Journée FHF – 23 novembre 2011 Docteur Thibault SIMON

1. Parcours de vie et de soins de la personne âgée, une coopération nécessairePoint de vue du Praticien Hospitalier Journée FHF – 23 novembre 2011 Docteur Thibault SIMON Pôle Gériatrie SSR – CHI Elbeuf Louviers Val-de-Reuil

2. Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010 • Cette histoire survenue à Robert, un homme de 78 ans, habitant un petit village du Laonnois, traduit en premier un triste constat : les urgences laonnoises - et sans doute hexagonales - ne sont plus adaptées au comportement général et besoins actuels.
Retour quelques jours en arrière. Robert est un homme seul, sans aucune famille puisqu'il n'a jamais eu d'enfants. Âgé de 78 ans, il ne peut malheureusement plus vivre en totale indépendance.

3. Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010 • Mais il souhaite quand même rester dans la maison qu'il occupe, celle qui appartient à la famille de son ancienne amie, aujourd'hui décédée. Une mauvaise chute rend la situation très compliquée. Devant l'insistance de son médecin traitant, il se laisse convaincre qu'une hospitalisation à Laon est nécessaire. • Mardi soir, le voici donc conduit à Laon où il est examiné après un temps d'attente tristement conforme à celui des urgences.


4. Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010 • La suite, c'est Françoise Robert, la propriétaire de la maison dans laquelle loge cet ancien mécanicien retraité, qui la raconte : • « Nous avons reçu mardi soir, vers 23 h 45, un appel de Robert, qui nous indiquait qu'il revenait puisqu'il n'y avait pas de place. Nous sommes donc allés à la maison pour l'attendre. Vers 1 h 30, alors que la température était à -4 °C, l'ambulance est arrivée. Même si je sais que les ambulanciers n'y sont pour rien, je n'ai pu m'empêcher de dire ce que je pensais. »


5. Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010 • À l'hôpital, le docteur Éric M., un des médecins des urgences de cette nuit-là, et Anne-Sophie T., cadre de santé, reviennent eux aussi sur cet épisode. « Nous nous sommes retrouvés dans une situation qui devient malheureusement régulière. Celle de retrouver l'hôpital sous tension, soit un stade où tous les lits sont occupés », explique le duo. • « Bien sûr, en fonction de l'état d'urgence de l'hospitalisation, il y a une solution qui est trouvée. Mais dans le cas du patient, même les hôpitaux de Vervins et de Fère qui sont nos hôpitaux de secours, étaient eux aussi au complet. Comme nous avions le renseignement que le patient bénéficiait d'un entourage (NDLR : Françoise Robert et son mari), nous avons pris la décision de le renvoyer chez lui. Plutôt qu'il passe la nuit dans un brancard dans un couloir des urgences, endroit qui était déjà bien rempli. »


6. Consult Mémoire / EGS MAIA Ambulatoire Gériatrie SSR ADJ Réseaux Médecine Chirurgie non gériatrique HAD Pharmacie EHPAD CG / APA Urgences UMG CLIC Auxiliaire de vie UHCD SSIAD Médecin traitant Médecins spécialistes

7. Des partenariats informels existent depuis longtemps • liens entre filières hospitalière et médecins libéraux, moins avec les autres professionnels • Qui mieux que le pharmacien connaît le traitement exhaustif ? • Qui connaît mieux l’entourage du patient que le médecin traitant, les aides à domiciles, le kiné, le CLIC

8. Mais encore des difficultés • Disponibilité des partenaires • Concentration des ressources • Besoin ressenti d’expertise et de coordination • Manque d’outils communs en particulier de dépistage • Même évaluation gérontologique réalisée par plusieurs partenaires • Toujours des patients âgés aux urgences • Etc…

9. PA aux Urgences : 10 % des passages Veille Info – ARS Haute-Normandie

10. PA aux Urgences : 10 % des passages mais 1/3 des hospitalisés Chiffres CHIELVR année 2009

11. Des réponses efficaces existantes ou à créer • UMG extrahospitalière du CHU à destination des EHPAD • Par convention • Passage systématique • En semi-urgence • Eviter les hospitalisation par les urgences • UMG / médecin coordinateur / médecin traitant • Rôle d’expertise et d’organisation

12. Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLIC • Avec le soutien de l’ARS Haute-Normandie • • Missions : • – Permet aux PA concernées de bénéficier d’une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et médico-sociaux • – Prise en charge au domicile privilégiée • – Coordination autour de la PA de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico- sociaux • Ne se substitue pas à l’offre de soins existante

13. Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLIC • Avec participation des médecins généralistes et autres professionnels libéraux qui doivent être co-initiateurs du projet • Outils communs  projet dossier informatisé commun à tous et accessibles par tous • Permanence par mail sécurisé destinée aux médecins libéraux • Elaboration de Check list de recommandations pour le domicile ou de fiche de dépistage • Par exemple = préparation des mdcts • adaptation du domicile • Pour les synthèses pluridisciplinaires un outil de vidéo conférence pourrait s’envisager.

14. Consultation Mémoire Délocalisée • Consultation Mémoire de Proximité Elbeuf Louviers • File active à 630 patients / délai de consultation à 4 mois • Souhait des médecins hospitaliers et libéraux de Bourg-Achard d’une consultation de proximité • Structures médico-sociales à proximité de lieu de consultation (CLIC, APA, accueil de Jour, service d’aides à domicile) • Bénéfice pour les patients/aidants mais également pour tous les acteurs.