Fatigabilité à l’exercice : exploration physiopathologique

Fatigabilitéàl’exercice : exploration physiopathologique
Nicolas DECORTE Soutenance de thèse

Définition de la Fatigue (1) Dans un contexteclinique : une diminution transitoire et reversible de la capacitéàproduire des actions physiques (Friedman et al. 2007) “l’incapacité pour un muscle ou un groupe de muscles àmaintenirune force exigéeouattendue, entraînantune diminution de performance” (Edwards 1956, Asmussen 1979, Bigland- Ritchie et Woods 1984) Dimension subjective – perception de l’effort : “ … une augmentation progressive de l’effortrequis pour la production de force désiréesuivied’uneincapacité progressive de maintenircette force de manière continue ourépétée” (Enoka et Stuart, 1992) Fatigue musculaire et capacité de maintient de la tâche : “dimunutioninduite par l’exercice de la capacité du muscle àproduire de la force ou de la puissance (Bigland-Ritchie, 1983) que la tâchesoitmaintenueou non” (Sogaards ,2006). Soutenance de thèse

Définition de la Fatigue (2) Différentes approches : Déficit moteur Déficit mental Sites potentiels >>>> Enoka 2002 Compensations pour maintenir l’exercice ? Raisons de l’arrêt de la tâche (« TaskFailure ») ? Soutenance de thèse

Questions actuelles… Facteurspouvantsintervenirdans la limitation de l’effort : Cerveau : Fatigue ? 1/ Rôle du tryptophanecérébral (efforts prolongés), précurseur de la sérotonineimpulsions cortico-spinalessur le motoneuroneactivation centrale (Davis et al. 1997) 2/ Reflexes inhibiteurspériphériquesousignauxinhibiteurs des motoneuronesαprovoqués par des modifications métaboliquesoumécanique au niveau de l’effecteurmusculaire (Garland et al.1995) L’opposition fatigue centrale vs. périphérique : le concept d’un système plus complexe et multifactoriels (Marcora et al.) “Central Gouvernor” (Noakes et al.) vs. Shephard 2009 (review) Fatigue = réponse du cortex aux processusperçuscommemenaçant pour sasurvie et l’organisme. Anticipation de la tâche – feedforwards (expérience) Feedbacks métaboliques et mécaniques - rôleprotecteur de l’organisme. Fatigue musculaire = variable finementrégulée par SNC (Amann & Dempsey) Soutenance de thèse

Quantification de la fatigue Force MaximaleVolontaire (FMV) Force évoquée non-coopérante (Twitch) : potentiéeou non potentiée Force non-coopérantesurimposéeàune contraction volontaire. Signal électromyographique du muscle (EMG) Soutenance de thèse

Plan de thèse Validité de la stimulation magnétique + utilisation des doublets de stimulation Etude ELEMAG Etude Stimulation Magnétique vs. Stimulation Electrique Comparaison de 2 méthodes d’évaluation de la force musculaire Cinétique de développement de la Fatigue, différenciation du développement de la fatigue périphérique haute et basse fréquences. Etude CINFAT Evaluation de la force musculaire du quadriceps et sa fatigabilité au cours d’un test d’effort intermittent sur ergocycle Etude BETAFOR 1 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs modérés) Evaluation de la fatigue en clinique Evaluation de l’effet d’un traitement sur la fonction neuromusculaire Etude BETAFOR 2 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs Haut Niveau) Etude STIMUCO Etudier les bénéfices d’un programme d’électrostimulation du quadriceps avant un REE sur ergocycle sur l’aptitude à l’effort des patients Caractérisation de la fonction musculaire chez le malade. Diagnostic précoce. Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Introduction (Editorial Laghi 2008) Utilisation stimulation artificielle en recherche et en clinique Quadriceps muscle très étudié : muscle locomoteur Comparaison des méthodes stimulation électrique (gold standard) vs. stimulation magnétique pour évaluer la force du quadriceps avant et après un exercice excentrique. Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Hypothèses : La stimulation magnétique permet de mesurer de manière identique la fonction musculaire du quadriceps (vs. Stimulation électrique) Les doublets de stimulations sont équivalents au trains de potentiel d’action (PA) obtenus par stimulation électriques Le ratio des doublets 10/100 Hz est un indice fiable de l’évaluation de la fatigue neromusculaire (vs. T2 10/100 Hz) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Protocole : 21 hommes sains et physiquement actifs Mesures effectuées sur quadriceps droit Sujet allongé sur banc quadriceps, genou 90° (position standardisée) Mesures de force (jauge de contrainte) Mesure EMG vastuslateralis (VL) et antagoniste biceps femoris (BF) Test épuisant : 30 min, 10 km/h, 20% pente négative Moyenne (écart-type) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Setup expérimental : ENS : stimulations électriques nerf fémoral MNS : stimulations magnétiques nerf fémoral EMS : stimulations électriques électrodes de surface musculaires EMSt : stimulations électriques tétaniques électrodes de surface musculaire Ordre randomisé Ordre randomisé Ordre randomisé Ordre randomisé EMSt ENS MNS MNS EMS EMS MNS EMS ENS ENS EMSt MNS EMS ENS MVC MVC MVC Stimulations simples 1Hz doublets 10Hz doublets 100Hz Trains 10Hz et 100 Hz Stimulations simples 1Hz potentiée Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Résultats comparatifs Propriétés contractiles : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Résultats comparatifs Force : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Résultats comparatifs caractéristiques M-waves : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Résultats comparatifs EMG : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Résultats comparatifs des ratio 10/100 Hz vs. T2 10/100 Hz : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 1 : ELEMAG Conclusion étude 1 : ELEMAG Electrostimulation magnétique et électrique produisent les mêmes réponses en termes de force et de M-wave pour des stimulations simples ou des doublets L’évaluation de la fatigue du quadriceps et la sensibilité des 2 méthodes sont identiques Les T2 10/100 ne semble pas être un indice correct pouvant substituer les trains de PA pour évaluer la force haute et basse fréquence. Il semblerait que les ratio 10/100 Hz des doublets de stimulation soit plus appropriés. Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Validité de la stimulation magnétique + utilisation des doublets de stimulation Etude ELEMAG Etude Stimulation Magnétique vs. Stimulation Electrique Comparaison de 2 méthodes d’évaluation de la force musculaire Cinétique de développement de la Fatigue, différenciation du développement de la fatigue périphérique haute et basse fréquences. Etude CINFAT Evaluation de la force musculaire du quadriceps et sa fatigabilité au cours d’un test d’effort intermittent sur ergocycle Etude BETAFOR 1 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs modérés) Evaluation de la fatigue en clinique Evaluation de l’effet d’un traitement sur la fonction neuromusculaire Etude BETAFOR 2 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs Haut Niveau) Etude STIMUCO Etudier les bénéfices d’un programme d’électrostimulation du quadriceps avant un REE sur ergocycle sur l’aptitude à l’effort des patients Caractérisation de la fonction musculaire chez le malade. Diagnostic précoce. Soutenance de thèse Soutenance de thèse 11 décembre 2009

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Introduction : Facteurs centraux Fatigue musculaire Facteurs périphériques Aspects fatigue périphérique et centrale démontrés après exercice général intense (Lepers et al. 2002, Millet et al. 2003, Romer et al. 2006, Sidhu et al. 2009) Cinétique de développement de la fatigue périphérique et centrale durant un exercie général intense? (Bellemare et al. 1987, Lepers et al. 2002, Renggli et al. 2008) Relation entre Fatigue périphérique et fatigue centraleoul’activité de la commandecentrale(Taylor et al. 2000, Amann et al. 2007, Romer et al. 2007) Soutenance de thèse 11 décembre 2009

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Hypothèses : La fatigue périphérique se développerait relativement tôt durant l’effort contrairement à la fatigue centrale qui se manifesterait vers la fin de l’exercice, à épuisement Le développement de la fatigue périphérique durant le pédalage serait associée à une augmentation de la commande centrale (compensation pour le maintient de la tâche), Interaction entre le développement de la fatigue centrale et celui de la fatigue périphérique Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Sujets : 13 hommes modéremment entraînés Mesures effectuées sur quadriceps droit Sujet allongé sur banc quadriceps, genou 90° (position standardisée) Mesures de force (jauge de contrainte) Mesure EMG vastuslateralis (VL), vastusmedialis (VM) rectusfemoris (RF), et antagoniste biceps femoris (BF) Mesures des échanges gazeux ergocycle Mesures Hand Grip (HG), EVA (RPE), [La] Test épuisant : répétition jusqu’à épuisement de 6 min ergocycleà 80% Pmax (charge constante) avec 4 min récupération (2 pré-tests effectués en amont, calcul de Pmax et familiarisation) Moyenne (écart-type) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Protocole expérimental : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Résultats Force : -20% Diminution de 20% de la Force maximale des extenseurs du quadriceps (FMV) Pas de diminution significative des fléchisseurs du quadriceps et du Hand Grip (HG) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Résultats : Force non-coopérante TwQp 1,10 et 100Hz diminuent significativement dès 20% du temps total d’effort avec une accentuation jusqu’à 40% du temps d’effort puis restent stables (1ère moitié du temps total d’effort). Récupération à Post30 significative mais toujours différente des valeurs de repos. Le ratio 10/100 suit un pattern similaire, réduction significative à 20% du temps total d’effort Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Résultats : Augmentation significative du RF et VL à 40% du temps total d’effort Augmentation significative du BF 60% du temps total d’effort Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Corrélations entre indices périphériques et indices centraux : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Résultats : indice d’activation volontaire (VA) Baisse significative de VA à 80% du temps total d’effort (proche épuisement) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Résultats : Lactatémie au cours de l’effort et Echelle EVA (RPE) : Augmentation significative de la lactatémie des 20% du temps d’effort jusqu’à 9mmol/L Augmentation significative de la perception de l’effort au cours de l’exercice des 20% du temps total d’effort Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 2 : CINFAT Conclusion : Fatigue périphérique se développetôt au cours d’un exerciceà charge constantesurergocycle, surtoutdans la première moitié du temps d’exercice. Indices d’une fatigue centralesontmesurésvers la fin de l’exercice (épuisement) L’augmentation de la commandecentraleest en partieliée au développement de la fatigue contractile maisaucun lien direct n’estobservé entre fatigue centrale et périphérique Le raisonnmentsur la fatigue observée après exercicedevraittenircompte de la cinétique de développementrencontrée au cours de l’exercice Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 BETAFOR 1 Validité de la stimulation magnétique + utilisation des doublets de stimulation Etude ELEMAG Etude Stimulation Magnétique vs. Stimulation Electrique Comparaison de 2 méthodes d’évaluation de la force musculaire Cinétique de développement de la Fatigue, différenciation du développement de la fatigue périphérique haute et basse fréquences. Etude CINFAT Evaluation de la force musculaire du quadriceps et sa fatigabilité au cours d’un test d’effort intermittent sur ergocycle Etude BETAFOR 1 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs modérés) Evaluation de la fatigue en clinique Evaluation de l’effet d’un traitement sur la fonction neuromusculaire Etude BETAFOR 2 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs Haut Niveau) Etude STIMUCO Etudier les bénéfices d’un programme d’électrostimulation du quadriceps avant un REE sur ergocycle sur l’aptitude à l’effort des patients Caractérisation de la fonction musculaire chez le malade. Diagnostic précoce. Soutenance de thèse Soutenance de thèse 11 décembre 2009

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Introduction : Les béta2-mimétiques? Bronchodilatateurs : Salbutamol (Ventoline®), albutérol… Traitement de l’asthme Prévention de l’AIE Réglementation sportive Prises orales interdites Inhalation tolérée en dessous d’un seuil légal (seuil urinaire : 1000 µg/L) avec Autorisation Utilisation Thérapeutique (AUT). Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Introduction : Les β2-mimétiques : Différence entre voie inhalée et voie orale ? Comprimés (mg) Absorption digestive, passage circulatoire Posologie : 2 comprimés 3 à 4 fois par jour, 16 mg/jour. Traitement inhalé (µg) : 100 µg/bouffée Dose habituelle : 2 bouffées (200 µg) avant effort, Passage circulatoire : fraction de dose Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Hypothèses : L’inhalation aigüe de béta2-mimétiques à des doses thérapeutiques et/ou juxta-thérapeutiques peut améliorer la contractilité musculaire. Impacts Fatigabilité ? Récupération? Le salbutamol peut avoir des effets sur le système nerveux central (SNC) et par conséquent avoir des influences sur le niveau d’activation de l’effecteur musculaire Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Sujets : 14 hommes sains, non asthmatiques et physiquement actifs Inhalation placebo - 200μg – 800μg Salbutamol (randomisé en double aveugle) Mesures effectuées sur quadriceps droit Sujet allongé sur banc quadriceps, genou 90° (position standardisée) Mesures de force (jauge de contrainte) Tests épuisants : - Général test effort incrémental « type VO2max » - Localisé test effort isométrique incrémental Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Protocole expérimental : TEST ISOLE QUADRICEPS R (2’) R (2’) R (2’) R (2’) 10 MVC (5s/5s) 10 MVC (5s/5s) 10 MVC (5s/5s) 10 MVC (5s/5s) 10 MVC (5s/5s) Inhalation 15 min avant Repos S1 S2 S3 S4 S5 P30 P60 Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Protocole expérimental : TEST EFFORT GENERAL 1/ Inhalation salbutamol (placebo, 200μg, 800μg) Test au repos 15 min après inhalation 2/ Test incrémental maximal sur ergocycle– 25 min après inhalation : départ à 80 watts puis 20 W/min Fréquence de pédalage comprise entre 70 et 100 rpm 3/ phase de récupération post 30 et post 60 Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Résultats : Test général Test isolé du quadriceps Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 1 Résultats : Test isolé du quadriceps Diminution significative de VA à Post30 et à Post60 par rapport au valeurs de repos Test général Pas modification de VA entre valeurs de repos vs. Post30 et post 60 PAS DE DIFFERENCE ENTRE LES TRAITEMENTS Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 3 : BETAFOR 2 Validité de la stimulation magnétique + utilisation des doublets de stimulation Etude ELEMAG Etude Stimulation Magnétique vs. Stimulation Electrique Comparaison de 2 méthodes d’évaluation de la force musculaire Cinétique de développement de la Fatigue, différenciation du développement de la fatigue périphérique haute et basse fréquences. Etude CINFAT Evaluation de la force musculaire du quadriceps et sa fatigabilité au cours d’un test d’effort intermittent sur ergocycle Etude BETAFOR 1 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs modérés) Evaluation de la fatigue en clinique Evaluation de l’effet d’un traitement sur la fonction neuromusculaire Etude BETAFOR 2 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs Haut Niveau) Etude STIMUCO Etudier les bénéfices d’un programme d’électrostimulation du quadriceps avant un REE sur ergocycle sur l’aptitude à l’effort des patients Caractérisation de la fonction musculaire chez le malade. Diagnostic précoce. Soutenance de thèse Soutenance de thèse 11 décembre 2009

Contribution personnelle Etude 4 : BETAFOR 2 Introduction : Etude complémentaire de BETAFOR 1 Evaluation d’une nouvelle population de sujets avec une forte capacité aérobie VO2max supérieure à 65 ml/min/Kg Utilisation d’un nouveau test isolé du quadriceps Nouveau pattern de stimulation (VA, TwQp 1, 10 et 100 Hz) Hypothèses : Effets du salbutamol sur la fonction neuro-musculaire et sur l’activation volontaire Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 4 : BETAFOR 2 Caractéristiques des sujets : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 4 : BETAFOR 2 Mesures au repos Mesures après chaque série de contractions volontaires (CV) Mesures à épuisement Mesures à Post10 et Post30 Protocole expérimental : CV en % de FMV 50% 40% 30% Epuisement 20% Repos Post10 Post30 1 palier = Série de 10 CV (5s/5s) Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 4 : BETAFOR 2 Résultats : placebo Diminution de la FMV significative au palier 60%,accentuation à épuisement Idem pour TwQp 1Hz Pas de différence entre les traitements 200 μg 800 μg Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 4 : BETAFOR 2 Résultats : Remarque : Pas de modification de VA au cours du test, pas de différence entre les traitements placebo Diminution du ratio 10/100 Hz significative à épuisement, avec une accentuation à Post10 Fatigue périphérique basse fréquence prédominante en fin d’exercice (Couplage E-C). Pas de différence entre les traitements 200 μg 800 μg Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude BETAFOR 1 et 2 CONCLUSION Etude BETAFOR 1 et 2 : L’inhalation aigue de salbutamol ne modifie pas la contractilité du quadriceps et la fatigue induite au cours du effort isolé ou d’un effort général sur ergocycle. Le traitement ne modifie pas non plus l’activation musculaire que se soit au repos ou à épuisement Cette étude ne permet pas de confirmer que le salbutamol peut induire des bénéfices en terme de performance à l’exercice (effet ergogène). Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Validité de la stimulation magnétique + utilisation des doublets de stimulation Etude ELEMAG Etude Stimulation Magnétique vs. Stimulation Electrique Comparaison de 2 méthodes d’évaluation de la force musculaire Cinétique de développement de la Fatigue, différenciation du développement de la fatigue périphérique haute et basse fréquences. Etude CINFAT Evaluation de la force musculaire du quadriceps et sa fatigabilité au cours d’un test d’effort intermittent sur ergocycle Etude BETAFOR 1 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs modérés) Evaluation de la fatigue en clinique Evaluation de l’effet d’un traitement sur la fonction neuromusculaire Etude BETAFOR 2 Effets des 2-mimétiques sur la force du quadriceps et sa fatigabilité (Groupe sportifs Haut Niveau) Etude STIMUCO Etudier les bénéfices d’un programme d’électrostimulation du quadriceps avant un REE sur ergocycle sur l’aptitude à l’effort des patients Caractérisation de la fonction musculaire chez le malade. Diagnostic précoce. Soutenance de thèse Soutenance de thèse 11 décembre 2009

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Introduction : La mucoviscidose : maladie génétique à transmission autosomique récessive, gène codant pour la protéine CFTR = canal échangeur chlore impliqué dans la régulation des échanges ioniques épithéliaux (chlore-sodium). Atteinte du système ventilatoire et de la fonction exocrine du pancréas Détérioration nutritionnelle et fonction pulmonaire Intolérance à l’effort Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Hypothèses : L’ électrostimulation est un outil améliorant le réentrainement (REE) à l’effort chez des patients mucoviscidosiques avec dysfonctions pulmonaires sévères. L’électrostimulation en tant que moyen complémentaire, peut rendre plus efficace le REE classique sur ergocycle. Amélioration de la tolérance à l’effort, amélioration de la fonction musculaire, améliorations des gains fonctionnels et métaboliques Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Protocole expérimental : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Sujets : 17 sujets mucoviscidosiques avec dysfonction pulmonaire sévère (VEMS < 45% th) 16 sujets ont réalisés V2 et V3 (8 dans chaque groupe Ergo seul et ES+ Ergo seul) 4 sorties d’étude Evaluation à V4 : n=5 Ergo seul et n=4 ES+Ergo seul Etude en intention de traiter avec objectif principal d’améliorer le TM6 de 50 m Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Randomisation : Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Tolérance à l’effort initiale : Fonction musculaire diminuée chez le groupe randomisé avec ES. Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Résultats Fonction musculaire avant et après ES : Amélioration FMV et TwQp1 Significative Le groupe « contrôle » Ergo seul n’a pas de modification des mesures de la fonction musculaire. Soutenance de thèse

Contribution personnelle Etude 5 : STIMUCO Conclusion : Randomisation correcte au niveau de la fonction pulmonaire mais différence significative de la fonction musculaire. Etude préliminaire qui ne montre pas d’amélioration significatif de notre indice de la tolérance à l’effort (TM6). Faible échantillon à V4 Gain en terme de force non négligeable après un programme de REE en électrostimulation mais pas d’amélioration significatives du REE classique sur ergocycle après ES. Soutenance de thèse

SYNTHESE Apport au niveau de l’utilisation de la stimulation magnétique Caractéristiques de la fonction musculaire Utilisation d’indices de mesure de force (doublets vs. trains, ratio 10/100) Utilisation clinique plus simple Apporter des réponses dans l’évaluation de la fonction neuro-musculaire Mise en évidence et évaluation des 2 composantes de la fatigue périphérique haute et basse fréquence Importance de considérer la cinétique de développement de la fatigue dans la compréhension des mécanismes de compensations ou de limitations à l’exercice Applications cliniques et/ou thérapeutiques dans l’évaluation de l’intolérance à l’effort Soutenance de thèse

SYNTHESE Soutenance de thèse

LIMITES Problèmeliéàl’obésité et au déconditionnement Supramaximalité : hyper polarisation du nerffatigué, plus difficileàdépolariserdonc augmentation de la puissance du stimulateur. Soutenance de thèse

PERSPECTIVES RMN P-31 : permettrait de coupler nos mesures de forces et EMG avec la composante métabolique musculaire Technique ASL : permettant de mettre en relation nos paramètres avec la perfusion musculaire Stimulation magnétique transcraniale permettrait de comprendre les mécanismes supra spinaux associés. Analyse du système dans son ensemble depuis le cortex moteur jusqu’`a l’effecteur musculaire . Soutenance de thèse

Merci de votre attention… Soutenance de thèse

Fatigabilité à l’exercice : exploration physiopathologique