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22 septembre 2010. Ile de France. Bilan de l’expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins. Colloque EIG . Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES.

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  1. 22 septembre 2010 Ile de France Bilan de l’expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins Colloque EIG Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES

  2. 29 Etablissements volontaires • 12 CH / HIA • 8 EPIC (ex PSPH) • 3 CHU • 4 Privés • 2 EHPAD ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  3. Répartition des établissements (1) Paris – 75: C.H. Sainte Anne Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph G.H. Lariboisière H. Robert Debré H. Sainte Perrine C. Saint Jean de Dieu 93 Hauts de Seine – 92: C.A.S.H. Nanterre H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique Centre René Huguenin Santé service C.M.C. Ambroise Paré 92 75 94 Seine-Saint-Denis – 93: C.H. Robert Ballanger CH / HIA EPIC Val de Marne – 94: Hôpitaux de Saint Maurice Fondation Favier CHU Privé EHPAD ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  4. Répartition des établissements (2) Seine et Marne – 77: C.H. Meaux C.M. de Forcilles Val d’Oise – 95 Yvelines – 78: C.H. Mantes la Jolie C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. M. de R. Richard Yvelines – 78 Essonne – 91: C.H. Etampes C.H. Sud Francilien C.M. Bligny I.H. Jacques Cartier Seine et Marne – 77 Essonne – 91 Val d’Oise – 95: C.H. de Gonesse C.H. Simone Veil C. Sainte Marie CH / HIA EPIC Privé EHPAD ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  5. Nombre de déclarations et estimation de l’évitabilité ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  6. Démarche régionale en Ile de Francecoordonnée par l’agence • 1ère Période de préparation (5 mois) • Inclusion des établissements • Deux réunions d’information avec l’InVS et le ministère • Diffusion des codes d’accès au serveur national de déclaration VOOZANOO • Recrutement de la Cellule Régionale d’Appui (CRA) • 2ème période opérationnelle (13 mois) • régionale  accompagnement des ES • CRA « élargie » aux expertises régionales : Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN, Soins • inter-régionaleavec les autres CRA : échange de réflexions, de documents, présentations communes • en lien avec l’échelon national : InVS (évaluation), DGOS (évitabilité), DGS (bilan d’activité) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  7. Accompagnement des établissements Etape 1 Contact et sensibilisation Etape 2 Analyse Aide «à la demande» • Accompagnement • Production et présentation d’outils • Partage d’expérience • Rencontre des acteurs dans tous les ES • Réunion référents 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  8. Mise à disposition d’outils • Guide d’analyse systémique • Support pédagogique de communication • Bibliographie Lien actif ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  9. Bilan auprès des établissements Etape 3 Bilan, enseignements et perspectives Etape 1 Contact et sensibilisation Etape 2 Analyse Aide à la « demande » • Rencontre de tous les ES • Evaluation • - Enseignements • - Perspectives - Accompagnement - Production et présentation d’outils - Partage d’expérience - Rencontre des acteurs dans tous les ES - Réunion des référents 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  10. Thématiques identifiées • Période péri-opératoire • Erreur d’identité • Transport interne • Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire • Hémorragies sous anticoagulants ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  11. Evaluation régionale de l’expérimentation EIG

  12. Méthodologie Analyse qualitative et quantitative • Entretiens de bilan avec les acteurs dans les établissements 27/29 : • échanges • grille d’entretien • Questionnaire régional d’évaluation : • d’après le document de la CRA Rhône Alpes • 25 retours/29 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  13. Résultats (1) • Etat des lieux de la gestion des risques au sein des établissements volontaires (n=25) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  14. Résultats (2) • Evolution positive de la gestion des risques au cours de l’expérimentation (23 établissements) Concernant la politique de l’ES Concernant les professionnels de terrain +++ • implication • information • qualité des analyses • signalement interne • formation • culture sécurité • formation • formalisation • recrutement + ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  15. Résultats (3) • Facteurs favorisant l’évolution : • certification (23) • expérimentation (22) • mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21 • gestion des réclamations (14) Synergie de ces démarches ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  16. Résultats (4) • Détection des EIG : le plus pertinent • fiche de signalement des EI (21) • transferts non programmés en réanimation (16) • RMM (16) • décès inattendus (15) • réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14) • gestion des réclamations (13) • autres : • cahier de garde (3) • circuits informels (3) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  17. Résultats : points forts +++ Fréquence Réponses • accompagnement de la cellule régionale d’appui • augmentation du signalement interne • début d’un réseau + • approche gagnante équipes de soins-gestion des risques • mise en place de l’analyse systémique • concordance avec les RMM • liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques • meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de l’établissement ++ • gestion a posteriori de l’EIG • effet apaisant de l’analyse pour les équipes (« secondes victimes ») • introduction de la réflexion en EHPAD • implication des médecins ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  18. Résultats : difficultés rencontrées Fréquence +++ ++ Réponses + • affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité, rôle des tutelles, devenir des déclarations) • plans d’action difficiles à mettre en place et à suivre • définition et typologie des EIG • serveur national de déclaration (Voozanoo) • sous signalement des EIG en interne • culture positive de l’erreur insuffisamment implantée • démarche chronophage • communauté médicale • fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de l’ES • difficultés de réunir les professionnels pour l’analyse • manque de moyens humains pour l’analyse • sémantique : (grave = lourd, gestion des risques  lutte contre infection nosocomiale) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  19. + ++ Résultats : enseignements Fréquence +++ Réponses • causes profondes communes à différents EIG (communication entre professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de donnée scientifique) • relai par les cadres de proximité • notion d’évitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes • identification de la problématique péri-opératoire • lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques • identifier les deux aspects d’un EIG : • la connaissance médicale • l’organisation des soins • privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité • lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  20. + ++ Résultats : propositions des ES Fréquence +++ Réponses • développer le réseau régional et le partage d’expérience • communiquer sur les EIG : • en intra-établissement • en extra-établissement : ex. « Journée EIG » • former les professionnels à l’analyse systémique • définir les EIG et leur taxonomie • inciter financièrement à la déclaration • « protocoliser » la prise en charge d’un EIG • rapprocher les banques de données EPR et EIG  • faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM • identifier des personnes relai formées à l’analyse dans les services • constituer un réseau propre aux EHPAD • intégrer la gestion des risques à l’activité quotidienne d’un service • dédier du temps médical à l’analyse des EIG • analyser en associant la méthode de l’arbre des causes + « ALARM »

  21. Evaluation régionale de l’expérimentationSuggestions pour inciter à la déclaration :

  22. Objectif de la démarche de déclaration des EIG Amélioration de la sécurité des soins iatrogénie perte de chance ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  23. Conditions pour favoriser la déclaration des EIG • Développement de la culture positive de l’erreur • Engagement institutionnel • Connaissance des dysfonctionnements : détection • Signalement (interne) et déclaration (externe)  affichage clair des règles de confidentialité  protection des déclarants  traitement des données  devenir des informations • Circuits simples • Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans une approche systémique • Mesures d’amélioration : plans d’actions ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  24. Propositions et réflexions • Identifier les causes profondes communes et agir vraiment dessus • Développer la formation à l’analyse • Saisir l’opportunité des RMM pour l’analyse systémique MAIS • Préférer la qualité des analyses à la quantité • Ne pas rechercher l’exhaustivité • Mettre en place des plans d’action  communiqués  suivis  évalués ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  25. Conclusion (1) • 29 établissements volontaires engagés • Développement du réseau, du partage d’expérience et de l’expertise régionale • Déploiement de la démarche aux autres établissements d’Ile de France • Réactivité sur des thématiques non résolues par les établissements de santé : - échelon régional - et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  26. Conclusion (2) • Dynamique installée avec le réseau des 29 établissements (confiance, partage d’expérience) • Intérêt d’une CRA dédiée à la Qualité – Gestion des risques au sein de la direction de l’offre de soins et médico-sociale • Continuité de la démarche au sein de l’ARS d’Ile de France ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

  27. Remerciements à toutes les équipes ! C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP) H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP) C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. – M. de R. Richard – C.H. Etampes C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

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