KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

1. KİŞİLİK BOZUKLUKLARI Prof. Dr. M. Bilgin Saydam

2. İNSAN Biyo- Psiko- Sosyal- bir bütündür. + Aşkın eylemliliği, yaratıcı değişiminin teminatıdır.

3. K İ Ş İ L İ K ( Ş A H S İ Y E T ) Bireyin duruş, ifade, davranış ve çevreye uyumundan çıkarsamayla, öznenin ‘özgün’içsel işleyiş stilini belirleyen yapı taşlarını ve dinamikleri, -az çok durağan bütünlüğü içinde- tanımlama ve anlama ereğiyle tasarımlanan psişik kurum / aygıt

4. K İ Ş İ L İ K Algı Duygu Düşünce Duruş / Tutum Davranış İlişki Sorun Çözme ………………….……..….. Aşkınlık  Yaratıcılık

5. K İ Ş İ L İ K , insanı “tek” ve “farklı” kılan, - kendini ifade edişini belirleyen, - çevreye özgün uyumu sağlayan, karmaşık bir psiko-fizyolojik “iç örgütlenme” dir. Bu “iç”örgütlenme, “dış” örgütlenmeyi de şekillendirir. .

6. TEMPERA-MENT(İS) lat. M İ Z A Ç HUY YARADILIŞ TIYNET FITRAT TABİAT / DOĞA

7. Mizaç / Huy Kişiliğin, - e m o s y o n e l , - m o t i v a s y o n e l ve - a d a p t i f d a v r a n ı ş o t o m a t i z a s y on l a r ı nın yapısal çekirdeğidir, kortiko-sitriato-limbik sistemle ilintilidir: Bireyin, - zarardan kaçınma, - yenilik arayışı, - ödül bağımlılığı ve - sebatkârlığındaki çeşitlemelerin bileşkesi olarak, yaşamın henüz ilk iki-üç yılında netleşmeye başlar. Mizaç / Huy, korku ve öfke gibi, -acil eylem gerektiren-, temel, ilkel-ayrışmamış, basit emosyonları içerir.

8. MELANKOLİK > HÜZÜNLÜLÜK  KOLERİK >SİNİRLİLİK  SANGUİN > İYİMSERLİK  FLEGMATİK > SOĞUKKANLILIK  ZARARDAN KAÇINMA YENİLİK ARAYIŞI ÖDÜL BAĞIMLILIĞI SEBATKÂRLIK M İ Z A Ç HİPOKRAT (i.Ö. 460-370)C.R.CLONINGER(~2000)

9. Biogenetik ve perinatal öğelerin belirlediği Mizaç / Huy, bir olasılıklar bataryası olarak mevcuttur. Ortamın koşul ve olanaklarıyla, bu birincilyapısal olasılıklar, şu veya bu şekilde gerçeklik kazanırlar.

10. İkincilniteliğiyle “karakter” kavramı, tarihselliği içinde kişiye özgü olan ve psikososyal gelişim sürecinde şekillenen açılım ve sınırlanmayı belirtmek için kullanılır. Bu açılım ve sınırlanma, tek yönlü bir potansiyel gerçekleşmesi değildir; birey ve çevre arasındaki karşılıklı dinamik etkileşimle belirlenir.

11. Karakteroluşumu, kavramsal öğrenmeyle birlikte gelişen, soyutlama, sembolizasyon, analitik veindüktif mantık süreçlerinin işlevsel sonucudur. *** P s i k o d i n a m i k B a k ı ş Bu süreçler içinde, - benlik savunma düzeneklerinin ve - kendilik venesnekavramlarının gelişmesini de ayırt edebiliyoruz.

12. KARAKTER Kişiliğin ‘kavramsal’ ve ‘kavramlaştırıcı’ çekirdeğidir. Sevgi, empati, sabır, ümit gibi işlenmiş, karmaşık i k i n c i l emosyonları içerir. ‘Ayrıştırılmış’ kendilik ve nesne imgelerini içkindir. ‘Bireysel’ amaç, yöntem ve değerleri şekillendirir.

13. “Sağlıklı” karakter yapısı, bireyin fizik-dürtüsel-emosyonel gereksinimleri ile çevresel-sosyal normatif baskılar arasındaki uyuşmazlık ve gerginliği yumuşatarak, huy’un çevreye işlevsel uyumunu ve uyum içindeyaratıcı açılımını sağlar. * Z e k â nın nicelik ve nitelik çeşitlemeleri, h u y ve k a r a k t e r b i l e ş k e s i olarak ortaya çıkan kişilik işlevlerinin biçimlenmesinde etkin rol oynar.

14. P s i k o d i n a m i k B a k ı ş N e s n e İ l i ş k i l e r i K u r a m ı (M. Klein, O. F. Kernberg,…), bebeğin, -gereksinimlerinin kılavuzluğunda-, nesneye bağlanması ve duygusal yatırım yapmasını esas görür. Yaşamın başında, doğuştan getirilen yapısal yatkınlık ve eğilimler vardır. Kalıtsal psikofizyolojik kalıpların belirlediği bu afekt öncülleri ve içgüdüler, çevreyle etkileşim içinde, türün hemen tüm üyelerinde aynı olan, parça-bölük, davranış örüntülerine zemin teşkil ederler. Bu pro-afektif ve içgüdüsel yapılar, erken nesne ilişkileri içinde biçimlenirler. Tüm ilişki taraflarının şu veya bu şekilde aktif olduğu etkileşimler, kendiliğin oluşmasına, dolayısıyla kişiliğin şekillenmesine katkıda bulunurlar.

15. Süreçte belirleyici olan İLİŞKİ’dir; ve, en erken / en yakın ilişki nesneleriyle yaşananlar, en belirleyici olanlardır.

16. Bebeğin çevreyle etkileşiminde yaşadıkları, kabaca iki kategoride ele alınabilir: 1- tamamlayan / doyum sağlayan / haz yaşantıları 2- eksilten / engelleyen / acı yaşantıları Bu yaşantıların anı izlerinin oluşturduğu psişik çökeltiler, a) kendilik parça tasarımlarını, b) nesne parça tasarımlarıyla, c) durumsal ilişkiye uygun afektif tonlamalar üzerinden birleştirerek, kendiliğin temel yapı taşlarını oluştururlar. Bu parça tasarımların ayrıştırılarak, bütünleşmiş, ambivalan kendilik ve nesne tasarımları haline gelmesi, kendiliğin (~ kişiliğin) olgunlaşmasıyla eş anlamlıdır.

17. KİŞİLİK Kişilik insanı şekillendirir ve “bilinir” kılar. “Bilinirlik”: - içten dışa doğru (santrifugal bilme) Kişi dünyasını bilir. - dıştan içe doğru (santripetal bilinme)  Dünyası kişiyi bilir.

18. Kişilikte, her hangi bir ân ve hâlde, kişinin ve dünyanın ne / nasıl olduğu bilgisi içkindir.

19. KİŞİLİK: İşlevi Bireysel şekillenme süreklilik, kalıcılık, bilinirlik (tahmin edilebilirlik) Çevreye işlevsel uyum Otomatizasyon Yaratıcı açılım  Aşkınlık

20. K i ş i l i k k a l ı p l a r ı en sağlıklı yapılarda bile çok esnek değildir. Bu muhafazakârlığın getirisi olan güven, tepki ve hedef otomatizasyonu, kişinin yaşam akışı içinde tutarlı bütünlüğünü sağlar, Açılımlarını -bağlantılayarak- destekler. Uyumu ve doyumu optimize ettiği sürece, işlevsel ve “sağlıklı” kabul edilebilir.

21. “Huy canın altındadır”“Can çıkar huy çıkmaz” “Huy sütle girer, canla çıkar”“Huylu huyundan vazgeçmez”“İnsan yedisinde ne ise, yetmişinde de odur”

22. Ancak Kişilik Bozukluğu’nda (KB) bu işlevsellik bozulur: Karikatürize bir hal alan patolojik tutarlılık , değişime bütünüyle kapalı bir katılığa dönüşmüştür. Kişi, bireyselliği vebirlikteliği içinde yaşamın akışına yabancılaşmış; kendi patolojik şematizasyonunda donuklaşmıştır.

23. Kişilik Bozukluklarının asal özelliği, duruma ve zamana direnç göstermeleridir.

24. KİŞİLİK P A T O L O J İ

25. KİŞİLİK+ BOZUKLUK

26. KİŞİLİK BOZUKLUĞU • Derinliği olan 4-boyutlu bir kişilik yapısı yerine, tek-boyutlu bir karikatürizasyon gelmiştir. Belirli kişilik özelliklerinin aşırı vurgulandığı ve esnemediği kişilik yapısı, şiddetli öznel ve/veya kişilerarası sıkıntılara gebedir. • Sorun, abartılı yaşanan ve ifade edilen kişilik özelliğinin kendisinde değil, bu özelliğin yaşamın tüm alanlarına ve evrelerine sızan hâkimiyeti ve hiçbir seçeneğe izin vermeyen dışlayıcı baskınlığındadır.

27. “ K i ş i l i k ” tanımlaması gibi, “ K i ş i l i k B o z u k l u ğ u ” tanımlaması da işlevsellik üzerinden yapılabilir: KB ~ “bozuk işlevsellik”

28. KİŞİLİK Bozukluğu ~İşlev B o z u k l u ğ u~P a t o l o j i k İ şlev s e l l i k Bireysel şekillenme ………..……Tek-boyutlu, karikatürize Çevreye işlevsel uyum……........Disfonksiyonel / Patolojik Otomatizasyon …………….……...... Rijid, tek-işlemli, kapalı Yaratıcı açılım  Aşkınlık ……………….…Ketlenmiş, güdük

29. DSM: Eksen II DSM-I (1952) DSM-III (1980) DSM-IV (1994) DSM-V

30. HASTALIK KİŞİLİK BOZUKLUĞU EKSEN -I EKSEN-II SORU: - Nasıl bir kişi ? - Nasıl bir insan ? • SORU: • - Hangi hastalık ? • - Nasıl bir bozukluk ?

31. Kişilik Bozukluğu DSM-IV-TR genel tanı ölçütleri A. Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan, sürekli davranış ve iç yaşantı örüntüsü. Bu örüntü, aşağıdaki alanlardan ikisinde (ya da daha fazlasında) kendini belli eder: 1) b i l i ş (kognisyon) [yani, kendini, başka insanları ve olayları algılama ve yorumlama yolları] 2) d u y g u l a n ı m (afektivite) [yani, duygusal tepkilerin görülme aralığı, yoğunluğu, değişkenliği ve uygunluğu] 3) k i ş i l e r a r a s ı i ş l e v s e l l i k 4) d ü r t ü k o n t r o l ü B. Bu sürekli örüntü esneklik göstermez, ve çok çeşitlikişisel ve toplumsal durumları kapsar. C. Bu sürekli örüntü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar. D. Bu örüntü değişmez, uzun bir süredir vardır ve başlangıcı en azından ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine uzanır. E. Başka bir mental bozukluğun görünümü ya da sonucu olarak açıklanamaz. F. Bu örüntü, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) veya genel tıbbi bir durumun (örn. kafa travması) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

32. Kişilik, dolayısıyla da KB en geç ergenlik ya da genç erişkinlik döneminde kendini belli eder. Bu bir başlangıç değildir; kabaca, nihai şekillenme yaşıdır. Zira geriye dönük değerlendirmeler, KB profilinin, hep belirleyici olduğunu ve yaşa özgü vurgular yaptığını gösterir. Çocuk ve ergenlerde de KB tanısı konulabilir. Yine de “kişilik gelişiminde bozukluk” tan söz etmek, kesin tanılardan olabildiğince kaçınmak bu yaş grubu için daha doğru olacaktır. DSM-IV-TR ’de, herhangi bir psikososyal gelişim dönemine özgü olmaması kaydıyla, diğer tanı kriterlerini karşılayan maladaptif kişilik özellikleri için, en az 1 yıl devam etmiş olma şartı aranır. İstisnâi olarak ASKB, salt 18 yaş sonrasına ait bir tanıdır. Ancak tanı koymak için -koşul olarak-, 15 yaşından önce başlayan Davranım Bozukluğunun kanıtları aranır.

33. Her kişilik modeli, “bozuk” olsun olmasın, bir “insan-lık” ve “dünya-lılık” kavrayışını içkindir. Genel varoluş biçemi ve ilişki yöntemleri olarak ele alındığında, kişilik bozuklukları, diğer “sağlıklı”kişilik yapılanmalarıyanında, yalnızca farklı olan ve muteber olmayan, yani toplumun onayladığı varoluş biçimlerinden belirgin olarak sapan, saptığı için de patolojik addedilen, sonuçta istatistiksel tesbitten başka bir şey olmayan, farklı “ ö t e k i ” ne ait, a y k ı r ı algı / duygu / düşünce / davranış şematizasyonları gibi gözükebilir. Ancak bu sapmaların içerdiği sıkıntı, uyum zorlukları, yeni açılım ve çözümlere kapalı olma, kısıtlanmışlık hali ve işlevsellik kaybı, hem birey, hem de çevre için sorunlu varoluş modellerini patolojik tanımlamalara zorlar. Bu bağlamda KB, “süreğen hastalık”tanımlamasına karşılık gelir.

34. KB yaşam kalitesinibozar Bu tanının istatistiksel karşılığı, düşük eğitim düzeyi, düşük evlilik oranı, düşük sosyoekonomik düzey, sorunlu cinsellik / birliktelik, yüksek alkol-madde bağımlılığı, yüksek şiddet / yüksek suç eğilimi, yüksek işsizlik / yüksek evsizlik, yüksek kaza / yüksek intihar riski, yüksek psikiyatrik rahatsızlık, yüksek mutsuzluk oranlarıdır.

35. Genel popülasyonda KB prevalansı %7-%23 arasındadır / Medyan değer: %10.5 ANCAK, Psikiyatrik tedavi hizmetlerinden yararlananların yaklaşık %50 si kişilik bozukluğundan muzdariptir. Hospitalizasyonların %15’inde KB, birincil yatış nedenidir. Böylesine yüksek bir klinik prevalansın yanı sıra, standart tedavi yöntemlerinin bu kişilerde yetersiz kalması, dolayısıyla özgün uyarlamaları gerektirmeleri, konunun önemine işaret etmektedir.

36. Psikiyatrik başvuruların yaklaşık yarısında, -arandığı takdirde- KB tesbit edilebilir. Bu kişilerin bir kısmı tek başına KB tanısı alırken, önemli bir kısmında komorbid sendromal bozukluklar (DSM IV / Eksen-I tanıları) mevcuttur. Bu ek sorunlar (karşılıklı olarak) tanı netliğini, tedavinin düzenlenmesini ve tedaviye cevabı bozar; prognozu kötü etkiler. Alkol ve uyuşturucu / uyarıcı madde kullanımı, duygulanım bozuklukları, yeme bozuklukları, davranış bozuklukları, cinsel sapmalar ve diğer ruhsal bozukluklar, bedensel yaralanmalara neden olan kazalar, bulaşıcı hastalıklar (HIV, hepatit B ve C ...), yakın ilişkilerde ve çalışma hayatında zorluklar, kişilik bozukluklarıyla birlikteliğine sıklıkla şahit olduğumuz sorunlardır.

37. P s i k o d i n a m i k B a k ı ş • KBprofillerinde karşılaştığımız, zayıf ve kırılgan narsisistik nüveleri koruma gayretiyle inşa edilmiş, katı savunma mekanizmalarının oluşturduğu yapılardır. • Korumacı kişilik zırhının altındaki yoğun anksiyete, psikososyal gelişimde ilkel düzeyde (erken) takılmaların sonucudur. • Deskriptif psikiyatrinin KB tanısına, klasik psikoanalitik sınıflamadaki en yakın patoloji grubu, • “karakter nörozları”dır.

38. KB Ne kadar sorunlu bir doyum-uyum gerilimini taşıyor olursa olsun, Kişilik Bozuklukları esasında kendi içinde tutarlı ve anlamlı çözüm girişimlerinin kurumlaşması ve kemikleşmesidir. Geride yatan bilinçdışı arzu ve korkuların sürüklediği ilişki şemaları, en erken ilişkilerdeki ketleyici ve zorlayıcı yaşantıların damıtılmasıyla yoğunlaşmış ve dogmatize olmuş ürünlerdir.

39. Kısır döngü Kişilik Bozukluğu kurgusu, özneyi ve dolayısıyla da nesnelerini, gerçekliğini doğrulayacak etkileşimlere zorlar. tekrarlayıcı uyum ve doyum bozucu tutum ve davranışlar

40. + + + + KB İŞLETİM KURGUSU

41. KBEGO-SİNTONİSİTEİSTİSNA:Bağımlı KB veKaçıngan KB (egodistonik) ALLO-PLASTİSİTE İSTİSNA:Şizoid KB (kayıtsız), Kaçıngan KB (otoplastik ümit)

42. “Bozuk-” kişi, ‘durum’dan bütünüyle emindir; memnun olmasa da emindir: ‘Kendisi ve dünyası’ böyledir; zira böyle olmak zorundadır ve böyle kalacaktır. Bunu en içinden bilir. Bu bilgi, başlangıcında –biogenetik, sosyal, psikodinamik– farklı nedenselliklere bağlanabilse de, nihayetinde ‘kerameti kendinden menkul bilgi’ haline gelmiş, bağımsız-laşmış bilgidir.

43. Kişilik Bozukluğu’nda, hastanın değişim ve çözüm koşulu olarak sunduğu ALLOPLASTİSİTE gerçekçi bir öneri ve talep değildir ! Zira, KB şeması, patojeni dinamosunu kendi içinde taşır, ve rijid kurgusunu hep yeniden oluşturur. Çevre talebe uygun değişse bile, kişi yine aynı kalacaktır !

44. Kişilik Bozuklukları: TANI KB kriterleri: Süreklilik, Rijidite, Genelgeçerlik, Erken Başlangıç Anlık kesit tanısı değil, zaman içinde süreç tanısı konmalıdır. Egosintonisite, sorunların nitelik ve şiddetini sislendirir: Bilgi toplamada kaynak çeşitliliği gereklidir. Savunma düzenekleri, nesne ilişkileri ve psiko-sosyal gelişimi değerlendirmek için psikodinamik temel bilgi ve deneyim şarttır. Açık uçlu / yönlendirmeyen görüşme tekniği esas olsa da, yarı yapılandırılmış görüşme form ve ölçeklerine de başvurulmalıdır. Projektif testler temel dinamikler hakkında önemli ipuçları verir. Eksen-I, Eksen-II ve Eksen-III Bozuklukları ayrıştırılmalıdır. Tanı koymada, hasta ile ilişkinin dinamikleri çok önemlidir. Kültürel / sınıfsal genellemelerin kolaycılığından kaçınmalıdır.

45. Ak, ya da kara, her kişilik özelliği, kendi oluşum çerçevesi içinde, yani özgün kişisel, sosyo-ekonomik ve kültürel faktörler gözetilerek değerlendirilmelidir.

46. Kişilik Bozuklukları: TETKİKLER • Organisite taraması:Nöropsikolojik batarya, EEG, BT, MR, PET, SPECT vb. • Projektif testler:Rorschach, TAT, DAP / HTP vb. • Sorgulama formları: MMPI-PD, SCID-II (StructuredClinicalInterviewfor DSM-III-R PersonalityDisordersRevised) , DIPD (DiagnosticInterviewforPersonalityDisorders), DIB-R(DiagnosticInterviewforBorderlinePatients - Revised),TCI (TemperamentandCharacterInventory) vb.

47. DSM IV-TR: Kişilik Bozuklukları • A Kümesi: Paranoid KB Şizoid KB Şizotipal KB …………………tuhaf, sıradışı, yabancılaştırıcı • B Kümesi:Antisosyal KB Sınır KB Histrionik KB Narsisistik KB ………………….dramatik, duygusal, tutarsız • C Kümesi:Kaçıngan KB Bağımlı KB Obsesif-Kompulsif KB…………. kaygılı, korkulu, huzursuz • BTA – KB: …………..Karışık KB, Depresif KB, Pasif-Agresif KB, Sado-Mazohistik KB, Sadistik KB vb.

48. Kişilik Bozuklukları Komorbiditesi • Kişilik Bozukluklarının (Eksen-II) komorbiditesi çok yüksektir: Aynı kişide, mevcut 10+1 ana KB profilinden sıklıkla 4-6 tanı birden konulabilir. • Saf ‘a-‘ ya da ‘b-‘ KB yoktur: Pratikte gözlemlediğimiz, farklı kişilik özelliklerinin biraradalığıyla ortaya çıkan karmaşık ve özgün tipolojilerdir. • Bu durum, KLİNİK / KATEGORİK SINIFLAMA ’nın kullandığı tanı yöntemlerinin yetersiz özgünlüğüyle, ve KB tanılarındaki ihtiyârî ayrıştırmalarla bağlantılıdır.

49. Paranoid KB için DSM-IV-TR tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik vekuşkuculukgösterme: (1) yeterli bir temele dayanmaksızın başkalarının kendisini sömürdüğünden, aldattığından veya kendisine zarar verdiğinden kuşkulanır (2) dostlarının ya da iş arkadaşlarının kendisine olan bağlılığı ya da güvenilirliği üzerine yersiz kuşkuları vardır (3) söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz yere korktuğundan ötürü başkalarına sır vermek istemez (4) sıradan sözlerden ya da olaylardan aşağılandığı ya da gözdağı verildiği biçiminde anlamlar çıkartır (5) sürekli kin besler, yani onur kırıcı davranışları, haksızlıkları ya da görmezlikten gelinmesini bağışlamaz (6) başkalarınca anlaşılabilir olmayan bir biçimde, karakterine ya da itibarına saldırıldığı yargısına varır ve öfkeyle ya da karşı-saldırı ile birden tepki gösterir (7) haksız yere karısının/kocasının veya cinsel eşinin sadakatsizliğiyle ilgili kuşkularasık kapılır B. Sadece Şizofreninin, Psikotik Özellikler Gösteren bir Duygudurum Bozukluğunun ya da başka bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Not: Şizofreninin başlangıcından önce tanı ölçütleri karşılanıyorsa, “Premorbid“ sözcüğünü ekleyiniz.

50. Paranoid KB:Ayırıcı Tanı / Komorbid KB Sanrısal Bozukluk, Persekütuar Tip..sanrımsı taslaklar değil, gerçek sanrılar Şizofreni, Paranoid Tip …………………………………………………………... Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu..ısrarlı, açık çoklu psikotik belirtiler Şizotipal KB ……..………..büyüsel düşünce, tuhaf algı / konuşma / davranış Şizoid KB ….…………………………………………..paranoid düşünce yoktur Sınır KB ..……………..………………………………….…………………………. Histrionik KB ………………………tepkisellikte kuşkuculuk belirleyici değildir Antisosyal KB …..kişisel çıkar birincil; kuralcı-katı vicdan değil, ‘vicdansızlık’ Narsisistik KB ……….……uzak tutma, kusurlarının görüleceği korkusuyladır Obsesif-Kompulsif KB…...rijid, ısrarlı tutum güvensizlik ve kuşkudan gelmez Kaçıngan KB ..….………….….güvensizlik, küçük düşme korkusuna bağlıdır Genel Tıbbi bir Duruma Bağlı Kişilik Değişikliği, Paranoid Tip Kronik Madde Kullanımı ile birlikte gelişebilen semptomlar (örn. Başka Türlü Adlandırılamayan Kokainle İlişkili Bozukluk) Fiziksel eksikliklerin (örn. işitme kaybı) gelişmesine eşlikçi paranoid özellikler Yabancı sosyokültürel çevrede yalnız veya azınlıkta olma (örn. mültecilik)