Intervento complesso/conseguenze invalidanti/condizioni cliniche particolari opportunità di verbalizzare il consenso in un atto sottoscritto dal medico e dal paziente • Evitate formule generiche “omnicomprensive”

39. L’informazione può essere documentata in forma scritta, secondo una duplice metodologia: • conforme annotazione nella documentazione sanitaria ( questa procedura utile in caso di attività svolta nell’ambito del SSN assume scarso significato in caso di attività libero professionale). • Sottoscrizione da parte dell’assistito di modulistica appositamente studiata. • In entrambe queste eventualità occorre dare atto: • di aver proceduto a idonea informazione preliminare nei confronti dell’assistito. • Di aver rilevato la capacità dell’assistito di comprendere le proprie condizioni e di prendere decisioni autonome e consapevoli.

40. Affinchè un modulo possa essere ritenuto completo e corretto dal punto di vista formale deve riportare il riconoscimento da parte del paziente dello svolgimento di una serie di avvenimenti: - Il paziente con la sottoscrizione del modulo deve confermare di essere stato informato in modo comprensibile ed esaustivo tramite colloqui con il medico circa la natura della malattia, gli esami consigliati, la cura e le terapie alternative. - Deve confermare di aver compreso quali possano essere i rischi connessi alle procedure terapeutiche e/o diagnostiche e le conseguenze legate alla mancata esecuzione del programma. - Deve attestare la disponibilità dei medici ad ogni ulteriore chiarimento. - Deve dare con la sottoscrizione del modulo il suo assenso/dissenso al trattamento e/o diagnostico.

41. Perché un consenso sia immune da vizi occorrono i seguenti requisiti: - la maggiore età della persona assistita, o nel caso della minore età il consenso dei genitori - capacità psichica del paziente (una persona deve essere in possesso di una normale capacità di intendere e di volere)

42. Sussiste vizio del consenso quando il procedimento attraverso il quale la volontà della persona si è formata non si è svolto correttamente - il contratto terapeutico deve riguardare un bene disponibile - vi deve essere la buona fede dei contraenti - la persona assistita può revocare il contratto in qualsiasi momento - non ci dev’essere una scorretta informazione da parte del medico circa la diagnosi, la prognosi, il programma terapeutico - vi deve essere rispetto del protocollo diagnostico e terapeutico - non devono sussistere vizi sul modo in cui il consenso è stato prestato (implicito o esplicito)

43. CONSEGUENZE DAL PUNTO DI VISTA GIURIDICO A SEGUITO DI UN TRATTAMENTO ESEGUITO SENZA CONSENSO

44. Art.610 c.p. Violenza privata. Chiunque con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare o omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a…….. Art. 582 c.p. lesione personale dolosa Chiunque cagiona a qualcuno una lesione personale dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione…. Art. 584 c.p. omicidio preterintenzionale. Chiunque, con atti diretti a commettere uno dei delitti preveduti dagli articoli 581 e 582, cagiona la morte di un uomo, è punito con la reclusione da dieci anni a diciotto anni.