Oea khairsyaf

1. EFUSI PLEURA Oeakhairsyaf DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

2. Efusi Pleura • Defenisi : • Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal

3. Cairan pleura • Normal cairan pleura < 20 ML • Fungsi cairan untuk lubrikasi • Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura viseral tebal • Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jam dimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp • Capasitas sistim limp menyerab 0,25 ml/kg/ jam

4. Pergerakancairanantarakapiler pleura danrongga pleura menuruthkm starling Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople) Q; pergerakancairan Lp; koefisienfiltrasi A; luaspembuluhdarah q; kemampuanmembranuntukdilewati P cap; tekhidrostatikkapiler P ple; tekhidrostatik pleura O cap; tekonkotikkapiler O cap; tekonkotik pleura Tetap Dapat berobah

5. Mekpembcairan pleura normal Cavum pleura Ple visceral Ple parietal Tek hidro + 30 - 5 24 35 29 6 0 29 29 + 34 + 5 + 34 Tek onko

6. Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat • Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) • Gagal jantung • Peningkatan cairan di intersisial paru • Udem paru • Peningkatan cairan di peritoneum • Acites • Peningkatan permeabilitas vaskuler • Proses peradangan, keganasan • Peningkatan protein intra pleura

7. Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat • Penurunan tekanan intra pleura • Atelektasis • Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler • Hipoalbuminemia • Ruptur ductus torasikus • Chylothorax • Ruptur pembuluh darah • Hemothorax

8. Patogenesis efusi pleura 2. Penurunan kemampuan absorbsi • Obstruksi sist limp pleura parietal • Penekanan oleh masa tumor • Peningkatan tekanan intravaskuler • Gagal jantung 3. Gabungan no 2 dg no 3 • Contohnya pada kasus • Gagal jantung • Tumor paru

9. ETIOLOGI EFUSI PLEURA • INFEKSI • TUBERKULOSIS • NON TUBERKULOSIS • Pneumonia ( para pneumonia efusi ) • Jamur • Parasit • Virus • NON INFEKSI • Hipoproteinemia • Neoplasma • Kelainan sirkulasi/ gagal jantung • Emboli paru • Atelektasis • TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

10. Macam-macam bentuk cairan pleura; • Exudat • Transudat • Darah ( hematotorak ) • Pus ( empiema ) • Xilotorak

11. Macam-macam sifat cairan pleura A. EKSUDAT: • Peningkatanpermeabilitasvaskulersehinggaakanterjadiperembesancairandan protein ke pleura • Infeksi TB • Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus ) • Keganasan ( Primer , Metastase)

12. Macam-macam sifat cairan pleura B. TRANSUDAT : • Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein • Mekanisme ada 3 • Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler • Penurunan tekanan intra pleura Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini • etiologi • Gagal jantung • Sirosis hepatis  Asites • Atelektasis • Sindrome nefrotik • Meigs syndrome • Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses keganasan seperti hipoalbumin

13. Perbedaan eksudat dg transudat Kriteria light LDH cairan pleura/ LDH serum > 0,6 LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3 protein pleura / serum > 0,5

14. Diagnosis • Anamnesis • PF • RO • Lab / Analisa cairan pleura • Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) • Sitologi cairan pleura • Biopsi pleura

15. 1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS • Demam +/- • Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/- • Batuk-batuk • Sesak nafas • Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit • Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan • Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

16. 2. PEMERIKSAAN FISIS: • Kelainan (+) bila cairan > 500 cc, • Inspeksi, • Statis tampak lebih cembung • Dinamis gerakan tertinggal • Palpasi, • Fremitus, menurun • Perkusi, • Redup - pekak • Auskultasi • Suara nafas hilang

17. 3. RADIOLOGIS Ro PA • RADIOLOGIS PA • Terlihat bila cairan > 300 cc • Sudut kosto preniku tumpul ± 100 cc • Tampak garis Ellis D‘amoiseau • Pendorongan kearah yg sehat • perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial • Sela iga melebar

18. Radiologis • Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan • CT-Scan • untuk cairan sedikit 50 cc • lateral dekubitus kanan/ kiri • Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

19. 4. ANALISA CAIRAN PLEURA • RIVALTA : + / - • PROTEIN : GR / 100 ML • LEUKOSIT : / mm 3 • GLUKOSA : MG / 100 • ADA : U / L • DIFF. COUNT : • PMN : % • MN : % • BTA : + / - • Amilase

20. Rivalta ; Exudat ( + ) Transudat ( - ) • PROTEIN • Exudat Protein > 3 gr/ dl • Transudat protein < 3 gr / dl • LEUKOSIT • Transudat < 1000/mm3 • Exudat > 1000/mm3

21. GLUKOSA • < 30 MG / 100 CC : • PLEURITIS RHEUMATOID • < 60 MG / 100 CC : • TB • KEGANASAN • PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA • GLIKOSIS EKSTRA SELULER • GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN PLEURA

22. ADA • Enzimkatalaseadenosininosine • > 70 u/l spesifik TB • Diffcount • pmn > akut • mn > kronis • AMILASE • Exudat ( pankreatitis, keganasan, rupturesofagus )

23. PENATALAKSANAAN: • Obati penyakit dasar • Punksi pleura: • INDIKASI • Diagnostik • Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas ) • Cairan produktif • Punksi pleura dapat di lakukan; • WSD atau mini WSD

24. POINT OF ENTRY(First) • Standard: Mid Axillar Line ICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion

28. Penatalaksanaan pleurodesis • Obat-obatan • Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, doxycycline 500mg ) • Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml • Anti kanker ( bleomycin 60 mg ) • Betadin, darah • Efek samping • Nyeri • Efusi pleura lokulated • Shunt - pleuroperitonium

29. C. EMPIEMA Defenisi ; Adanya pus dalamrongga pleura kulturbakteri (+) WBC > 15000/mm3 protein > 3 gr/dl

30. Gejala klinis • Demamtinggi, nyeri dada karenagesekan pleura parietal dg viseralpadakeadaan pus masihsedikit • Batuk-batukdengan sputum banyakdanjikatelahterjadivistelbronkopleura sputum akanbercapur dg pus. Gambaranradiologisakantampak “air fluid level “dandikenaldenganpiopneumotorak • Gejalasamadenganefusi pleura • Etiologinyaseringdisebabkanaspirasidaribakteripenderitagigiberlobang ( abses ) atauabsesparu

31. Piopneumotorak

32. Patofisiologi Cairan steril WSD (-) ( para pneumonia efusi) Stad exudtiva Fibrin (+) WSD (+) Ph & glukosa ( ) LDH ( ) Std fibropurulen Std organissi Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

33. Fase eksudatif • Permulaan dimana cairan steril dan encer • Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal • Fase fibropurulen • Cairan sudah pus, bakteri (+) • Ph dan glukosa rendah LDH meningkat • Fase organisasi • Pus tambah kental “ peel “ • Komplikasi jika tidak di pasang WSD ; • Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg Empiema nesesitasis • Fistulo bronkopleura

34. ETIOLOGI Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru • Infeksi paru • Pneumonia, Tuberkulosis, abses • Bedah torax • Trauma • Esofagus perforasi • Spontan pneumotorak • Torakosentesis • Subdiapragma infeksi • Septisemia • Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber penyebab bakteri anaerob

35. PENATALAKSANAAN • Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur • Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3-4x 500mg • Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura • Pemasangan WSD/ torax tube • Bilasan betadine • Kapan wsd di lepaskan • Operasi • Dekortikasi • Fistulorapi

36. D. CHYLOTHORAK • Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di pleura ok robeknya duc torasikus • Sifat; • Bakteriostatik • Tidak mengiritasi • Opalesen “ milky “ • Tidak berbau busuk • Komposisi • Kolesterol • Kilomikron • Trigliserida • limfosit

37. Gejala klinis • Tergantung penyakit dasar • Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh ) • Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll • Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

38. CHYLE Duk Torasikus LEMAK (KILOMIKRON) 2 – 10 x 1500 – 2500 ml / hari • CYSTERNA CHYLI • (RETRO PERIT • Lumbal 2

39. Etiologi • Invasi tumor ganas • limpoma • Trauma • Idiopatik • Kongenital

40. Pseudochylothorax/ chyliform • Pseudo/chyliform adalah efusi pleura menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. • Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahun • Gejala klinis asimtomatik • Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi pleura

42. Penatalaksanaan • WSD • Untuk tujuan pleurodesis • Kerugian banyak kehilangan lemak,protein, elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi • Diet rendah lemak • Shunt pleuro peritonium • Torakotomi • Terapeutik ; reseksi masa tumor • Simtomatik ; ligasi duct torasikus • Diagnostik ; PA • Sitostatika/ radiasi

43. E. HEMATOTORAK • Darah dalam rongga pleura • Gejala klinis • Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar • Lab; anemia • Etiologi • Traumatik, iatrogenik, neoplasma • Diagnosis • Etiologi (+) • Ro torak; efusi pleura • cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer

44. Pengobatan • Penyakit dasar • WSD • Torakotomi • Perdarahan > 200 ml/ jam • Perdarahan tak berhenti 4-6 jam

45. SEKIAN TERIMA KASIH