Cálculos hemodinámicos y oximétricos

1. Cálculos hemodinámicos y oximétricos Dr Ricardo Gutiérrez Leal Residente de Hemodinamia CMN 20 de noviembre ISSSTE Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

2. Introducción • El mantenimiento del FS en proporción a las necesidades metábolicas del cuerpo es un requerimiento fundamental para la vida humana. • En ausencia de enfermedad mayor de la vasculatura arterial el mantenimiento del FS apropiado para el cuerpo depende de la habilidad del corazón como bomba

3. La mayoría de cálculos involucran a menudo la evaluación de: • Gasto Cardiaco • Resistencias vasculares • Áreas valvulares • Cortocircuito

4. Gasto Cardiaco • Es la cantidad de sangre liberada a la circulación sistémica en una unidad de tiempo. • Se expresa en L/min

5. Factores que influencian el GC • Superficie corporal. (0.007184xpesoxestatura) • Edad • Postura • Temperatura corporal • Ansiedad • Calor ambiental y la humedad

6. Técnicas: • Método de Fick • Termodilución

7. Consumo de O2 ml/min • Medido • Estimado • 3ml O2/Kg • 125ml/min/m2

8. Diferencia arteriovenosa de oxígeno AVo2 • Calculada de la diferencia de contenido O2 • muestra arterial-muestra venosa. • Contenido de O2= saturaciónx1.36xHbx10

9. GC= consumo de O2 ml/min dif AVo2ml O2/100x10 • Índice Cardiaco L/min/m2 • IC= GC (L/min) ASC (m2)

10. Volumen Latido ml/Lat • VL= GC (ml/min) FC (lpm) • Volumen Sistólico Indexado ml/lat/m2 • VI= VS (ml/lat) ASC (m2)

11. Medición clínica de las resistencias vasculares • El Físico Francés Jean Léonard Marie Poiseuille. • Formulo en 1846 una serie de ecuaciones para describir el flujo a travéz de un tubo cilíndrico.

12. Ley de Poiseuille • Q= (Pi-Po) r4 8nl Q volumen del flujo Pi-Po presión de entrada-presión de salida r4 radio del tubo l longitud del tubo n viscosidad del fluido

13. Uso clínico de las resistencias vasculares • Los cambios en la longitud del lecho vascular son poco comunes después del crecimiento. • Los cambios en las resistencias vasculares reflejan ya sea alteración de la viscosidad de la sangre o cambios en el área seccional del lecho vascular.

14. Resistencias Vasculares Sistémicas • Hipotensión o bajo GC provocan incremento por los baroreceptores. • Vías neurales alfa adrenérgicas.

15. Bajas resistencias vasculares pueden ser vistas en condiciones en las que el FS es anormalmente alto: • Fístula arteriovenosa • Anemia

16. Resistencias vasculares pulmonares • Es lo más preciso en la evaluación y grado de enfermedad vascular pulmonar. • Vasculatura pulmonar es un sistema dinámico sujeto a algunos cambios mecánicos, neurales y bioquímicos

17. Pueden ser incrementadas: • Hipoxia, • Hipercapnia, • Tono simpático incrementado • Policitemia • Liberación local de serotonina • Obstrucción mecánica • Edema pulmonar precapilar • Compresión pulmonar

18. RAP: PMAP-PMAI (PCP) GC • RPT: presión arterial pulmonar media GC

19. RVS: PAMS-PAMD GC Convertir resistencias a unidades métricas RAP, RPT, RVS unidadesx80

20. Resistencias Vasculares

21. Valores normales para las resistencias vasculares • Resistencias vasculares sistémicas 1,170 + 270 dynes-sec-cm -5 • Resistencias vasculares sistémicas 2,130+450 dynes-sec-cm-5. M2 indexadas • Resistencias vasculares pulmonares 67 +30 dynes-sec-cm-5 • Resistencias vasculares pulmonares 123+ 54 dynes-sec-cm-5. M2 indexadas

23. Cálculo del área valvular • Fórmula de Gorlin. Ley de Torriceli’s • F= AVCc A= F VCc F flujo A área del orificio V velocidad del flujo Cc coeficiente de contracción del orificio

24. Segundo principio. Gradiente de presión y velocidad de flujo V2= (Cv)2.2gh V= (Cv) 2gh 980cm/seg2 Convertir cm H2O en unidades de presión

25. F (C) (44.3) h • A= GC/ (PLLD o PES)(FC) 44.3C Δ P

26. Cálculo del área valvular Área (cm2)= flujo valvular (ml/seg) K x C x MVG MVG es el gradiente valvular medio en mmHg K es 44.3 es una constante derivada de la fórmula de Gorlin y Gorlin C es una constante empírica de 1 para válvulas semilunares y 0.85 para AV.

27. Flujo válvula aórtica Gasto cardiaco (ml/min) Período eyección sistólica (seg/min)

28. Flujo válvula mitral Gasto cardiaco (ml/min) Período de llenado diastólico (seg/min)

29. Detección y cuantificación de cortocircuitos • Detección, localización y cuantificación de los cortocircuitos intracardiacos son una parte integral de la evaluación hemodinámica de los pacientes con cardiopatía congénita.

30. Un cortocircuito es una comunicación anormal. • El flujo sanguíneo a través del cortocircuito puede ser: • Izquierda a derecha • Derecha a izquierda • Bidireccional

31. El cortocircuito de izquierda a derecha, incrementa el flujo sanguíneo en las cavidades derechas y arteria pulmonar. • El cortocircuito de derecha a izquierda, incrementa el flujo sanguíneo sistémico en relación al flujo pulmonar.

32. Para evaluar los cortocircuitos, existe 4 métodos: • Oximetría • Curvas de dilución de verde indocianina • Angiografía • Trazadores radiactivos.

33. Carrera Oximétrica: • Rama pulmonar izquierda y derecha • Arteria pulmonar • Ventrículo derecho, TSVD • Ventrículo derecho, medio • Ventrículo derecho, vt o ápex • Aurícula derecha, baja o cerca de la vt • Aurícula derecha media • Aurícula derecha alta

34. 9. VCS baja unión con la AD 10. VCS alta cerca unión con la VI 11. VCI alta, justo abajo del diafragma 12. VCI baja a nivel de L4-L5 13. Ventrículo izquierdo 14. Aorta, distal a la inserción del ductus

35. Para determinar el sitio del cortocircuito debe realizarse una carrera oximétrica secuencial, obtenida en un lapso menor a 7 min. • Un incremento de oxígeno en cavidad o vaso derechos, en relación a la cavidad que le antecede sugiere el sitio del cortocircuito de izquierda a derecha. • La desaturación de sangre arterial sugiere el sitio del cortocircuito de derecha a izquierda.

36. Cortocircuitos intracardiacos LOCALIZACIÓN SITIO DE CONTAMINACIÓN • Drenaje anómalo parcial de venas pulmonares Aurícula derecha. • Defecto septal auricular • Primum (bajo) AD-VD • Secundum (medio) AD • Seno venoso (alto) AD • Defecto septal ventricular • Membranoso (alto) VD • Muscular (medio) VD • Apical (bajo) VD

37. Cortocircuitos extracardiacos LOCALIZACIÓN SITIO DE CONTAMINACIÓN • Ventana AP AP • PCA AP

38. Comunicación Interauricular • SALTO OXIMÉTRICO EN AURICULA DERECHA: • Ostium primum (AD baja y VD) • Ostium secundum (AD media) • Seno venoso (AD alta) • Drenaje anómalo parcial de venas pulmonares (AD)

39. Comunicación Interventricular • SALTO OXIMÉTRICO EN VENTRICULO DERECHO: • Septum membranoso (VD alto). • Septum muscular (VD medio) • Apical (VD bajo)

40. SALTO OXIMÉTRICO EN ARTERIA PULMONAR: Persistencia del conducto arterioso (rama derecha de la arteria pulmonar) Ventana aortopulmonar

41. Criterios para determinar un salto oximétrico significativo

42. Cálculo del cortocircuito • Para determinar el cortocircuito debe medirse el gasto sistémico (QS) y gasto pulmonar (QP) por método de Fick. Gasto sistémico (L/min) = consumo de O2 (ml/min) / 10 x diferencia de O2 arterial – sangre venosa mezclada (vol%). Gasto pulmonar (L/min) = consumo de O2 (ml/min) / 10 x diferencia de O2 de vena pulmonar – arteria pulmonar (vol%).

43. En presencia de cortocircuito la sangre venosa mezclada, se obtiene de la cavidad o vaso previo al salto oximétrico. • En el caso de CIA la mezcla venosa se obtiene de la siguiente forma: 3 VCS + 1 VCI / 4

44. Determinación del cortocircuito • De izquierda a derecha = QP-QS (L/min) • De derecha a izquierda = QS – QS efectivo (L/min) QS la muestra arterial se obtiene de la vena pulmonar. QS efectivo, la muestra arterial se obtiene de la aorta o arteria periférica. • Bidireccional= I-D = QP (cont de O2 de sangre VM – cont O2 AP) / (cont de O2 de sangre VM – cont O2 VP). D-I = QP (cont O2 VP – con O2 humeral)(cont O2 AP – cont O2 VP) / (cont de O2 humeral – cont O2 sangre VM)(cont O2 sangre VM – cont O2 VP).

45. En presencia de cortocircuito de izquierda a derecha, la fórmula simplificada para obtener la relación QP/QS es: QP/QS = SAO2 – MVO2 / PVO2 – PAO2 SAO2 = saturación de oxigeno de arteria sistémica. MVO2 = saturación de oxígeno de sangre venosa mezclada. PVO2 = saturación de oxígeno de vena pulmonar PAO2 = saturación de oxígeno de arteria pulmonar.

46. En un cortocircuito de izquierda a derecha, el gasto pulmonar efectivo está incrementado y se determina de la siguiente manera: Gasto pulmonar efectivo = gasto sistémico + flujo del cortocircuito • En cortocircuito de derecha a izquierda el gasto pulmonar efectivo está disminuido y se determina de la siguiente manera: Gasto pulmonar efectivo = gasto sistémico – flujo del cortocircuito.