La Epidemiología en la Identificación de las Causas de Enfermedad Estudios de Asociación

1. Licenciatura en Enfermería La Epidemiología en la Identificación de las Causas de Enfermedad Estudios de Asociación Estudios Ecológicos Estudios Transversales

2. Epidemiología: definición Estudio de la distribución de las enfermedades en la población y de los factores que influyen o determinan esa distribución. Gordis L. Epidemiología. Tercera Edición Estudio de la distribución de las condiciones de salud en la población y de los factores que influyen o determinan esa distribución.

3. Usos de la Epidemiología • Evaluar la validez de las pruebas para determinar la condición de salud • Determinar la extensión de una condición de salud en la población. • Identificar asociaciones entre la condición de salud y diversas exposiciones. • Describir la Historia Natural y el Pronóstico de la condición de salud • Evaluar el impacto y los resultados de las intervenciones destinadas a conservar y mejorar la condición de salud

4. Una enfermedad o problema de salud NO

5. Condición de salud Equilibrio entre las exposiciones y los efectos que producen, inmerso en un contexto determinado • ¿Cuáles son las exposiciones que afectan la condición de salud y qué efectos producen? • ¿Qué características del contexto afectan positiva o negativamente el equilibrio entre las exposiciones y los efectos? • Reforzar las exposiciones que afectan positivamente la condición de salud y que producen efectos positivos • Promover las características del contexto que actúan positivamente en el equilibrio entre exposiciones y efectos • Prevenir y evitar las exposiciones que afectan negativamente la condición de salud y que producen efectos negativos • Reducir y evitar las características del contexto que actúan negativamente en el equilibrio entre exposiciones y efectos

6. Determinantes de la Condición de salud Identificar las exposiciones que están asociadas a algún efecto sobre la salud Medir la fuerza de la asociación ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ¿Qué asociación existe entre una exposición determinada y un efecto determinado sobre la salud? ¿Es mayor la frecuencia de la exposición entre las personas que presentan el efecto que entre las personas que no presentan el efecto? ¿Es mayor el riesgo de que aparezca un efecto determinado en las personas que tuvieron una determinada exposición que en las personas que no la tuvieron?

7. ¿Cómo saber si un factor es o no determinante de la pérdida de la condición de salud? BÚSQUEDA DE ASOCIACIONES ¿Está asociado el factor en estudio con la condición de salud? DETERMINACIÓN DEL RIESGO DIFERENCIAL EN LA CONDICIÓN DE SALUD ENTRE LOS QUE TIENEN Y LOS QUE NO TIENEN EL FACTOR MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

8. las enfermedades y

9. ESTUDIO DE LA ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES • Experimentación en animales: exposición de animales al factor en estudio en condiciones de laboratorio. • Experimentación in vitro: cultivos celulares • Observación en poblaciones humanas.

10. ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADESABORDAJES EN LA POBLACIÓN OBSERVACIONES CLÍNICAS ESTUDIOS ECOLÓGICOS ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE COHORTES ESTUDIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

11. ESTUDIOS OBSERVACIONALES Uso de experimentos naturales para analizar la asociación entre uno o más factores y uno o más efectos ESTUDIOS ECOLÓGICOS ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE COHORTES TODOS los estudios observacionales de asociación tratan de establecer si una EXPOSICIÓN de interés está o no asociada a un EFECTO de interés

12. ESTUDIOS ECOLÓGICOS

13. ESTUDIOS ECOLÓGICOS Uso de la observación para analizar la asociación entre uno o más factores y uno o más efectos GRUPOS EXPUESTOS NATURALMENTE AL FACTOR EN ESTUDIO EFECTO EN ESTUDIO ¿Se presenta el efecto en estudio con diferente frecuencia en cada grupo? GRUPOS NO EXPUESTOS NATURALMENTE AL FACTOR EN ESTUDIO Determinación de la asociación entre un factor y un efecto en grupos expuestos y no expuestos al factor sin intervención humana

14. ¿Existe relación entre la pobreza y la salud? ¿Cómo es esta relación (qué signo tiene)? ¿Con qué “indicadores” la puedo demostrar? ¿Se aplica a “todos” los problemas de salud?

16. Correlación entre el porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) en 2001 y notificación de casos de todas las formas de tuberculosis en el bienio 2002-2003, en departamentos de la República Argentina con 100.000 o más habitantes. 250 q 200 q 150 q Casos de tuberculosis por cada 100.000 habitantes q q q 100 q q q q q q q q q q q q q q 50 q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q 0 0 10 20 30 40 50 60 Porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud. Argentina. Octubre de 2006.

17. Uso de estudios ecológicos para determinar asociaciones entre factores y efectos Existe una asociación entre las necesidades básicas insatisfechas (NBI) y la mortalidad infantil. Y entre las NBI y la ocurrencia de casos de tuberculosis • A medida que las necesidades básicas insatisfechas se incrementan: • La mortalidad infantila aumenta • La ocurrencia de tuberculosis aumenta. ¿Son las necesidades básicas insatisfechas causa de la tuberculosis? ?

18. Uso de estudios ecológicosExpresiones de la Asociación • Coeficiente de correlación: indica si existe correlación entre las variables • Ecuación de Regresión (modelo): pendiente de la recta (en su forma más simple) • Coeficiente de determinación R2: calcular cuanto de la variación de una variable se debe a la otra

19. Interpretación para el coeficiente de correlación el coeficiente de correlación es siempre tal que -1 < r + 1 r próximo de 0 significa ausencia de asociación lineal entre las variables

20. Limitaciones de los estudios ecológicos • Utiliza valores promedios que expresan características de grupo y no individuales. • El factor y el efecto en estudio son características de grupo: no indican la situación real de cada individuo que integra el grupo. • No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan en un mismo individuo: • Individuo con el factor y sin el efecto • Individuo sin el factor y con el efecto • La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados, también es posible: • Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el factor • Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto

26. Falacia Ecológica Se atribuye a un individuo características de grupo, aunque el individuo no las tenga Los estudios ecológicos trabajan con datos agregados tanto del factor como del efecto No puede, a partir de un estudio ecológico, garantizarse que el factor y el efecto coexistan en un mismo individuo ¿Tienen utilidad los estudios ecológicos? ?

27. Alcances y usos de los estudios ecológicos • Utilizan información disponible: requieren menores recursos para ser ejecutados. • Brindan información rápida y general que puede sugerir asociaciones entre factores y efectos • Son generadores de hipótesis y preguntas de investigación que pueden ser luego abordadas por estudios de asociación en individuos Los estudios ecológicos abordan en forma más completa e integrada la compleja red causal asociada a un efecto determinado

28. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLÓGICOS • VENTAJAS • Utilizan información disponible (datos secundarios). • Tienen bajo costo. • Brindan información rápida y general que puede sugerir asociaciones entre factores y efectos. • Son generadores de hipótesis de investigación ulterior. • Abordan en forma más completa e integrada la compleja red causal asociada a un efecto determinado • LIMITACIONES • La exposición y la enfermedad se analizan con variables de grupo: no indican la situación real de cada individuo que integra el grupo (falacia ecológica). • No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan en un mismo individuo: • Individuo con el factor y sin el efecto • Individuo sin el factor y con el efecto • La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados, también es posible: • Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el factor • Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto

29. ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

30. Estudios de Corte Transversal • Son estudios de observación, sin intervención del investigador: evalúan situaciones que ocurrieron naturalmente. • Analizan una población o una muestra de ella en un momento dado. • Permiten determinar la proporción de población con una determinada condición de salud (estudios de prevalencia). • Pueden indagar la frecuencia de un factor de exposición y de un efecto en el momento en que se realiza el estudio: • Permiten la evaluación de asociaciones entre el factor de exposición y el efecto en el momento estudiado. • Pueden indagar múltiples factores de exposición y múltiples efectos.

31. ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL ESTUDIOS DE PREVALENCIA POBLACIÓN ¿Qué proporción de la población presenta un determinado problema (o factor de exposición)? PERMITEN ESTABLECER LA PREVALENCIA DE UN DETERMINADO PROBLEMA O FACTOR DE EXPOSICIÓN

32. CON LA EXPOSICIÓN Y CON EL EFECTO SIN LA EXPOSICIÓN Y CON EL EFECTO CON LA EXPOSICIÓN Y SIN EL EFECTO SIN LA EXPOSICIÓN Y SIN EL EFECTO ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN POBLACIÓN ¿Con qué frecuencia se presenta la exposición y el efecto en la población? PERMITEN ESTABLECER SI EL FACTOR APARECE O NO CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LAS PERSONAS CON EL EFECTO

33. Estudios de Corte Transversal: Algunas características • Permiten determinar la prevalencia en el momento del estudio: Presenta la dificultad de no diferencias casos crónicos o agudos, tanto por la magnitud como por los factores de riesgo. Puede subestimar el problema por la mayor presencia de los casos crónicos que de los casos agudos (curados o fallecidos). • Posibles sesgos por características diferentes de los casos agudos y los crónicos. • Evalúan simultáneamente la exposición y el efecto: • Imposibilidad de establecer la secuencia temporal: excepto en factores de exposición inalterables (por ejemplo, peso al nacer)

34. Uso de estudios transversalesExpresiones de la Frecuencia (magnitud) • Prevalencia: Exposición: Indica la frecuencia con que la exposición se presenta en el grupo de estudio Efecto o problema de salud: Indica la frecuencia con que el efecto se da en el grupo de estudio

35. Tablas 2 x 2 en epidemiología Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para cálculo de asociación Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d

36. Tablas 2 x 2: contenido de las celdas a = número de expuestos y tienen la enfermedad (efecto) b = número de expuestos sin la enfermedad (efecto) c = número de no expuestos y con la enfermedad (efecto) d = número de no expuestos sin la enfermedad (efecto)

37. Tablas 2 x 2 en Epidemiología Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para el cálculo de asociación Enfermedad Si No Total Exposición Si (expuesto) a b total de expuestos No (no expuesto) c d total de no expuestos Total total con la enfermedad total sin la enfermedad Total de la población

38. Evaluación de la Frecuencia Prevalencia de la exposición = a+b/(a + b + c + d)

39. Evaluación de la Frecuencia Prevalencia de Efecto = a + c / (a + b + c + d)

40. Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación Razón de Prevalencias, relaciona: La prevalencia en el grupo de personas EXPUESTAS Y La prevalencia del efecto en el grupo de personas NO EXPUESTAS

41. Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación Odds Ratio (razón de posibilidades): Relaciona: La posibilidad de que exista o no el efecto estudiado entre los EXPUESTOS Y La posibilidad de que exista o no el efecto estudiado entre los NO EXPUESTOS

42. Medidas de asociación de enfermedad La probabilidad de que algo suceda puede ser expresado como una probabilidad (riesgo) o como una odds (chance o posibilidad): Riesgo =la probabilidad de que algo suceda la probabilidad de que cualquier cosa suceda Odds =la probabilidad de que algo suceda la probabilidad de que no suceda

43. Ejemplo: Si elijo un estudiante aleatoriamente de una clase de 9 alumnos, ¿qué tan probable es que te elija a “Juan”?Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111Odds (Momio) = 1/8 = .125

44. Medidas de asociación de enfermedad Ejemplo: Entre 100 personas, basal, 20 desarrollaron influenza en un año. El riesgo es 20 de 100 (1 de cada 5) = 0.2 El odds es 20 a 80 (1 a 4) = 0.25

45. Razón de odds • La razón de oddspuede calcularse para la exposición o para la enfermedad. • La razón de odds para la exposición mide la odds (chance) de enfermar o no enfermar entre los expuestos y los no expuestos. Es el cociente entre el odds de enfermedad y no enfermedad en los expuestos y el odds de enfermedad y no enfermedad en los no expuestos. • La razón de odds para la enfermedad mide la odds (chance) de estar o no expuesto entre los enfermos y los no enfermos. Es el cociente entre el odds de exposición en los enfermos y el odds de exposición en los no enfermos. La razón de odds se usa habitualmente para estudios de prevalencia más que para estudios de incidencia.

46. Razón de odds Odds de la enfermedad en Expuestos y No Expuestos Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia de la enfermedad en los EXPUESTOS = OR Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia de la enfermedad en los NO EXPUESTOS Odds de la exposición en Enfermos y No Enfermos Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de la exposición en los ENFERMOS = OR Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de la exposición en los NO ENFERMOS

47. Razón de odds Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d Razón de odds de la enfermedad en expuestos y no expuestos [ a / b ] [ ad ] = = [ c / d ] [ bc ] Razón de odds de la exposición en enfermos y no enfermos [ a / c ] [ ad ] = = [ b / d ] [ bc ]

48. Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación: Odds Ratio Con Tuberculosis (a) Personas convivientes de un caso de TBC (expuestos) Sin Tuberculosis (b) Con Tuberculosis (c) Personas no convivientes de un caso de TBC (no expuestos) Sin Tuberculosis (d) Posibilidad de encontrar el efecto entre los expuestos versus posibilidad de no encontrar el efecto entre los expuestos a a x d b c Posibilidad de encontrar el efecto entre los NO expuestos versus posibilidad de no encontrar el efecto entre los NO expuestos b x c d

49. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL • VENTAJAS • Bajo costo • Permiten formular hipótesis sobre la asociación entre una exposición y un efecto • Sirven para estudiar múltiples exposiciones y efectos • LIMITACIONES • Se estudian casos prevalentes y no incidentes: las características de las personas con el efecto corresponden a aquellas que sobreviven • Muchas veces no es posible establecer la relación temporal entre la exposición y el efecto (especialmente cuando el efecto estudiado no se determinó o conoció en el pasado)

50. Licenciatura en Enfermería La Epidemiología en la Identificación de las Causas de Enfermedad Estudios de Asociación Estudios Ecológicos Estudios Transversales