Cancerul tiroidian

1. Cancerul tiroidian

2. Epidemiologie • Cancerul tiroidian este mai rar intalnit in ierarhia leziunilor maligne, dar este cea mai fecventa leziune maligna a glandelor endocrine. • Incidenta prezinta variatii de varsta, cu max in decada 5-6.

3. Etiopatogenie • In determinismulcanceruluitiroidian au fost incriminate numeroasecauzesielemente de risc: - radiatiileionizante; - deficitul de iod; - factorigenetici; - factori de mediu: alimentatie, apa, sol; - administrareaexcesiva de iod; • De mentionat ca nu se poatespune cu exactitatecauzaaparitiei, darpebazastatisticilor s-a ajuns la concluziilemaisusmentionate.

4. Clasificare • Clasificarea OMS a tumorilortiroidienepropusa in 1974 siactualizata in 1986-1989 impartecancerele in: • 1.Tumori primitive maligne de origineepiteliala: A.Cancerediferentiate: A1.De origineveziculara: - adenocarcinomulpapilar; - adenocarcinomulfolicular; A2.De origineparafoliculara – cancerultiroidianmedular (cu celule C); B.Cancerenediferentiate (anaplazice).

5. Clasificare • 2. Tumori primitive maligne de origine nonepiteliala: - tumori de origine limfoida; - tumori de origine mezenchimala – sarcoame; - alte tumori: teratoame maligne. • 3. Tumori tiroidiene secundare (metastatice). • 4. Tumori tiroidiene neclasificabile.

6. Stadializarea • T = tumoraprimarapoatefisolitarasaumultifocala, in ultimulcazceamai mare determinandincadrarea. • Tx = prezentatumorii nu poatefiprecizata; • T0 = farasemne de tumoraprimara; • T1 = tumora sub 1 cm in diametru, situata strict intragladular; • T2 = tumoraintre 1-4 cm, limitata la tiroida; • T3 = tumorapeste 4 cm, limitata la tumora; • T4 = tumoracedepasestecapsulagladulara, indiferent de dimensiuni.

7. Stadializarea • N = adenopatiearegionala (ganglionilaterocervicalisimediastinalisuperiori); • Nx = adenopatieregionalaneprecizata(neevaluata); • N0 = faraadenopatieregionala (clinic sianatomopatologic); • N1a = metastaze in ganglioniiregionaliipsilaterali; • N1b = metastaze in gglregionali bilateral, contralateral, in gglcentralisaumediastinali;

8. Stadializarea • M = metastaze la distanta: • Mx = neprecizat; • M0 = fara metastaze la distanta; • M1 = prezenta metastazelor la distanta; • Stadializarea poate si trebuie completata postchirurgical, dupa examinarea histopatologica a glandei si a eventualilor ganglioni extirpati.

9. Clinica • Gusanodulara, aparentizolata, constituiecircumstantacelmaifrecventintalnita in patologiatiroidiana. • Anamnezaestefoarteimportanta: trebuieprecizataexistantauneihipertrofiinodularevechi ale careicaractere s-au modificat in ultimaperioada in sensuluneicresteri de volum, aparitiaunorfenomeneinflamatorii,compresivesauadenopatii. • Pot apareadiaree, flushulcervicofacial, crestereavalorilortensionale. • Disfonia, disfagia, durerilecervico-facialesi in regiuneaotomastoidianasuntsugestivepentrudiagnosticul de malignitate.

11. Examene paraclinice • Radiologiaconventionalaevidentiazaevolutiaintratoracica, metastazelepulmonaresauosoase. • Scintigrafiatiroidiana– multmairarfolosita. • Ultarsonografia – nu face diferentafoarte exact intremalignitatesibenignitate. • Echografiapoateghidapunctiabiopsie, iar in supraveghereapostterapeuticasemnaleazaaparitiarecidivelor, • CT si RMN sunt utile in stabilireavolumului, rapoartelorsimai ales extensieitumorale, pecizandprezentaadenopatiilor. • Punctiabiopsie: punctia alba(faravaloarediagnostica), leziuni cert benigne, leziunisuspectesauleziunimaligne.

12. Metode de diagnostic biologic • Dozarea TSH si a hormonilortiroidieniobiectiveazastatusul functional al glandeisipostoperatorverificaeficientaterapieicomplementarehormonale so priniradieremetabolica. • Calcitoninaplasmatica(normal 1ng/ml) confirma dg chiar in etapeleinfraclinice. • Ag carcioembrionar, faravaloarespecifica, contribuie la confirmarea dg. • Determinareatireoglobulinei, mai ales in cazulbolnaviloroperati( crestereasemnalandrecidivabolii).

13. A.Formeanatomo-clinice1.Cancerul tiroidianpapilar • Este considerataceamaiputinagresivatumoratiroidiana; • Reprezinta 60-70% dintrecanerelegladei la adulti, cu frecventa max intre 30-50 ani. • Anatomopatologic CT papilarvariaza in dimensiuni de la leziunimicroscopice(descoperitedoardupaexaminarimeticuloase) pana la formevoluminoase care depaseccapsulasiinvadeazastructurilevecine. • Leziuneaaparefercvent ca un nodul cu caractereclinicebanale, ferm, nedureros, mobil, cu evolutielenta, cu invazielocalasimai ales in ggllimfaticicervicali. • Metestazele pot apare in ggl, plamani, oase, creiersitesuturilemoi.

14. Cancerultiroidianpapilarformeparticulare • CT papilar de arhitecturaveziculara; • CT papilarsclerozantdifuzcuprinzand un intreg lob sautoataglanda; • CT papilar cu celuleinalte, caracterizataprinmetastazareganglionaramaifrecventasitendinata la recidivalocala; • CT papilar cu celulecilindrice, evocandmaidegraba o metastaza; • CT papilar cu celuleoncocitare. • Prognosticulcanceruluitiroidianpapilaresteapreciat in ansamblu ca bun, mortalitateavariindintre 3-10%.

15. Formeanatomo-clinice2.Carcinomul vezicular (folicular) • Al 2-lea ca frecventa, aparemaifrecvent la sexulfeminin, intereseaza cu precaderedecadele 5-6, fiindmaifrecventsemnalata in zonele de gusaendemica. • Clinic, se prezinta sub forma uneigusicelmaiadeseauninodulare, ferma, binecircumscrisa, mobila , faraadenopatie. • Metastazareaestepreponderenthematogena, cealimfatica cu adenopatiefiidrarmentionata. • Determinarilesecundarecelemaifrecventintalnitesunt in oasesiplamani.

16. Carcinomul vezicular (folicular) • Sunt deosebite 2 principale varietati: • A.Forma incapsulata minim invaziva: asemanatoare unui adenom obisnuit, compacta, de culoare brun-galbuie pe sectiune, cu remanieri hemoragice, fibroase sau chistice. • B.Forma inalt invaziva – mai rar descrisa, prezinta in general un aspect multinodular, fara incapsulare, cu invadare in jur.

17. Formeanatomo-clinice3. Cancerultiroidianmedular • Apare in masuraegala la ambelesexe, de obiceiintredecadele 4-6. • Macroscopic tumorilesunt de consistentaferma, de culoarecenusie, localizarepolarasaulaterala, binecircumscrisedar nu incapsulate, de regualunice in cazurilesporadicesibilateraleorimultifocale in celefamiliale. • Metastazeazafrecvent in ggllaterocervicali, simediastinali, plamani, ficatsauoase. • Clinic se prezinta sub forma uneigusinodulare, celmaiadeseaunice.Poateaparea flush-ulcervico facial sidiareea. • Esentialpentruaceasta forma esteposibilitateareala de dg de certitudineprindozarearadioimunologica a calcitoninei.

18. B.Cancereletiroidineneanaplazice (nediferentiate) • Cancereleanaplazicesunttumori care, cu exceptiaoriginiiepiteliale, nu prezintaelemente de diferentierecelulara, manifestand o malignitateevolutivaextrema . • Reprezinta 5-10 % din totalulcancerelortiroidiene, apar la varstemaiinaintate, intereseaza in egalamasuraambelesexesi se dezvoltauneoripe o gusapreexistenta de multi ani. • Tumorilerealizeza o masadifuza, neregulata, fixa, care atinge rapid un volumimpresionantinvadandtesuturileextraganglionaresideterminand multiple fenomenecompresive (disfonie, dispnee, tuse, disfagie) sidurerelocala. • Adenopatialaterocervicalasichiarsupraclavicularasaumediastinala are aceleasicaractereclinice ca situmoratiroidiana. • Metastazeazafrecvent in plaman, os, ficat. • Decesulsurvine rapid prinobstructiarespiratoriesigeneralizareacancerului.

19. Tratamentul cancerului tiroidian • Tratamenulcanceruluitiroidianreunestechirurgia, hormonoterapia, iradiereametabolicasi/sauexternasichimiotarapia, insaprincipalacomponentaesteconsideratainterventiachirurgicala. • Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza: - formatiunilor cert maligne la punctiebiopsie; - gusilor cu elementemajore de suspiciuneanamnestica, clinicasaucitologica in care aparenecesaraconfirmareahistologica; - prezentauneiadenopatiilatero-cervicale; - cazurilor care provin din familii cu cancer tiroidianmedular; - tumorilorevoluate, invazivesau cu fenomenecompresive de tip asfixic in care uneori nu esteposibiladecat o traheostomiesi eventual prelevareauneibiopsii. Se recomandainsa o atitudinediferentiatabazatapedouamarielemente: varietateaanatomopatologicasianalizafactorilor de risc.

20. Tratamentul chirurgical • Exista 2 posibilitatichirurgicale, in functie de varsta, dimensiune, invaziaggl, prezentametastazelor: • 1. Tiroidectomiasubtotala(lob – (istm)ectomietotala de partealeziuniimacroscopiceevidentesilobectomiesubtotalacontralaterala); • 2. Tiroidectomiatotala: - eradicheazatoatefocareleneoplazicesianuleazariscul de recidiva. - oferaposibilitateauneisupravegheribiologice precise prindozareatireoglobulinei. • Indicatiiletiroidectomieitotale: - varstapeste 40 de ani; - ventualairadiere in antecedente; - cancer tiroidianpapilarprezentandmulticentricitatedocumentatahistopatomogic; - nodulcontralateraldescoperitintraoperatorsau cu extensieextragladulara; - cancer folicularinaltinvaziv - formatiuni cu localizareistmicasau care depasesc 4 cm in diametru

21. Tratamentul chirurgical • Interventiile de reducere sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe observatii este practicata doar o traheostomie pentru a preveni sau limita fenomenele obstructive si se preleva o biopsie.

22. Tratamentul cu iod radioactiv • Radioiodoterapiareprezinta o componentaesentiala a tratamentuluiformelordiferentiate ale canceruluitiroidian, completandactul chirurgical atatdpvd diagnostic (prinobiectivarearesturilor, recidivelorsaumetastazelortumorale) cat siterapeutic. • Radioterapiaestecontraindicata in cazurile in care s-a practicat un act chirurgical unilateral sauincomplet ca si in cancereletiroidieneinoperabile.

23. Tratametul cu iod radioactiv • Conditiile care stau la bazauneiradioterapiieficientesunt: - act chirurgical corespunzatoratatpentruleziuneagladulara (tiroidectomiatotalasaucvasitotala) cat sipentruteritoriulganglionar; - interval operatie – administrarea de I131 adecvatsidoza de izotopiriguroscalculata; - moment optim de aplicare: nivel maxim al TSH, posibilitateadozariitiroglobulinei; - scintigrafie “whole body” care precizeazaexistenta, importantasicaracteruliodofil al tesutuluirezidualsau/si al metastazelor; - stopareaeventualelortratamentemedicamentoasehoromonale care pot interferaactiunea RIT; - preciereobiectiva a raportuluibeneficiu-risc.

24. Tratametul cu iod radioactiv • Calculul dozelor este subiect de discutie, parerile osciland intre doze mari, unice (75-150mCi) si doze mai reduse (25-30mCi), eventual repetate. • Cancerele anaplazice, medulare nu raspund la iradierea metabolica.

25. Hormonoterapia • Are indicatieabsolutapentrutoatecazurile operate urmarind un dubluscop: - inhibareacompleta a tireistimulineihipofizare; - corectareaefectelor consecutive indepartariimajoritaresau in intregime a parenchimuluitiroidian. • Hormonoterapiaesteindicataindiferent de tipulhistologic, stadiulsauextensiatumorala, de intindereaexerezei, de asociereairadieriimetabolicesauexternesi de vindecarearealasauaparenta a bolnavului. • Tratamentul se administreazapetoataduratavietii. • Tratamentulestemonitorizatprindeterminareaperiodicasimentinerae TSH circulant la un nivelconvenabil.

26. Iradierea externa • Locul si rolul iradierii externe in tratamentul cancerului tiroidian este limitat, fiind bazat pe identificarea situatiilor cu risc crescut de evolutie locala, recidiva sau diseminare metastatica rapida.

27. Chimioterapia • Constituie o ultima resursa terapeutica pentru observatiile de cancere invazive, irezevabile, recidivate sau metastatice ca si dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme de tratament.